Uvod

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koju karakterizira opstrukcija protoka zraka kroz dišne putove koja nije potpuno reverzibilna, a povezana je s upalnim odgovorom na udisanje štetnih čestica ili plinova, najčešće s udisanjem duhanskog dima.

U Europi od KOPB-a boluje između 4 i 10% odrasle populacije (1), a u SAD-u je KOPB četvrti uzročnik smrti (2).

Primarni karcinom pluća vodeći je uzrok smrti od karcinoma u svijetu, a Hrvatska je jedna od zemalja s najvišom stopom incidencije i mortaliteta (3,4).

Obje bolesti često nastaju zbog izloženosti duhanskom dimu u genetski preosjetljivom domaćinu (5, 6).

Karcinom pluća i KOPB vrlo često prisutni su u istih bolesnika - 50-90% bolesnika s karcinomom pluća boluje i od KOPB-a, dok se kod nekih dijagnoza KOPB-a postavlja tek kod otkrivanja maligne bolesti (7).

U novijoj opservacijskoj studiji proučavan je trend pojave raka pluća kod bolesnika s KOPB-om te je nađeno da je incidencija karcinoma pluća 4-5x veća kod bolesnika s KOPB-om u usporedbi s općom populacijom.

Također, evidentirano je da je trogodišnje preživljenje bolesnika s karcinomom pluća i KOPB-om značajno niže od onih bolesnika koji nemaju KOPB (26 vs 15%) (8). 

KOPB kao nezavisni rizični faktor za razvoj karcinoma pluća

Iako je izloženost duhanskom dimu jedan od najvažnijih rizičnih faktora za razvoj karcinoma, o KOPB-u kao nezavisnom rizičnom faktoru za razvoj karcinoma pluća govori se unatrag više od 30 godina te vjerojatno postoji i nezavisna povezanost ovih bolesti. (9)

Patogeneza karcinoma pluća kod bolesnika s KOPB-om

Patogeneza karcinoma pluća kod bolesnika s KOPB-om zasniva se na modelu maligne transformacije kod kroničnih upala sličnom onome u drugim organiskim sustavima. Kronična upala dovodi do ponavljane ozljede epitela dišnih puteva, posljedične ubrzane diobe epitelnih stanica i njihove obnove te na taj način propagacije grešaka DNK što na kraju rezultira amplifikacijom karcinogenih utjecaja duhanskog dima (10-12). 

Pretpostavlja se i postojanje zajedničke genske osjetljivost za razvoj KOPB-a i karcinoma pluća – u dosadašnjim ispitivanjima detektirane su promjene na kromosomu 6q, te niz gena koji sudjeluju u patogenezi kako KOPB-a tako i raka pluća između ostalog uključujući alfa1 antitripsin (13) te mikrosomalnu epoksid hidrolazu (14,15).

Protektivna uloga inhalacijskih kortikosteroida

Zasnovana na povezanosti rizika od raka pluća kod bolesnika s KOPB-om s kroničnom upalom, u recentnim se kliničkim ispitivanjima proučava i moguća protektivna uloga inhalacijskih kortikosteroida.

Meta-analizom sedam randomiziranih kliničkih ispitivanja pokazan je trend smanjenja rizika karcinoma u bolesnika liječenih inhalacijskim kortikosteroidima (16). U novijoj retrospektivnoj kohortnoj studiji na 7000 bolesnika s KOPB-om evidentirana je redukcija rizika od karcinoma pluća u skupini bolesnika liječenih s kombinacijskom terapijom, s inhalacijskim kortikosteroidom i dugodjelujućim beta 2 agonistom u usporedbi sa skupinom bolesnika koji su liječeni samo kratkodjelujućim bronhodilatatorom (17). Ipak, potrebno je naglasiti da su ova ispitivanja ograničena kratkim vremenom praćenja bolesnika, malim brojem evidentiranih slučajeva karcinoma te uključivanjem u meta-analizu ispitivanja koja nisu dizajnirana s primarnim ciljem detektiranja pojave karcinoma.

Liječenje karcinoma pluća

Liječenje karcinoma pluća je multimodalitetno i ovisno o stadiju bolesti kod postavljanja dijagnoze. Moguće je kirurško liječenje, radioterapija i kemoterapija.

Kirurška resekcija standard je liječenja ranih stadija karcinoma pluća, no u više od 75% slučajeva bolest se kod postavljanja dijagnoze nalazi u uznapredovaloj – inoperabilnoj fazi (18). Iako stadij bolesti kod postavljanja dijagnoze predstavlja najvažniji isključni kriterij za operativni zahvat, kod dodatne skupine bolesnika operativni zahvat je kontraindiciran zbog prisutnih komorbiditeta, a jedna od najčešćih bolesti je KOPB.  

Standardni parametri KOPB-a koji ukazuju da je radikalna resekcija kontraindicirana su sljedeći:

• bazični FEV1 manji od 40% od predviđenog za dob,
• predviđeni postoperativni FEV1 manji od 30%,
• DLCO (Difuzijski kapacitet pluća za ugljični monoksid; engl. diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) manji od 40% od predviđenog za dob,
• bazična hipoksemija ili hiperkapnija,
• ozbiljna plućna hipertenzija (19, 20).

Ovi kriteriji kod mnogih bolesnika s KOPB-om su glavni isključni faktori za potencijalno kurativni operativni zahvat. 

Preoperativna plućna rehabilitacija

Preoperativni funkcionalni status bolesnika s KOPB-om potrebno je poboljšati adekvatnim terapijskim mjerama koje obuhvaćaju medikamentoznu terapiju, plućnu rehabilitaciju te prestanak pušenja.

Maksimaliziranjem medikamentozne terapije prema smjernicama respiratornih društava te programom plućne rehabilitacije moguće je funkcionalno poboljšanje stanja bolesnika te njegova konverzija iz inoperabilnog u potencijalno operabilno stanje. Također, preoperativna plućna rehabilitacija povezuje se sa smanjenom stopom protrahirane oksigenoterapije, potrebom za traheotomijom kao i s kraćim postoperativnim hospitalizacijama u usporedbi s kontrolnom skupinom bez provedene preoperativne plućne rehabilitacije. 

Prognoza za bolesnike s karcinomom pluća i KOPB-om

Sveukupna prognoza za bolesnike s karcinomom pluća i KOPB-om je lošija od one za bolesnike bez KOPB-a (8,21).

Optimalna medikamentozna terapija KOPB-a uz plućnu rehabilitaciju i poticanje na prestanak pušenja glavni su elementi u procesu poboljšanja funkcionalnog statusa bolesnika, smanjenja simptoma te u slučaju ograničene bolesti pripreme bolesnika za operativni zahvat uz što manje perioperativnih komplikacija.

Kod bolesnika s inoperabilnim karcinomom pluća često je prisutan teški oblik KOPB-a, te je u sveobuhvatnom pružanju najbolje suportivne terapije jedan od važnih elemenata optimalna terapija KOPB-a s ciljem poboljšanja kvalitete života bolesnika.

Literatura

1. Halbert RJ, Isonaka S, George D, et al. 2003. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest, 123:1684–92.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. NHLBI morbidity and mortality chart book on cardiovascular, lung, and blood diseases [Internet; accessed January 2011]. Dostupno na: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm.
3. World health organization. World health organization, mortality database. Who Statistical information System. Dostupno na: http://www.who.int/whosis/mort/download/en/index.html. Accessed: March 8, 2012
4. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013 Jan;63(1):11-30. doi: 10.3322/caac.21166. Epub 2013 Jan 17.
5. Broderick P, Wang Y, Vijayakrishnan J, et al. Deciphering the impact of common genetic variation on lung cancer risk: a genome-wide association study. Cancer Res 2009; 69:6633–6641.
6. Wan ES, Silverman EK. Genetics of COPD and emphysema. Chest 2009; 136:859 – 866.
7. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Metcalf P, Gamble GD. COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history. Eur Respir J. 2009; 34(2):380-6.
8. Kiri VA, Soriano J, Visick G, Fabbri L. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Prim Care Respir J 2010; 19:57–61.
9. Caplin M, Festenstein F. Relation between lung cancer, chronic bronchitis, and airways obstruction. Br Med J 1975; 3:678–680.
10. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 1990; 323:1228 – 1233.
11. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993; 328:1433 – 1437.
12. Provenzale D, Schmitt C, Wong JB. Barrett’s esophagus: a new look at surveillance based on emerging estimates of cancer risk. Am J Gastroenterol 1999;   94:2043 – 2053.
13. Yang P, Sun Z, Krowka MJ, Aubry MC, Bamlet WR, Wampfler JA, Thibodeau SN, Katzmann JA, Allen MS, Midthun DE, et al. a1- Antitrypsin deficiency carriers, tobacco smoke, chronic obstructive pulmonary disease, and lung cancer risk. Arch Intern Med 2008;168: 1097–1103.
14. Lee WJ, Brennan P, Boffetta P, London SJ, Benhamou S, Rannug A, To-Figueras J, Ingelman-Sundberg M, Shields P, Gaspari L, et al. Microsomal epoxide hydrolase polymorphisms and lung cancer risk: a quantitative review. Biomarkers 2002;7:230–241.
15. Brogger J, Steen VM, Eiken HG, Gulsvik A, Bakke P. Genetic association between COPD and polymorphisms in TNF, ADRB2 and EPHX1. Eur Respir J 2006;27:682–688.
16. Miller YE, Keith RL. Inhaled corticosteroids and lung cancer chemoprevention. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:636 – 637.
17. Parimon T, Chien JW, Bryson CL, et al. Inhaled corticosteroids and risk of lung cancer among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:712 – 719.
18. Wisnivesky JP, Bonomi M, Henschke C, et al. Radiation therapy for the treatment of unresected stage I – II nonsmall cell lung cancer. Chest  2005; 128:1461 – 1467.
19. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidence- based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132:161S– 177S.
20. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radio- therapy). Eur Respir J 2009; 34:17 – 41.
21. Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff M, Kvale P. Impact of comorbidity on lung cancer survival. Int J Cancer 2003;103:792–802.