Akutne respiratorne infekcije

U infekcije donjeg respiratornog trakta ubrajaju se akutni bronhitis, bronhiolitis, akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa (AEKOPB) te pneumonije.

Akutne respiratorne infekcije (ARI), akutne upalne bolesti dišnog sustava najčešće su infekcije suvremenog čovjeka. Učestalost ARI ista je kao i u prošlosti, unatoč napretcima u kliničkoj medicini i u dijagnostici. ARI su i najčešći razlog za propisivanje antibiotika i jedan od razloga za izbivanjem s posla i iz škole. Izravni i posredni troškovi zbrinjavanja ARI iznose oko 30 % ukupne zdravstvene zaštite u jednoj zajednici. Za liječenje ARI propisuje se oko 70 % svih peroralnih antibiotika, te se najveća zlouporaba antibiotika događa pri nepotrebnom liječenju virusnih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava. Primijeniti ili ne primijeniti antibiotik u akutnoj upali ARI jedna je od najčešćih dilema svakodnevne prakse suvremene medicine. Klinički se ARI očituju cijelim spektrom različitih simptoma i različitom težinom bolesti.

Najučestalije su blage infekcije gornjeg dijela dišnog sustava uzrokovane respiratornim virusima (prehlada), ponekad praćene komplikacijama. Ako nije praćena temperaturom naziva se obična prehlada. Ako se javljaju glavobolje, bol u mišićima ili jači umor govori se o febrilnom kataru. Klinički možemo razlikovati grlobolju uzrokovanu virusima i streptokoknu anginu.

U infekcije donjeg respiratornog trakta ubrajaju se akutni bronhitis, bronhiolitis, akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa (AEKOPB) te pneumonije.

KOPB

Od bakterija su najčešće izolirane bakterije H. influenzae, M. catarrhalis i S. pneumoniae, a s teškim stupnjem KOPB-a još se nađu i Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriaceae. Atipične bakterije Chlamydophilla pn., Mycoplasma pn. i Legionella sp. rijetko su uzročnici egzacerbacije.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jedna je od najčešćih i vodećih uzroka smrtnosti u svijetu. Karakterizirana je progresivnom opstrukcijom dišnih putova i pogoršanjima epizoda akutne egzacerbacije, simptomima kašlja, iskašljavanjem sputuma i dispneje. Egzacerbacija KOPB-a definirana je pogoršanjem dispneje, pojačanim i učestalijim kašaljanjem, povećanom produkcijom sputuma ili promjenom karaktera sputuma, dok je radiogram pluća nepromijenjen, uz tahipneju i smanjenje plućne funkcije kao tipične znakove akutne egzacerbacije.

Respiracijske infekcije glavni su rizični čimbenik egzacerbacije KOPB-a, ali i druga stanja i okolnosti, industrijska onečišćenja zraka, alergeni, kongestivno popuštanje srca. Infektivne je etiologije ¾ egzacerbacije, dok je preostala ¼ neinfektivna. Virusne i bakterijske infekcije su najčešće.

Od virusa, temeljem serologije i PCR-metoda utvrđeno je da su rinovirusi najčešći uzročnici egzacerbacije KOPB-a, ali i druge grupe virusa, npr. virusi influence, parainfluence, korona i adenovirusi, respiracijski sincicijski virusi i humani metapneumovirusi. Virusne infekcije potiču inflamatorni proces koji oštećuje epitel, stimulira muskarinske receptore i oslobađa inflamatorne medijatore (citokini i kemokini).

Od bakterija su najčešće izolirane bakterije H. influenzae, M. catarrhalis i S. pneumoniae, a s teškim stupnjem KOPB-a još se nađu i Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriaceae. Atipične bakterije Chlamydophilla pn., Mycoplasma pn. i Legionella sp. rijetko su uzročnici egzacerbacije.

Uzročnik bakterijske infekcije u egzacerbaciji KOPB-a rijetko se može dokazati rutinskim kultivacijama iskašljaja, a molekularne metode nisu široko zastupljene. Bojenje po Gramu i kultivacija iskašljaja daju slične rezultate u stabilnom KOPB-u kao i u egzacerbaciji, pa se ne može razlikovati prisustvo patogene od kolonizirane flore te se kultivaciju sputuma ne treba rutinski provoditi. Odluke o propisivanju antibiotika su stoga empirijske pa su za tretiranje egzacerbacija KOPB-a antibioticima glavni klinički kriteriji. Pojava purulentnog iskašljaja jedna je od najjednostavnijih metoda procjene velikog broja bakterija u respiratornim sekretima i potrebom za antibiotskom terapijom.

Antibiotska terapija se zasniva na empirijskom pristupu - vjerojatnosti bakterijske etiologije, prisutnosti rizičnih čimbenika o potrebi agresivnije terapije, mogućnost rezistencije mikroorganizama na antibiotike.

Idealan antibiotik u akutnoj egzacerbaciji KOPB-a trebao bi imati aktivnostprotiv najčešćih pretpostavljenih uzročnika (gram + i gram -), biti otporan na bakterijske beta-laktamaze, postizati visoke koncentracije aktivnosti u respiratornim sekretima, baktericidni efekt i imati jednostavnu primjena.

Umjerene do teške forme mogu se liječi ambulantno peroralnim beta-laktamima (amoksicilin + klavunat), makrolidima ili kinolonima (imaju nešto manju aktivnost prema pneumokoku). Uobičajena terapija traje 7-10 dana ovisno o odgovoru na terapiju.

Teške egzacerbacije zahtjevaju i bolničko liječenje, oksigenoterapiju kod visoke životne dobi i težih komorbiditeta (diabetes mellitus, bubrežna insuficijencija, kardijalne bolesti).

Postoji i vakcinacije protiv influence jednom godišnje kao i pneumokokne vakcine na pet godina. Profilaktička primjena antibiotika je diskutabilna.

Prikaz slučaja

Pacijent, rođen 1939. godine.

Ranije se liječi radi KOPB-a i čestih egzacerbacija. Pod kontrolom pulmologa radi stalne terapije bronhodilatatora, kratkodjelujućih beta agonista, dugodjelujućih antikolinergika/inhalacijskih kortikosteroida.

U 3.mjesecu 2014. radi egzacerbacije hospitaliziran u KBC na pulmologiji uz visoke vrijednosti CRP 167 i L- 12.2 x 10/9/L. Otpušten na kućno liječenje s poboljšanjem cjelokupnog zdravstvenog stanja.

Od 01.10.2014. ponovo egzacerbacija KOPB-a s iskašljavanjem žutog sadržaja, gušenja i zamaranja. U kliničkom statusu umjeren bronhospazam, loše opće stanje. Na temelju kliničkog statusa i mišljenja da se radi o bakterijskoj infekciji ordinira se peroralni beta laktam (amoksicilin i klavulonska kiselina) 1 gram 2x dnevno/ 7 dana.

Nakon 3 dana učini se mjerenje CRP-a, laboratorijski nalazi: L 9.9 x 10/9/L i CRP 13.2; spirometrija: restriktivne smetnje malog i opstruktivne smetnje većeg stupnja, produži se terapija do 10 dana, uz standardnu terapiju koju pacijent uzima po pulmologu. Na kontroli za 4 dana stanje u poboljšanju, umjeren bronhospazam i bezbojni iskašljaj, preporučenu antibiotsku terapiju popiti do kraja.

Na temelju svega navedenog i kliničke slike, radi se o egzacerbaciji KOPB-a umjerene do teže forme koja se na peroralni antibiotik sanirala adekvatnom dozom i duljinom uzimanja. Na kontroli iskašljava bezbojan sekret, dobrog općeg stanja i bolje kondicije. Pacijent je uveden u stabilno stanje uz odgovarajuće bronhodilatatore nakon saniranja infekta odgovarajućim antibiotikom ovdje primjenjenim u adekvatnoj dozi i dovoljno dugo.

Literatura

Kuzman I. Infekcije dišnog sustava: najčešće bolessti čovjeka. Medicus 2005;14: 19-25. (pdf)

Rakušić N. Akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti (AE KOPB) – smjernice i racionalno liječenje antibioticima medicus 2013;23:97-102. (pdf)