Dijagnostički postupci

Tanji i isprekidan mlaz, osjet nepotpunog pražnjenja mjehura ili, pak, žurni odlasci u toalet te noćno mokrenje kod većine starijih muškarca uzrokovani su povećanom ali dobroćudnom hiperplazijom prostate. Simptomi uzrokovani karcinomom ni u čemu se ne razlikuju od onih uzrokovanih dobroćudnom hiperplazijom prostate. Pojava krvi ili bolova je moguća, ali tek u uznapredovalom, kasnijem stadiju bolesti.

U ne tako davnoj prošlosti ovaj tumor se dijagnosticirao uglavnom u poodmakloj fazi, kada su terapijske mogućnosti ograničene, a prognoza lošija.

Iz nekoliko razloga. Prvi je niska opća prosvjećenost i saznanja o opasnosti koju nosi ova bolest. Naime, većina muškaraca starije životne dobi povezuje postojanje karcinoma s bolovima, pojavom krvi u mokraći ili mršavljenjem te općom slabošću. Smetnje pri mokrenju često im ne predstavljaju dovoljan poticaj za odlazak liječniku, jer su uobičajene u toj dobnoj skupini, a bolesnici radije razmjenjuju medicinske savjete u međusobnom razgovoru, nego odlazeći na pregled. Istina je da su problemi mokrenja kao što su tanji i isprekidan mlaz, osjet nepotpunog pražnjenja mjehura ili, pak, žurni odlasci u toalet te noćno mokrenje kod većine starijih muškarca uzrokovani povećanom ali dobroćudnom hiperplazijom prostate. Simptomi uzrokovani karcinomom ni u čemu se ne razlikuju od onih uzrokovanih dobroćudnom hiperplazijom prostate. Pojava krvi ili bolova je moguća, ali tek u uznapredovalom, kasnijem stadiju bolesti.

Stoga je važno imati na umu da ne postoje specifični simptomi koji bi ukazivali na postojanje ove bolesti.

Drugi razlog leži u samom razvoju medicinske znanosti, koje je tek u posljednih petnaestak godina dobila djelotvorno oružje u ranoj detekciji karcinoma. Tada je, naime, u širu primjenu uvedeno određivanje «Prostata specifičnog antigena«  u krvi ( PSA). Radi se o  spoju iz grupe serin-proteaze koje luče tumorske, ali i dobroćudne stanice epitela prostate. Viša koncentracija ovog spoja može se naći u sjemenoj tekućini, gdje sudjeluje u procesu tzv. likvefakcije sperme nakon ejakulacije.

U svim stanjim u kojima dolazi do poremećaja arhitektonike prostate, dolazi do «bijega» ovog enzima u cirkulaciju (umjesto u sjemenu tekućinu), a time i registriranje povišenih vrijednosti u krvi. Važno je naglasiti da je PSA specifičan za prostatu, a ne za njezin karcinom.

Povišene vrijednosti moguće je naći kod velike dobroćudne hiperplazije prostate, ali i kod upale. Primjerice, upalni proces oštećuje  propusnost staničnih membrana, što dovodi do pojačanog ulaska PSA u cirkulaciju.

Prije uvođenja PSA u svakodnevnu kliničku praksu, sumnja na karcinom prostate temeljila se na palpatornom nalazu, dakle na iskustvu urologa koji je opipavajući prostatu tražio neravnine ili otvrdnuće u njenoj strukturi. Takove su promjene nerijetko bile uzrokovane ovapnjenjima unutar tkiva prostate, tzv. prostatolitima, dobroćudnim promjenama uzrokovanim kroničnom upalom. Koliko god bio iskusan, urolog nije mogao sa sigurnošću razlikovati prostatolite od tumorskog čvorića u ranom stadiju bolesti.

S druge strane, uznapredovali tumori lako se prepoznaju pri pregledu, ali je jasno da su u poodmaklom stadiju kada je liječenje zahtjevnije, a vjerojatnost preživljavanja znatno manja.

Transrektalni ultrazvuk

Brzina kojom se uzima materijal čini metodu transrektalnog ultrazvuka, ako ne potpuno bezbolnom, u najmanju ruku tolerantnom, stoga je za većinu bolesnika anestezija ili analgezija potpuno nepotrebna.

Transrektalni ultrazvuk izvodi se uvođenjem sonde u debelo crijevo što omogućava preciznu orijentaciju o veličini prostate i njezinojj strukturi, ali niti transrektalni ultrazvuk ne može sam za sebe jasno razlikovati karcinomske promjene od postupalnih ili degenerativnih. Štoviše, često početni karcinomi niti ne izazivaju promjene u strukturi prostate vidljive na ultrazvuku. Uloga transrektalne sonde je, međutim, nezamjenjiva prilikom izvođenja biopsije prostate. Ona omogućava precizno lociranje bioptičke igle kao i mjesta s kojega želimo uzeti uzorak. Igla je pričvršćena na aparatić koji u djeliću sekunde omogućuje uzimanje cilindra tkiva prostate dužine 16-18 mm i širine 1-2 mm za mikroskopsku analizu. Upravo brzina kojom se uzima materijal čini ovu metodu, ako ne potpuno bezbolnom, u najmanju ruku  tolerantnom, stoga je za većinu bolesnika anestezija ili analgezija potpuno nepotrebna. Kako bi dijagnoza bila što pouzdanija, uzimaju se uzorci s više mjesta. Raniji standard je bio 6 uzoraka (sekstant biopsija), a sada se uzima tkivo sa 10-12 mjesta.

Usporavanje bolesti

Jedino radikalno kirurško odstranjenje ili radikalno zračenje u ranom stadiju nude izlječenje, koje u slučaju odstranjenja iznosi 90-93% preživjelih kroz 10 do 15 godina.

Potrebno je naglasiti kako uspješnost liječenja karcinoma prostate ovisi prvenstveno o stadiju u kojemu je bolest dijagnosticirana.

Uobičajeno je rezulat mjeriti postotkom preživljavanja bolesnika kroz određeni broj godina. Jedino radikalno kirurško odstranjenje ili radikalno zračenje u ranom stadiju nude izlječenje, koje u slučaju odstranjenja iznosi 90-93% preživjelih kroz 10 do 15 godina. U slučaju da se radi o lokalno uznapredovaloj ili metastatskoj bolesti, rezultati su znanto lošiji. Sada više ne govorimo o izlječenju, već o usporavanju bolesti, a petogodišnje preživljavanje iznosi  30 do 46%. Napori liječnika tada više nisu usmjereni ka odstranjenju tumora, nego nastojanju da bolesnik umre biološkom starošću s tumorom, a ne od tumora.

Radikalna i obična prostatektomija

Potrebno je također pojasniti  razliku između radikalne i obične prostatektomije, jer ih bolesnici često miješaju. Obična ili otvorena prostatektomija predstavlja odstranjenje samo dijela prostate (tzv., adenoma) koji je svojim rastom pritisnuo mokraćnu cijev i izazvao otežano mokrenje. Navedeni adenom moguće je odstraniti i bez reza na koži, kroz mokraćnu cijev (tzv. transuretralna resekcija -TUR). U tu svrhu se primjenjuje poseban električni instrument nalik na cistoskop, koji bolesnici često zamjenjuju s laserom. Bez obzira radi li se o otvorenoj ili transuretralnoj operaciji, indikacija za nju ne može biti odstranjenje tumora jer veći dio prostate ostane u organizmu. Ovakvim operacijama rješava se samo problem otežanog mokrenja.

Suprotno, radikalna prostatektomija predstavlja odstranjenje cijele prostate, zajedno sa sjemenskim vrećicama i djelićem vrata mjehura, a nerijetko se odstranjuju i zdjelični limfni čvorovi u potrazi za mikroskopskim metastazama.

PSA f/t

Kolika je važnost uvođenja PSA u svakodnevnu praksu pokazala je studija profesora Bartcha (2001.), provedena u  Tirolu (Austrija). U toj je regiji od 1970. do 1993. godine postojao konstantan mortalitet od karcinoma prostate. Godine 1993. uvodeno je masovno besplatno ispitivanje PSA. Već 1997. godine, dakle nakon samo 4 godine, smrtnost od karcinoma smanjena je na 32%. Nakon dvije godine smanjila se na 45% u odnosu na razdoblje prije uvođenja PSA.

Masovno uvođenje PSA u otkrivanju ranog karcinoma prostate, dovelo je do statistički značajnog povećanja broja oboljelih. Naizgled paradoks, koji nije odraz stvarnog zamaha ove bolesti, nego njezinog  boljeg dijagnosticiranja.

Istovremeno je primijećen i velik broj negativnih biopsija (nije otkriven tumor). Kao što je prethodno navedeno, PSA nije specifična pretraga samo za otkrivanje tumora, nego za bilo koju patološku promjenu u prostati. Upravo je upala česti uzork povišenja vrijednosti PSA u krvi što dovodi liječnike u nedoumicu. To se uglavnom odnosi na vrijednosti PSA između 2-10 ng (normalna vrijednost je do 4.0 ng). Više vrijednosti obično su pokazatelj karcinoma većeg volumena, što je lakše prepoznati i dokazati, ali ujedno i teže liječiti.

Kako bi PSA pretraga bila što preciznija te učinkovitija za bolje dijagnosticiranje navedenih oboljenja, uvedeno je mjerenje odnosa slobodnog i ukupnog PSA (PSA f/t). Vrijednosti omjera ispod 19% povećavaju vjerojatnost nalaza karcinoma u bioptičkom materijalu.

Zaključak

Zaključno, možemo reći da se dijagnoza ranog stadija karcinoma prostate temelji na opipu, određivanju PSA i transrektalnom ultrazvuku. Niti jedna od ovih metoda, sama za sebe, nije dovoljna. Sigurna potvrda o prirodi promjena u prostati dobiva se isključivo biopsijom. Nekad je potrebno učiniti 3 do 4 serije biopsija u razmacima od po tri mjeseca i više, kako bi se na kraju dokazao maleni karcinom.

Uzimajući u obzir  činjenicu da je za bolesnika sve to poneka  vrlo stresno, obeshrabrujuće i neugodno, ipak potrebno je naglasiti kako jedino rana dijagnoza i radikalna terapija nudi gotovo potpuno izlječenje.