Uvod

Dosadašnja istraživanja pokazala su kako se uz liječenje osteoporoze rizik za vertebralni prijelom može smanjiti za 30 – 70 %, za prijelom kuka do 50 %, a za ne-vertebralne prijelome za 15 – 35 %.

Definicija osteoporoze prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) iz 1994. glasi:„progresivna sustavna bolest kostiju koju karakterizira niska koštana masa i mikroarhitektonsko propadanje koštanog tkiva, s posljedičnim povećanjem lomljivosti kostiju i sklonosti prijelomima”.

S obzirom na to da se mikroarhitektonsko pogoršanje nije moglo klinički izmjeriti, opis se temeljio na T-rezultatu mineralne gustoće kosti (BMD) od -2,5 i niže (1).Tijekom godina je to prihvaćeno kao klinička definicija, a BMD se i danas smatra važnim čimbenikom rizika prijeloma. Upravo je klinički značaj osteoporoze u prijelomima koji nastaju. U odraslih će otprilike jedna od dvije žene i jedan od pet muškaraca zadobiti jedan ili više fragilnih prijeloma tijekom života (2). U svakodnevnoj kliničkoj praksi je izazov odabir terapije na što će svakako utjecati saznanja o učinkovitosti i sigurnosti pojedinog lijeka, preferencije bolesnika i cijene lijeka.

Farmakološko liječenje osteoporoze indicirano je kod pacijenata visokog rizika za prijelom kosti kod kojih su isključeni sekundarni uzroci osteoporoze i koji nemaju kontraindikacije za primjenu terapije.

U liječenju osteoporoze danas su nam na raspolaganju:

• četiri bisfosfonata (alendronat, risedronat, ibandronat i zoledronatna kiselina)
• humano monoklonalno antitijelo na RANK ligand (denosumab; engl. receptor activator of nuclear factor kappa-B) 
• selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM, raloksifen i bazedoksifen)
• anabolici: analog paratiroidnog hormona (PTH, teriparatid),  analog PTH-sličnog proteina (abaloparatid) i humanizirano monoklonalno antitijelo na sklerostin (romosozumab) (3).

U Hrvatskoj nisu svi dostupni i odobreni za liječenje osteoporoze. Dosadašnja istraživanja pokazala su kako se uz liječenje osteoporoze rizik za vertebralni prijelom može smanjiti za 30 – 70 %,  za prijelom kuka do 50 %, a za ne-vertebralne prijelome za 15 – 35 % (4).

Prikaz pacijenta

U nastavku donosimo primjer bolesnice koja se prezentirala neuobičajenom kliničkom slikom radi osteoporotičnih prijeloma.

Bolesnica u dobi od 67 godina više puta je pregledana na Objedinjenom hitnom bolničkom prijamu (OHBP) radi bolova u abdomenu praćenim slabošću, mučninom i hipotenzijom. BMI je iznosio 21 kg/m², bolesnica je bila pušač, a do tada je bolovala od arterijske hipertenzije i hipotireoze. Imala je dva poroda u dobi od 27 i 32 godine, menopauza je nastupila sa 48 godina, a hormonsko nadomjesno liječenje nije koristila. Ponavljanim dijagnostičkim pretragama (laboratorijskim nalazima seruma i urina, mikrobiološkom analizom urina, RTG snimkom torakalnih organa i nativnom RTG snimkom abdomena i urotrakta) nije se dijagnosticirao uzrok tegoba. Preporučena joj je analgetska i simptomatska terapija. U jednom je navratu hospitalizirana na Odjelu kirurgije pod sumnjom na akutni abdomen radi povraćanja koje je nastalo uslijed jakih bolova u abdomenu i leđima. S obzirom na to da je bolesnica liječila i arterijsku hipertenziju te hipotireozu, zatražen je konzilijarni pregled interniste radi korekcije terapije. Detaljnom anamnezom i pregledom saznalo se od bolesnice kako bolovi započinju u leđima nisko interskapularno i visoko lumbalno, nakon provocirajućeg pognutog položaja bolesnice i danima se pojačavaju, te bi uz bolove nastupila mučnina i hipotenzija. Dodatnom obradom se potvrdila uredna razina kalcija i fosfata, ureje, kreatinina, alkalne fosfataze i PTH u serumu, uredna elektroforeza serumskih proteina, markeri upale i sedimentacija eritrocita bili su u referentnim rasponima. Nalaz TSH iznosio je 4,3 mUI/L što je odgovaralo urednoj supstituciji levotiroksinom, a na RTG snimkama torakalnih organa urednog kardiopulmonalnog statusa, ali sa napomenom difuzno smanjene mineralizacije prikazanih koštanih struktura. S obzirom na to da je bolesnica na upit o tjelesnoj visini navela smanjenje od 6 cm u odnosu na visinu u mladosti, učinjen je i RTG torakolumbalne kralježnice sa očitanjem po Genantu. Prema tom nalazu postojale su višestruke kompresivne frakture trupova kralježaka torakalne (Th 7-10) i lumbalne  (L1-L3) regije. Anamnezom je isključena trauma kao mogući uzrok fraktura. Kod bolesnice nije postojala anamneza maligne bolesti niti je išta od dosadašnje obrade upućivalo na postojanje maligniteta, a tumorski markeri za dojku, jajnik, želudac, gušteraču i pluća bili su uredni. Nalaz denzitometrije kralježnice je iznosio T-score total -3,8, a za kuk -2,8. Bolesnica je liječena kombinacijom nesteroidnih i opioidnih analgetika na što su bolovi postupno regredirali. Kako se nije našao drugi organski uzrok bolova, postavljena je dijagnoza neuropatske boli nastale zbog kompresivnih osteoporotičnih fraktura kralježaka i inervacije specifičnih dermatoma. Otpuštena je iz bolnice sa preporukom uzimanja teriparatida u dozi do 20 µg s.c. svakodnevno kroz dvije godine,  vitaminom D, kolekalciferol, 25 000 IU 1x tjedno kroz 2 mjeseca, potom 2x mjesečno. Odluka za terapiju teriparatidom je temeljena na dijagnozi višestrukih osteoporotičnih prijeloma i činjenici da je teriparatid anabolik. Teriparatid stimulira izgradnju kosti, osobito trabekularnu u kralješcima, s porastom BMD-a u području kralježnice i vrata kuka te uz njega postoji rjeđa pojava novih prijeloma u obje regije skeleta. U kliničkoj praksi se pokazalo da uz terapiju teriparatidom dolazi do smanjenja bolova u kralježnici, mada mehanizam nije jasan.

Na kontrolnom pregledu za dva mjeseca bolesnica je imala uredne nalaze kalcija u serumu i inicijalno niske razine vitamina D3, 27 nnmol/L, prije početka terapije. Prema VAS (vizualno analogna skala), intenzitet boli se smanjio za 3. Kod bolesnice se nastavilo započetom terapijom teške osteoporoze s višestrukim prijelomima kralježaka.

Zaključak

Ovaj primjer ukazuje na to kako je osteoporoza bolest koja se može različito manifestirati, rijetko i dramatičnom kliničkom slikom oponašajući akutno kirurško stanje kada je uznapredovala, neprepoznata i sa manifesnim komplikacijama kao što su frakture.

Literatura

1. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994; 9(8): 1137-41.
2. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001; 29(6): 517-22.
3. Shoback D, Rosen CJ, Black DM i sur. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):587–594. doi:10.1210/clinem/dgaa048.
4. Mirsala Solak, Farmakološko liječenje postmenopauzalne osteoporoze: smjernice vs.svakodnevna klinička praksa? Medicus 2022 ; 32(2):223-231