x
x

Osobitosti respiratornih infekcija u bolesnika s karcinomom pluća

  dr. sc. Marta Koršić , dr. med., specijalist internist, supspecijalist pulmolog

  30.08.2014.

Karcinom pluća na četvrtom je mjestu po učestalosti malignih oboljenja u Europi. Do 84% oboljelih od karcinoma pluća imat će neku od infekcija donjeg respiratornog trakta te su one sastavni dio simptomatologije koja prati ove bolesnike.

Osobitosti respiratornih infekcija u bolesnika s karcinomom pluća
U bolesnika s karcinomom pluća mogu nastati respiratorni infekcijski sindromi koji su u vezi sa samim tumorom (opstrukcija, nekroza) ili su pak posljedica često pridruženih bolesti (KOPB) kao i liječenja osnovne bolesti.

Karcinom pluća na četvrtom je mjestu po učestalosti malignih oboljenja u Europi. Akutne respiratorne infekcije najučestalije su infekcije i najčešće bolesti uopće. Do 84% oboljelih od karcinoma pluća imat će neku od infekcija donjeg respiratornog trakta. One mogu imati utjecaj na tijek maligne bolesti, odgovor na terapiju, kvalitetu života i preživljenje. Infekcije respiratornog trakta sastavni su dio simptomatologije koja prati ove bolesnike. One mogu biti banalne i ne moraju se razlikovati od respiratornih infekcija koje pogađaju ostale skupine bolesnika. Neke analize ipak pokazuju da te infekcije u ovom slučaju imaju posebne karakteristike u pogledu epidemiologije, patogeneze i ishoda bolesti, te često puta zahtijevaju poseban terapijski pristup.

Predisponirajući čimbenici za nastanak respiratornih infekcija kod ovih bolesnika su: opstrukcija dišnih putova tumorom, poremećen mukocilijarni klirens, pridružen KOPB, imunodeficijencija te lijekovima i radioterapijom izazvana neutropenija, a boravak u bolnici i invazivne pretrage pogoduju bakterijskoj kolonizaciji traheobronhalnog trakta.

Respiratorne infekcije vezane uz tumor

Uzročnici respiratornih infekcija u bolesnika s karcinomom pluća ne razlikuju se od uzročnika u općoj populaciji dok je očuvan imunološki odgovor. Najčešći su Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae, te infekcije uzrokovane virusom influence, parainfluence, RSV i adenovirusom. Pokazano je da u ovoj skupini bolesnika može biti duže trajanje infekta, kao i povećan rizik komplikacija (bakterijemija, sepsa, ARDS). Liječenje ovih infekcija ne razlikuje se od liječenja bolesnika bez karcinoma. Primjenjuju se makrolidi  (azitromicin i klaritromicin), nove generacije flurokinolona (levofloxacin, moxifloxacin), amoksicilin ili amoksicilin/klavulanat. Terapija se daje 5-14 dana.

Pneumonije u bolesnika s karcinomom pluća

Najčešći uzročnik domicilnih pneumonija kod bolesnika koji nisu neutropenični je Streptococcus pneumoniae koji je sve češće otporan na penicilin. Neke studije pokazuju porast rezistencije i na cefalosporine, makrolide i fluorokinolone. Ostali uzrčnici su: H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae i drugi gram negativni bacili, S. aureus i atipični patogeni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella pneumophila). Cilj terapije je osigurati optimalnu „pokrivenost“ S. pneumoniae i L. pneumophila  jer su oba uzročnika potencijalno fatalna. Hospitaliziranim pacijentima može se dati cefotaksim ili ceftriakson u kombinaciji s makrolidima. Alternativno se primjenjuju fluorokinoloni s antipneumokoknim djelovanjem (levofloksacin; moksifloksacin). Trajanje terapije i prijelaz na peroralno liječenje ovisi o uzročniku i stanju bolesnika. Liječenje bakterijske pneumonije traje 7-10 dana, dok atipične pneumonije mogu zahtijevati produženo liječenje do 21 dan.

Akutna egzacerbacija  KOPB-a u bolesnika s karcinomom pluća

Budući da 87% bolesnika s karcinomom pluća ima anamnezu pušenja, preklapanje s KOPB-om je vrlo često. Akutne egzacerbacije KOPB-a najčešće su uzrokovane s H. influenzae, S. pneumoniae i M. Catarrhalis te respiratornim virusima. Kod bolesnika s uznapredovalim KOPB-om češći su uzročnici H. parainfluenzae, P. aeruginosa, te Enterobacteriaceae. Antibiotska terapija u AEKOPB je empirijska. Najčešće se primjenjuju amoksicilin, doksiciklin i trimetoprim-sulfametoksazol. Sve učestalija rezistencija S. pneumoniae na penicillin te beta-laktamaza producirajući Haemophilus i Moraxella  sojevi  zahtijevaju terapiju  sa  amoksicilin/klavulanatom, cefalosporinima širokog spektra, makrolidima nove generacije i fluorokinolonima. Trajanje terapije je 5-7 dana. Bolesnicima se preporuča cijepljenje protiv gripe i pneumokoka.

Opstruktivne pneumonije

Opstrukcija bronha tumorom rezultira atelektazom pripadajućeg dijela pluća zbog čega može uslijediti kolonizacija i razmnažanje bakterija s nastankom nekroze i kavitacije. Najčešći uzročnici postopstruktivnih pneumonija su P. aeruginosa i drugi gram negativni bacili, oralni anaerobi (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces), S. aureus (uključujući MRSA). Antibiotsko liječenje u ovakvim stanjima traje 6 tjedana do 3 mjeseca ovisno o kliničkom odgovoru na terapiju. Lijekovi izbora su intravenski piperacilin/tazobaktam, karbapenem, cefepim ili ciprofloksacin u kombinaciji s klindamicinom. Resekcija tumora laserom ili kemoterapija i radioterapija, te kirurška resekcija primjenjuju se kako bi se uklonila opstrukcija.

Kasnije, nakon 4-8 tjedana, kada napredovanje nekroze dovede do kavitacije i nakon produžene antimikrobne terapije, najčešći patogeni postaju rezistentni gram negativni bacili, MRSA, anaerobi i gljive (osobito Aspergillus). I u ovoj fazi potrebno je pokušati ukloniti opstrukciju te nastaviti liječenje parenteralnom primjenom cefepima ili meropenema te razmisliti o kombinaciji s vankomicinom ili klindamicinom. Kod gljivičnih infekcija preporuča se ako je izvedivo resekcija i dugotrajna primjena antifungika (6 tjedana na više) – vorikonazol (IV ili PO), itraconazol (IV ili PO), cancidas (IV), amfotericin B (IV).

Oportunističke plućne infekcije

Pad staničnog imuniteta kao posljedica primjene kortikosteroida (komorbiditetni KOPB, antiedematozna terapija, sindrom gornje šuplje vene) može dovesti do razvoja oportunističkih infekcija. Od patogena najčešće se susreću Aspergillus i Pneumocystis jiroveci. Incidencija invazivne aspergiloze kreće se od 1-8% bolesnika sa solidnim tumorima. Dijagnoza je mikrobiološka i histopatološka. U liječenju se primjenjuju antifungalni lijekovi (vorikonazol/ itraconazol). Infekcija s Pneumocystis jiroveci najčešće je popraćena teškom respiratornom insuficijencijom. Dijagnoza se postavlja  dokazom cista ili trofozoita u sputumu ili lavatu, a liječi se kombinacijom trimetoprim-sulfametoksazol peroralno ili parenteralno.

Infekcijski sindromi vezani uz nekirurško liječenje tumora

Liječenje pneumonija kod bolesnika sa karcinomom pluća i neutropenijom započinje se empirijskom terapijom usmjerenom prema gram negativnim uzročnicima.

Infekcije povezane s iradijacijom

Zračenje tijekom liječenja karcinoma pluća može prouzročiti različita oštećenja tkiva koja predstavljaju predispozicijska mjesta za nastanak infekcija. U bolesnika koji se zrače, traheobronhalno stablo naseljavaju u 70% slučajeva gram negativne bakterije kao što su H. influenzae i P. aeruginosa, gram pozitivne bakterije nađu se u 20%, a gljivice u 4% slučajeva. Radiološki je često puta teško razlikovati radijacijski pneumonitis od intersticijske pneumonije. Međutim, akutna klinička slika uvijek ukazuje na pneumoniju, kao i kavitacije koje se javljaju unutar polja zračenja.

Plućne infekcije uz febrilnu neutropeniju

Febrilna neuropenija može se javiti kao komplikacija kemo/radioterapije i predstavlja hitno stanje koje zahtijeva brz dijagnostički i terapijski pristup. Ovisno o stupnju rizika određenog MASCC indeksom (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)  stopa smrtnosti je 3-36%. Pneumonije unutar prvog tjedna neutropenije najčešće su uzrokovane  P. aeruginosa  i Enterobacteriaceae. Najčešći gram pozitivni uzročnik je S. pneumoniae. Bakterijemija se uglavnom javlja uz infekciju P. aeruginosa ili S. pneumoniae s višim mortalitetom (55%) nego u pneumonija bez bakterijemije (11%). U ovoj fazi preporuča se kombinacija anti-pseudomonas beta lakatamskog antibiotika kombiniranog s aminoglikozidima ili fluorokinolonima. Profilaktička primjena fluorokinolona u prvom tjednu neutropenije smanjuje rizik od bakterijske gram negativne pneumonije, no povećava nastanak rezistencije i povećanu incidenciju pneumonija izazvanih pneumokokom i S. aureusom. Neutropenija ne povećava rizik pneumonija uzrokovanih H. influenzae, Legionellom ili virusima, no u zimskom periodu češća pojavnost influence ili RSV mogu uzrokovati težu pneumoniju i smrt u neutropeničnih bolesnika.

Kod bolesnika s prolongiranom neutropenijom nakon 7-14 dana povećan je rizik od multirezistentnih gram negativnih bacila “SPACE” (Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter) i gljivične infekcije. Ove pneumonije liječe se karbapenemom u kombinaciji s aminoglikozidima ili kinolonima. Trajanje terapije je najmanje 2 tjedna ili dulje ukoliko neutropenija perzistira.

Oko 20-50% infiltrata na plućima kod ovih bolesnika nisu u vezi s infekcijom (metastaze, tromboemolije, ljekovima ili radijacijom uzrokovan pneumonitis, plućni edem i drugo). U slučaju izostanka odgovora na empirijsku terapiju, točna etiološka dijagnoza plućnog infiltrata (ciljano uzimanje materijala - kateter aspirat iz bronha ili mini BAL, biopsija, punkcija) mora biti postavljena što brže kako bi se što prije započela ciljana terapija. Naravno, u svih bolesnika s febrilnom neutropenijom potrebna je i potporna terapija granulocitnim faktorom rasta (G – CSF).

Zaključak

Respiratorne infekcije česti su uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s karcinomom pluća. Obzirom na preklapajuću simptomatologiju karcinoma pluća, posljedica liječenja i plućnih infekcija postavljanje dijagnoze može biti otežano. Njihovo rano prepoznavanje i liječenje ima pozitivan utjecaj na kvalitetu života i preživljenje ovih bolesnika. Terapijski pistup razlikuje se ovisno o tome radi li se o infektu vezanom uz liječenje karcinoma ili nevezano uz to dok su bolesnici još relativno očuvanog imunološkog statusa. Rutinska profilaktička antibiotska terapija ne preporuča se zbog velikog rizika pojave rezistencije uzročnika i povećanog rizika infekcija gram pozitivnim uzročnicima. Preporuča se cijepljenje protiv gripe i pneumokoka. Liječenje infekcija treba započeti emprijski, a po izolaciji uzročnika modificirati terapiju ako je to potrebno.

Literatura

1. Klastersky J. Les complications infectieuses du cancer bronchique. Rev Mal Respir 1998;15:451-9

2. Brambilla C, Romand P, Vanderkerckhove C, Moro D. Infection respiratoire et cancer bronchique. Rev Mal Respir 1992;9(1 Suppl):R49-R52.

3. Mandel A, Wundernik G, Anzueto a et al. Infectious Diseases Society of Amwrica/American Thoracic Society consesnsus guidelines on the menagement of communitiy-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:27-72.

4. Miyamoto J, Koga H, Kohno et al. Clinical investigation of obstructive pneumonia with lung cancer. Kasenshogaku Zassi 1997;68:728-33

5. Liaw S, Yang C, Wu G, Yu J, Chang B, Lee N, Kuo H, Luh T. The bacteriology of obstructive pneumonitis. A prospective study using ultrasoundguided transthoracic needle aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1648-53

6. Rolston V. The spectrum of pulmonary infections in cancer patients. Curr Opin Oncol 2001;13:218-23.

7. Shamid M, Malik A, Bhargava R. Bronchogenic carcinoma and secondary aspergillosis--common yet unexplored: evaluation of the role of bronchoalveolar lavage-polymerase chain reaction and some nonvalidated serologic methods to establish early diagnosis. Cancer 2008;113:547-58

8. Wilkin A, Feineberg J. Pneumocystis carinii pneumonia: a clinical review. Am Fam Physician 1999;60:1699-1708,1713-4.

9. Nan N, Fernandez-Ayala M, Farinas-Alvarez C, et al. Nosocomial infection after lung surgery: incidence and risk factors. Chest 2005;128:2647-52.

10. Schussler O, Alifano M, Dermine H, et al.  Postoperative pneumonia after major lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1161-9.

11. Radu M, Jaureguey F, Seguin A, Foulon C, Destable D, Azorin J, Martinod E. Postoperative pneumonia after major pulmonary resections: an unsolved problem in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 2007;84:1669-73.

12. Hoffken G, Niederman S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002; 122:2183-96.

13. Khan A, Wingard R. Infection and mucosal injuryin cancer treatment. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;29:31-6

14. Sarihan S, Ercan I, Saran A, Cetintas K, Akalin H, Engin K. Evaluation of infections in non-small cell lung cancer patients treated with radiotherapy Cancer Detect Prev 2005;29:181-8

15. Choi W, Munden F, Erasmus J, Park J, Chung K,Jeon C, Park K. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis. Radiographics 2004;24:985-97.

16. Vazqez A, Sobel D. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin North Am 2002;16:793-820.

17. Clinical Practice Guideline for Use of Antimicrobal Agents in neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Socitey of America. Clin Infect Dis 2011;52:56-93.

18. Lanoix P, Pluquet E, Lescure et al. Bacterial infection profiles in lung cancer patients with febrile neutropenia. BMC Infect Dis 2011;11:183

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gelMaxirinoGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gel
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: