dr. sc. Sonja Badovinac, dr.med. spec. interne medicine, pulmolog
10.10.2014.
U radu je prikazana kronična opstruktivna bolest pluća kod bolesnika s karcinomom pluća – incidencija, utjecaj na mogućnosti liječenja i prognoza bolesti.
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koju karakterizira opstrukcija protoka zraka kroz dišne putove koja nije potpuno reverzibilna, a povezana je s upalnim odgovorom na udisanje štetnih čestica ili plinova, najčešće s udisanjem duhanskog dima.
U Europi od KOPB-a boluje između 4 i 10% odrasle populacije (1), a u SAD-u je KOPB četvrti uzročnik smrti (2).
Primarni karcinom pluća vodeći je uzrok smrti od karcinoma u svijetu, a Hrvatska je jedna od zemalja s najvišom stopom incidencije i mortaliteta (3,4).
Obje bolesti često nastaju zbog izloženosti duhanskom dimu u genetski preosjetljivom domaćinu (5, 6).
Karcinom pluća i KOPB vrlo često prisutni su u istih bolesnika - 50-90% bolesnika s karcinomom pluća boluje i od KOPB-a, dok se kod nekih dijagnoza KOPB-a postavlja tek kod otkrivanja maligne bolesti (7).
U novijoj opservacijskoj studiji proučavan je trend pojave raka pluća kod bolesnika s KOPB-om te je nađeno da je incidencija karcinoma pluća 4-5x veća kod bolesnika s KOPB-om u usporedbi s općom populacijom.
Također, evidentirano je da je trogodišnje preživljenje bolesnika s karcinomom pluća i KOPB-om značajno niže od onih bolesnika koji nemaju KOPB (26 vs 15%) (8).
Iako je izloženost duhanskom dimu jedan od najvažnijih rizičnih faktora za razvoj karcinoma, o KOPB-u kao nezavisnom rizičnom faktoru za razvoj karcinoma pluća govori se unatrag više od 30 godina te vjerojatno postoji i nezavisna povezanost ovih bolesti. (9)
Patogeneza karcinoma pluća kod bolesnika s KOPB-om zasniva se na modelu maligne transformacije kod kroničnih upala sličnom onome u drugim organiskim sustavima. Kronična upala dovodi do ponavljane ozljede epitela dišnih puteva, posljedične ubrzane diobe epitelnih stanica i njihove obnove te na taj način propagacije grešaka DNK što na kraju rezultira amplifikacijom karcinogenih utjecaja duhanskog dima (10-12).
Pretpostavlja se i postojanje zajedničke genske osjetljivost za razvoj KOPB-a i karcinoma pluća – u dosadašnjim ispitivanjima detektirane su promjene na kromosomu 6q, te niz gena koji sudjeluju u patogenezi kako KOPB-a tako i raka pluća između ostalog uključujući alfa1 antitripsin (13) te mikrosomalnu epoksid hidrolazu (14,15).
Zasnovana na povezanosti rizika od raka pluća kod bolesnika s KOPB-om s kroničnom upalom, u recentnim se kliničkim ispitivanjima proučava i moguća protektivna uloga inhalacijskih kortikosteroida.
Meta-analizom sedam randomiziranih kliničkih ispitivanja pokazan je trend smanjenja rizika karcinoma u bolesnika liječenih inhalacijskim kortikosteroidima (16). U novijoj retrospektivnoj kohortnoj studiji na 7000 bolesnika s KOPB-om evidentirana je redukcija rizika od karcinoma pluća u skupini bolesnika liječenih s kombinacijskom terapijom, s inhalacijskim kortikosteroidom i dugodjelujućim beta 2 agonistom u usporedbi sa skupinom bolesnika koji su liječeni samo kratkodjelujućim bronhodilatatorom (17). Ipak, potrebno je naglasiti da su ova ispitivanja ograničena kratkim vremenom praćenja bolesnika, malim brojem evidentiranih slučajeva karcinoma te uključivanjem u meta-analizu ispitivanja koja nisu dizajnirana s primarnim ciljem detektiranja pojave karcinoma.
Liječenje karcinoma pluća je multimodalitetno i ovisno o stadiju bolesti kod postavljanja dijagnoze. Moguće je kirurško liječenje, radioterapija i kemoterapija.
Kirurška resekcija standard je liječenja ranih stadija karcinoma pluća, no u više od 75% slučajeva bolest se kod postavljanja dijagnoze nalazi u uznapredovaloj – inoperabilnoj fazi (18). Iako stadij bolesti kod postavljanja dijagnoze predstavlja najvažniji isključni kriterij za operativni zahvat, kod dodatne skupine bolesnika operativni zahvat je kontraindiciran zbog prisutnih komorbiditeta, a jedna od najčešćih bolesti je KOPB.
Standardni parametri KOPB-a koji ukazuju da je radikalna resekcija kontraindicirana su sljedeći:
Ovi kriteriji kod mnogih bolesnika s KOPB-om su glavni isključni faktori za potencijalno kurativni operativni zahvat.
Preoperativna plućna rehabilitacija
Preoperativni funkcionalni status bolesnika s KOPB-om potrebno je poboljšati adekvatnim terapijskim mjerama koje obuhvaćaju medikamentoznu terapiju, plućnu rehabilitaciju te prestanak pušenja.
Maksimaliziranjem medikamentozne terapije prema smjernicama respiratornih društava te programom plućne rehabilitacije moguće je funkcionalno poboljšanje stanja bolesnika te njegova konverzija iz inoperabilnog u potencijalno operabilno stanje. Također, preoperativna plućna rehabilitacija povezuje se sa smanjenom stopom protrahirane oksigenoterapije, potrebom za traheotomijom kao i s kraćim postoperativnim hospitalizacijama u usporedbi s kontrolnom skupinom bez provedene preoperativne plućne rehabilitacije.
Sveukupna prognoza za bolesnike s karcinomom pluća i KOPB-om je lošija od one za bolesnike bez KOPB-a (8,21).
Optimalna medikamentozna terapija KOPB-a uz plućnu rehabilitaciju i poticanje na prestanak pušenja glavni su elementi u procesu poboljšanja funkcionalnog statusa bolesnika, smanjenja simptoma te u slučaju ograničene bolesti pripreme bolesnika za operativni zahvat uz što manje perioperativnih komplikacija.
Kod bolesnika s inoperabilnim karcinomom pluća često je prisutan teški oblik KOPB-a, te je u sveobuhvatnom pružanju najbolje suportivne terapije jedan od važnih elemenata optimalna terapija KOPB-a s ciljem poboljšanja kvalitete života bolesnika.