Uvod

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, arterijska hipertenzija je najčešći kardiovaskularni poremećaj na svijetu i zahvaća oko 1,3 milijarde odrasle populacije širom svijeta.

Procjenjuje se da otprilike 1 od 100 pojedinaca s arterijskom hipertenzijom doživi hipertenzivnu krizu (HK) tijekom svog života.  Hipertenzivna kriza čest je razlog  prijema pacijenata u  hitne službe te zahtjeva hitnu intervenciju i zbrinjavanje. Velika talijanska multicentrična studija pokazala je da su hipertenzivne emergencije činile jednu četvrtinu svih hipertenzivnih kriza.

HK je hitno i ozbiljno medicinsko stanje koje odlikuje nagli porast arterijskog tlaka (AT).

Hipertenzivne emergencije (HE) odlikuje nagli porast AT s vrijednostima sistoličkog tlaka iznad 180 mmHg i/ili dijastoličkog tlaka iznad 120 mmHg uz prisutna oštećenja u bilo kojem od sljedećih ciljnih organa: mozak, mrežnica, bubrezi, srce, arterije.  Stanja značajno povišenog AT ≥ 180/120 mmHg, ali bez akutnog oštećenja ciljnih organa nazivaju se teška nekontrolirana hipertenzija (TNH). Za isti se često još uvijek koristi termin hipertenzivna urgencija. Razlikovanje ova dva klinička entiteta ključno je zbog velikih razlika u pristupu i liječenju. Bez liječenja, pacijenti s HE  imaju lošu prognozu, tek 20 % preživi dulje od jedne godine. 

1. Kliničke manifestacije

Pacijenti s teškom nekontroliranom hipertenzijom često su bez simptoma, a dijagnoza se postavlja slučajno nakon što se izmjeri povišen arterijski tlak.

Simptomi HK variraju ovisno o zahvaćenom organu i težini stanja.

Pacijenti s TNH često su bez simptoma, a dijagnoza se postavlja slučajno nakon što se izmjeri povišen arterijski tlak.

Simptomi HE izravno su povezani s oštećenjem organa, a uobičajeni simptomi uključuju glavobolju, bol i pritisak u prsištu, otežano disanje. Pacijenti s hipertenzivnom encefalopatijom i/ili retinopatijom često se javljaju s vrtoglavicom, smetnjama vida, letargijom i gubitkom svijesti.  U tim stanjima nužno je učiniti slikovnu radiološku obradu središnjeg živčanog sustava (SŽS) kako bi se isključio ishemijski moždani udar i intracerebralno krvarenje, budući da je tada terapijski pristup drugačiji nego u slučaju hipertenzivne encefalopatije. 

Treba naglasiti  da je prilikom obrade pacijenta nužno AT mjeriti na obje ruke, uz palpaciju arterijskih pulzacija na sva četiri ekstremiteta, a oftalmološki pregled očne pozadine (fundusa) trebao bi biti sastavni dio obrade pacijenata sa značajno povišenim arterijskim tlakom.

Prema određenim istraživanjima najčešće prezentacije HE su akutni moždani udar, akutni plućni edem, akutni koronarni sindrom, dok je eklampsija najmanje česta.

2. Liječenje hipertenzivne krize

Visina arterijskog tlaka, kao i brzina njegova porasta, određuje rizik od akutnog oštećenja ciljnih organa posredovanog hipertenzijom.

Visina AT, kao i brzina njegova porasta, određuje rizik od akutnog oštećenja ciljnih organa posredovanog hipertenzijom. Čak i u odsutnosti akutnog oštećenja ciljnih organa, epizode teške hipertenzije imaju dugoročne posljedice.

No, čini se da  TNH nije povezana s nepovoljnim kratkoročnim ishodima. Nedavna analiza preko 58.000 ambulantnih posjeta pacijenata s AT  ≥180/120 mmHg bez oštećenja ciljnih organa, pokazala je sličnu incidenciju kardiovaskularnih događaja u roku od 6 mjeseci među pacijentima koji su bili hospitalizirani i među usporedivim pacijentima koji su bili otpušteni nakon pregleda.

Pacijenti s TNH najčešće se zbrinjavaju prilagodbom postojeće antihipertenzivne terapije ili dodavanjem drugih oralnih lijekova. Brzo snižavanje AT intravenskim antihipertenzivima u ovoj populaciji pacijenata nije pokazalo poboljšanje ishoda i može biti štetno, stoga se ne preporučuje. Ipak, neadekvatna kontrola AT predstavlja rizik za nastanak HE.

Pacijente s HE treba hospitalizirati i liječenje treba započeti u jedinicama intenzivne skrbi.  Primarni cilj u zbrinjavanju tih pacijenata je minimalizirati oštećenje organa kontroliranim snižavanjem AT uz pojačani nadzor pacijenata. To se obično postiže primjenom intravenskih antihipertenziva uz pomno hemodinamsko praćenje kako bi se izbjegle komplikacije koje mogu nastati zbog naglog pada AT. Upravo taj ne-preagresivni pristup je ključan da se omogući postupno „cijeljenje“ nekrotizirajućih vaskularnih lezija, jer prekomjerno snižavanje AT, ispod autoregulacijskih razina, može voditi u neželjene ishemijske incidente. Određena stanja, ipak zahtijevaju agresivniji pristup. Izbor lijeka i ciljne vrijednosti AT moraju biti prilagođeni specifičnom stanju i zahvaćenim  organskim sustavima.

Akutno zbrinjavanje hipertenzije kod cerebrovaskularnih incidenata definirano je na temelju randomiziranih kontroliranih studija. Nasuprot tome, zbrinjavanje drugih oblika HE uglavnom se temelji na opservacijskim studijama i smjernicama stručnog konsenzusa.

3. Preporuke za liječenje HE ovisno o tipu oštećenja ciljnih organa

3.1. Cerebrovaskularni incidenti

Smanjenje cerebralnog perfuzijskog tlaka može uzrokovati širenje infarktnog područja zbog dodatnog smanjenja opskrbe ishemijskog tkiva krvlju, stoga su više ciljne vrijednosti arterijskog tlaka opravdane.

Zbrinjavanje hipertenzije kod akutnog ishemijskog moždanog udara može biti izazovno. Smanjenje cerebralnog perfuzijskog tlaka može dovesti do proširenja zone infarkta kao posljedice smanjenja perfuzije ishemijskih tkiva, stoga su više vrijednosti ciljnog AT prihvatljiv cilj.  Pacijentima koji su kandidati za trombolizu potrebno je brzo snižavanje AT na manje od 185/100 mmHg i njegovo daljnje održavanje najmanje 24 sata kako bi se smanjio rizik od intrakranijalnog krvarenja. Međutim, sistolički tlak ne bi trebalo sniziti ispod 130–140 mmHg u prvih 72 sata, ali ga treba održavati ispod 180 mmHg.  Sniženje od 15 % potrebno je postići u prvih sat vremena liječenja. Od lijekova se koriste labetalol i nikardipin, te kao alternativa nitroprusid.  Za napomenuti je da nikardipin nije dostupan u Hrvatskoj.

Kod pacijenata koji nisu kandidati za trombolizu AT se snižava ako je ≥220/120 mmHg. Tijekom prva 24 sata smanjenje AT za manje od 15 % smatra se sigurnim, a tijekom sljedećih 24 do 48 sati arterijski tlak treba postupno snižavati.

Zbrinjavanje povišenog AT kod pacijenata sa spontanom intracerebralnom hemoragijom i subarahnoidalnim krvarenjem komplicirano je suprotstavljenim rizicima od smanjenja cerebralne perfuzije i koristima u vidu smanjenja daljnjeg krvarenja s obzirom na to da je visok arterijski tlak pokretačka sila za širenje hematoma s mogućim ponovnim krvarenjem. Iako je akutno snižavanje sistoličkog tlaka na <140 mmHg vjerojatno sigurno, smjernice American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) preporučuju umjerenije snižavanje krvnog tlaka (ciljni AT 160/90 mmHg), ako pacijenti nemaju znakove povišenog intrakranijalnog tlaka. Provedena klinička istraživanja nisu sa sigurnošću definirala vrijednosti do kojih je indicirano snižavati arterijski tlak no svakako je indicirana neodgodiva primjena intravenske terapije kod pacijenata sa sistoličkim tlakom ≥ 220 mmHg uz pomno hemodinamsko praćenje. Terapijske opcije najčešće uključuje intravenski labetalol, nikardipin te kao alternativu urapidil.

3.2. Hipertenzivna encefalopatija

Kada sumnjamo na hipertenzivnu encefalopatiju arterijski tlak bi neodgodivo trebalo sniziti za otprilike 20 posto.

To je najčešće dijagnoza isključenja, koja se potvrđuje retrospektivno kada se mentalni status poboljša. Kada sumnjamo na hipertenzivnu encefalopatiju AT bi neodgodivo trebalo sniziti za otprilike 20 posto. Međutim, dodatno snižavanje tlaka treba biti postupno unutar sljedeća 23 sata. Vrijednosti AT iznad gornje granice autoregulacijskog raspona, mogu povisiti intrakranijalni tlak, što dovodi do cerebralnog edema. Hipertenzivna encefalopatija može stoga uzrokovati sindrom reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije (PRES) - stanje koje se prezentira glavoboljom, poremećajima vida, parezom, mučninom, poremećajem mentalnog statusa, uz prisutan vazogeni edem u stražnjim regijama mozga.

Fokalne neurološke lezije rijetke su u hipertenzivnoj encefalopatiji, njihova prisutnost trebala bi pobuditi sumnju na akutni moždani udar.

Hipertenzivna encefalopatija i PRES mogu napredovati do cerebralnog krvarenja, kome i smrti. Međutim, odgovarajuće i pravovremeno liječenje rezultira potpunim oporavkom.

Prvi izbor u liječenju je labetalol s obzirom na to da minimalno utječe na cerebralni protok krvi i ne povisuje intrakranijski tlak. Uz njega u obzir dolazi nikardipin i nitroprusid.

3.3. Akutni koronarni sindrom (AKS)

Tijekom akutne ishemije, dijastolički tlak manji od 60 mmHg treba izbjegavati jer može smanjiti perfuziju miokarda i pogoršati postojeći patofiziološki proces.

Cilj liječenja je smanjiti potražnju srčanog mišića za kisikom neugrožavajući dijastoličko punjenje koronarnih arterija te izbjegavajući  povećanje srčane frekvencije.  Lijek izbora je nitroglicerin, a nužno je neodgodivo spuštanje sistoličkog tlaka ispod 140 mmHg. U ovoj indikaciji nitroprusid bi trebalo izbjegavati s obzirom na to da smanjuje protok krvi kroz srce i može pogoršati ishemijsko oštećenje miokarda. U obzir dolazi primjena labetalola, posebno u stanjima praćenim tahikardijom, a potencijalna alternativa je i urapidil. Kod pacijenata s AKS-om urapidil  može poboljšati  koronarnu perfuziju, protok krvi i funkciju lijeve klijetke, a taj je učinak  povezan s povećanom produkcijom dušičnog oksida.

Tijekom akutne ishemije, dijastolički tlak manji od 60 mmHg treba izbjegavati jer može smanjiti perfuziju miokarda i pogoršati postojeći patofiziološki proces. U daljnjem liječenju preporučeni  AT je <140/90 mmHg za sve pacijente, dok bi kod pacijenata mlađih od 65 godina tlak trebao biti u rasponu od 120–130 mmHg sistolički i 70–80 mmHg dijastolički.

3.4. Akutno zatajivanje lijeve klijetke i edem pluća

Primarni cilj prilikom zbrinjavanja ovih pacijenata je poboljšanje ejekcijske frakcije lijeve klijetke i rješavanja plućne kongestije. Optimalno liječenje uključuje kombinaciju intravenskog diuretika Henleove petlje (furosemida) s nitroprusidom ili nitroglicerinom. β-blokatori, koji smanjuju kontraktilnost srca, te hidralazin, koji povećava rad srca, kontraindicirani su u ovoj akutnoj situaciji, dok u obzir dolazi primjena urapidila. AT nužno je sniziti bez odgađanja za oko 20 do 25 % unutar nekoliko minuta do 1 sata, zatim postupno na oko 160/100 mmHg tijekom sljedeća 2 do 6 sati, te konačno oprezno vratiti na normalne vrijednosti tijekom sljedećih 24 do 48 sati.

3.5. Akutna disekcija aorte

Riječ je o životno ugrožavajućem stanju s visokom stopom smrtnosti. Nužno je trenutačno snižavanje sistoličkog tlaka na vrijednosti ispod 120 mmHg uz srčanu frekvenciju od 60 otkucaja u minuti.  β-blokatori su lijekovi prvog izbora.  Preporučuje se esmolol uz dodatak nitroprusida ako je potrebno, a alternativno se može primijeniti metoprolol ili labetalol. Potonji je potrebno primjenjivati s oprezom zbog rizika od hipotenzije s obzirom na duže poluvrijeme eliminacije.

3.6. ABO i TMA

Teška hipertenzija može uzrokovati akutno bubrežno oštećenje (ABO). Ovo stanje karakterizira hematurija - obično mikroskopska te povišena razina serumskog kreatinina. Uobičajeni patohistološki nalaz uključuju fibrinoidnu nekrozu i slojevito zadebljanje arteriola.

Trombotska mikroangiopatija (TMA) je rezultat hipertenzivnog oštećenja endotela, koje pokreće aktivaciju trombocita, stvaranje fibrinske mreže te nadalje dolazi do stvaranja tromba, začepljenja mikrocirkulacije uz intravaskularnu hemolizu zbog razaranja eritrocita unutar fibrinske mreže.

TMA je potrebno diferencijalno dijagnostički razlikovati od trombotičke trombocitopenične purpure (TTP) i hemolitičko-uremijskog sindroma (HUS).  TMA povezana s hipertenzijom obično će se brzo  poboljšati uz antihipertenzivno liječenje, kao i pridruženo bubrežno oštećenje, dok TTP i HUS mogu zahtijevati specifično liječenje.

Prva linija liječenja uključuje labetalol i nikardipin; alternativno, nitroprusid i urapidil mogu se koristiti kao sigurno i učinkovito liječenje. Temelj terapije je blokada RAAS-a te se ovi  pacijenti mogu liječiti oralnim lijekovima bez odgode, posebno blokatorima RAAS-a, ali u početno u niskoj dozi. U zbrinjavanje ovih pacijenata nužno je u liječenje uključiti nefrologa. Cilj je sniziti AT za 20-25 % unutar nekoliko sati.

3.7. Hipertenzivna retinopatija

Porast incidencije hipertenzivne retinopatije povezan je s trajanjem i težinom nekontrolirane hipertenzije. Uznapredovali stadiji hipertenzivne retinopatije povezani su s lošijim cerebralnim, bubrežnim i kardiovaskularnim ishodima u usporedbi s hipertenzivnim pacijentima bez retinopatije. Specifičnog liječenja nema, već je nužno postići adekvatnu kontrolu AT.

3.8. Feokromocitom

To je rijedak uzrok visokog arterijskog tlaka, ali se u otprilike polovici slučajeva može prezentirati vrlo naglim i teškim porastom arterijskog tlaka uz znakove oštećenja organa.

Primjena α1-blokatora, poput fentolamina ili doksazosina ključna je za brzo postizanje kontrole krvnog tlaka, uz naknadnu primjenu β-blokatora. β-blokatore nikako ne bi trebalo primijeniti prije postizanja α1-blokade. Među β-blokatorima, labetalol, koji ima i α1-blokirajući učinak kada se primjenjuje intravenski, jedini je koji se može koristiti intravenski bez prethodne α1-blokade u ovoj indikaciji.

3.9. Preeklampsija/eklampsija

Preeklampsija se razvija u 5–7 % trudnoća, s do 5 puta većom učestalošću kod žena s prethodnom hipertenzijom, a još češće u prvorotkinja, dijabetičarki, višeplodnih trudnoća i  hidatiformne mole. Prema konsenzusu, AT treba na vrijednosti ≤160/105 mmHg primjenom intravenskog labetalola ili nikardipina, uz magnezijev sulfat za prevenciju napadaja i konvulzija. Kod primjene labetalola potrebno je pratiti fetalni srčani ritam kako bi se izbjegla bradikardija, a njegova kumulativna dnevna doza ne smije premašiti 800 mg. Kada je moguće prijeći na oralno liječenje, metildopa i nifedipin s produljenim djelovanjem predstavljaju terapiju prvog izbora. ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, izravni inhibitori renina i natrijev nitroprusid kontraindicirani su zbog teratogenog učinka, a diuretike treba izbjegavati jer smanjuju protok krvi kroz posteljicu.

3.10. Specifična stanja – HE uzrokovana zlouporabom kokaina

HE uzrokovane uzimanjem kokaina postaju sve češće situacije. Mogu se manifestirati bolovima u prsištu, tahikardijom i promjenama mentalnog statusa, a rjeđe disekcijom aorte, cerebralnim krvarenjem, aritmijama pa čak i iznenadnom srčanom smrću.

Hipertenzija posljedična zlouporabi kokaina odgovara na intravenske benzodiazepine, koji smanjuju stimulatorne učinke kokaina na središnji živčani sustav,  a uz njih lijek izbora je labetalol. Nitroglicerin ili nitroprusid također se mogu primijeniti ako je potrebna dodatna terapija.

4. Osvrt na lijekove za liječenje HE

Najučinkovitiji lijekovi za liječenje HE uključuju nikardipin, labetalol, nitroprusid te urapidil. 

Labetalol se pokazao učinkovitim univerzalnim lijekom, dobro podnošljivim i s malo kontraindikacija. Kada se daje intravenski, ima alfa-blokirajuće djelovanje, što je korisno u većini HE. Antihipertenzivni  učinak nastupa unutar 2–5 minuta, a vrhunac učinka postiže se nakon 5–15 minuta. Uobičajeno se daje početni bolus od 20 mg intravenski, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija, čija se brzina može povećavati ili smanjivati kako bi se postigle i održale željene ciljane vrijednosti AT. Kod pacijenata s hipertenzivnom encefalopatijom ili moždanim udarom, labetalol se treba preferirati u odnosu na nitrate, poput nitroglicerina i nitroprusida, jer ne utječe na cerebralni protok krvi i ne povećava intrakranijalni tlak.

Nitroprusid je desetljećima bio temelj liječenja, ali sličnu učinkovitost ima nikardipin koji je lakši za titriranje i ne nosi rizik od toksičnosti cijanida. U jedinici intenzivnog liječenja, nikardipin je učinkovitiji antihipertenziv od labetalola, s boljim profilom nuspojava, povezan s manjom pojavnosti hipotenzije, bradikardije i atrioventrikularnog bloka. Diuretici nisu korisni za hitno snižavanje AT. Njihov učinak na AT vrlo je nepredvidiv, a uz to, većina pacijenata nema hipervolemiju.

Zaključak

Zbrinjavanje pacijenata s HE zahtijeva koordinirani pristup koji uključuje specijaliste intenzivne medicine, nefrologe, kardiologe, neurologe i educirano srednje medicinsko osoblje. Nekontrolirano povišen AT povezan je s visokim morbiditetom i mortalitetom, kao i značajnim zdravstvenim troškovima. Ključno je pratiti i kontrolirati pacijente već u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te poduzeti mjere s ciljem preveniranja nastanka hipertenzivne krize. 

Hospitalizacija se ne preporučuje za asimptomatske osobe s izrazito povišenim arterijskim tlakom bez dokaza akutnog oštećenja ciljnih organa. Međutim, pacijenti koji se javljaju sa simptomima trebaju biti pomno praćeni, a savjetovanje s odgovarajućim specijalistima može biti potrebno za procjenu oštećenja ciljnih organa. AT ne smije se snižavati prebrzo ili prekomjerno, jer naglo smanjenje može uzrokovati ishemijska oštećenja u vaskularnim područjima koja su se prilagodila kroničnoj hipertenziji.

Svim pacijentima s arterijskom hipertenzijom treba preporučiti redovite ambulantne kontrolne  preglede. Edukacija o promjenama životnog stila uz prehranu s niskim udjelom soli, trebala bi, uz redovito uzimanje antihipertenzivne terapije, u adekvatnim dozama, biti temelj dobre prakse i preveniranja nastanka potencijalno životno ugrožavajućih stanja.

Literatura

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Jour. of Hypert. 41(12):p 1874-2071, December 2023. DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480
2. Fragoulis C, Polyzos D, Mavroudis A, et al. One-year outcomes following a hypertensive urgency or emergency. Eur J Intern Med. 2024 Feb;120:107-113. doi: 10.1016/j.ejim.2023.10.020. Epub 2023 Oct 21. PMID: 37872037.
3. Elliott WJ. Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed June 14, 2022.
4. Paini A, Aggiusti C, Bertacchini F, et al. Definitions and Epidemiological Aspects of Hypertensive Urgencies and Emergencies. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018 Sep;25(3):241-244
5. Pinna G, Pascale C, Fornengo P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One. 2014;9(4):e93542.
6. Tuncel, M., Ram, V.C.S. Hypertensive Emergencies. Am J Cardiovasc Drugs 3, 21–31 (2003). https://doi.org/10.2165/00129784-200303010-00003
7. Astarita A, Covella M, Vallelonga F, et al. Hypertensive emergencies and urgencies in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2020 Jul;38(7):1203-1210. doi: 10.1097/HJH.0000000000002372. PMID: 32510905.
8. Ahmed I, Chauhan S, Afzal M. Hypertensive Crisis. [Updated 2025 Jun 22]. In: StatPearls Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507701/
9. Strandgaard S, Paulson OB, Cerebral blood flow and its pathophysiology in hypertension. Am J Hypertens. 1989 Jun;2(6 Pt 1):486-92. doi: 10.1093/ajh/2.6.486. PMID: 2757806.
10. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032. Erratum in: Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy040. PMID: 30165588.
11. Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1843-1852. doi: 10.1056/NEJMcp1901117. PMID: 31693807.
12. Patel KK, Young L, Howell EH, et al. Characteristics and outcomes of patients presenting with hypertensive urgency in the office setting. JAMA Intern Med 2016;176:981-988.
13. Balahura AM, Moroi ȘI, Scafa-Udrişte A, et al. The Management of Hypertensive Emergencies-Is There a "Magical" Prescription for All? J Clin Med. 2022 May 31;11(11):3138. doi: 10.3390/jcm11113138. PMID: 35683521; PMCID: PMC9181665.
14. Taylor DA. Hypertensive Crisis: A Review of Pathophysiology and Treatment. Crit Care Nurs Clin North Am. 2015 Dec;27(4):439-47. doi: 10.1016/j.cnc.2015.08.003. Epub 2015 Sep 26. PMID: 26567490.
15. Tocci, G.; Sciarretta, S.; Volpe, M. Development of heart failure in recent hypertension trials. J. Hypertens. 2008, 26, 1477–1486.
16. Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, et. al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. 2021. Blood Pressure, 30(4), 208–219. https://doi.org/10.1080/08037051.2021.1917983
17. Miller JB, Kinni H, Amer A, et al. Therapies to Reduce Blood Pressure Acutely. Curr Hypertens Rep. 2016 Jun;18(6):43. doi: 10.1007/s11906-016-0651-8. PMID: 27125389
18. Ipek E, Oktay AA, Krim SR. Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management. Curr Opin Cardiol. 2017 Jul;32(4):397-406. doi: 10.1097/HCO.0000000000000398. PMID: 28306673.
19. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association/American Stroke. Stroke. 2019;50(12):e344–e418.
20. Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND, et al. Intravenous labetalol in the treatment of severe hypertension and hypertensive emergencies. Am J Med. 1983;75(4A):95–102.
21. Peacock WF, Varon J, Baumann BM, et al. CLUE: a randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency department. Crit Care. 2011;15(3):R157. doi: 10.1186/cc10289. Epub 2011 Jun 27. PMID: 21707983; PMCID: PMC3219031.
22. Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens. 2008 Sep;22(9):596-607. doi: 10.1038/jhh.2008.25. Epub 2008 Apr 17. PMID: 18418399.
23. Whelton PK, et al. 2017 CC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; doi:10.1161/HYP.0000000000000065.
24. Sheth KN. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2022 Oct 27;387(17):1589-1596.
25. Rubin S, Cremer A, Boulestreau R, et. al. Malignant hypertension: diagnosis, treatment and prognosis with experience from the Bordeaux cohort. J Hypertens. 2019 Feb;37(2):316-324. doi: 10.1097/HJH.0000000000001913. PMID: 30160657.
26. Singh A, Khaja A, Alpert MA. Cocaine and aortic dissection. Vasc Med. 2010;15(2):127–133.
27. Papadopoulos DP, Sanidas EA, Viniou NA, et al. Cardiovascular hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2015;17(2):5.
28. Bravo E, Fouad-Tarazi F, Rossi G, et al. A reevaluation of the hemodynamics of pheochromocytoma. Hypertension. 1990 Feb;15(2 Suppl):I128-31. doi: 10.1161/01.hyp.15.2_suppl.i128. PMID: 2298468.