Uvod

Broj pacijenata s osteoporozom, odnosno osteoporotičnim prijelomima, raste diljem svijeta i predstavlja veliki javnozdravstveni problem. Rizik od invalidnosti, prema nekim podacima, čak je veći nego kod određenih vrsta raka, reumatoidnog artritisa, kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili cerebrovaskularnih inzulta (CVI) (1). Procjenjuje se da oko 20 % pacijenata s prijelomom kuka u dobi od 60 godina i starijih umire u godini nakon prijeloma, oko 20 % zahtijeva dugotrajnu institucionalnu skrb, a čak oko 60 % ne uspijeva povratiti punu neovisnost kao prije prijeloma (2).

Unatoč ozbiljnosti bolesti, osteoporoza se često zanemaruje i nedovoljno liječi, uglavnom zato što je klinički "tiha" sve dok se ne manifestira prijelomom (3,4).

Osteoporoza – simptomi i rizici

Osteoporotični prijelomi javljaju se i kod minimalne traume, a najčešće zahvaćaju trupove kralježaka, kuk, podlakticu i rame.

Postoje dva osnovna oblika osteoporoze: primarna, koja može biti postmenopauzalna i senilna, te sekundarna, koja nastaje kao posljedica raznih bolesti poput bolesti štitnjače, dijabetesa tipa I, reumatoidnog artritisa, kroničnog bubrežnog zatajenja, stanja malapsorpcije i malnutricije itd. Također, osteoporoza može biti posljedica dugotrajne primjene određenih lijekova, posebice glukokortikoida, antikonvulziva, citostatika i heparina (3,4).

Među rizičnim čimbenicima za osteoporozu razlikujemo nepromjenjive (poput ženskog spola, starije dobi, bijele rase, ranijih fraktura, demencije i pozitivne obiteljske anamneze) i promjenjive čimbenike (nedostatan unos kalcija i vitamina D, pušenje, konzumacija alkohola, nedostatna tjelesna aktivnost, indeks tjelesne mase ispod 19, nedostatak estrogena, smetnje vida te učestali padovi i arhitektonske prepreke u okruženju) (3,4,5).

Osteoporoza je povezana s oko 80 % svih prijeloma kod osoba starijih od 50 godina. Osteoporotični prijelomi javljaju se i kod minimalne traume, a najčešće zahvaćaju trupove kralježaka, kuk, podlakticu i rame. Vertebralni prijelomi često ostaju neprepoznati jer su klinički manifestni tek u trećini slučajeva, no mogu dovesti do promjena posture tijela (tzv. "udovičina grba"), problema s ravnotežom, respiratornih smetnji i kronične boli. Prijelomi kuka osobito su problematični zbog visokog rizika od sekundarnih komplikacija, uključujući infekcije, tromboembolizme i dekubituse, a značajno narušavaju kvalitetu života i mogu dovesti do depresije (3,4,5,6).

Dijagnoza osteoporoze

Dijagnoza osteoporoze temelji se na prisutnosti fragilnih prijeloma u odsutnosti drugih metaboličkih poremećaja kosti, čak i uz urednu mineralnu gustoću kosti (T score), zatim kod T-score vrijednosti od -2,5 ili niže na slabinskoj kralježnici, vratu femura, cijelom kuku ili trećini radiusa, te kod T score između -1 i -2,5, ali uz povećan rizik za prijelom izmjeren FRAX score-om (5).

Preporučuje se procjena svih žena starijih od 50 godina kako bi se identificirale osobe s visokim rizikom od prijeloma, odnosno 10-godišnjom vjerojatnošću prijeloma kuka od ≥3 % ili velikog osteoporotičnog prijeloma (kuk, rame, podlaktica, kralješak) od ≥20 %, koristeći klinički indeks, tzv. FRAX score (4,5,6,7,8).

Liječenje osteoporoze

Liječenje osteoporoze uključuje opće mjere i farmakološku terapiju. Lijekovi se dijele na antiresorptivne (bisfosfonati, denosumab, , selektivni modulatori estrogenskih receptora) i osteoanabolike (teriparatid, abaloparatid, romosozumab). Među nefarmakološkim mjerama naglasak je na promjeni životnih navika, uključujući prestanak pušenja, smanjenje konzumacije alkohola, redovitu tjelovježbu i adekvatan unos kalcija i vitamina D (4,5,6,7,8, 9,10,11, 12).

Uloga vitamina D u zdravlju kostiju

Kliničke studije potvrđuju povezanost vitamina D s povećanjem mineralne gustoće kostiju, smanjenjem rizika prijeloma i poboljšanjem mišićne snage.

Vitamin D ključan je za zdravlje kostiju jer regulira metabolizam kalcija i utječe na aktivnost osteoblasta, osteoklasta i osteocita. S obzirom na način njegovog djelovanja može se smatrati pravim steroidnim hormonom jer vežući se za vitamin D receptore stanične membrane i jezgre ostvaruje svoje genomske i negenomske učinke, modulirajući pri tom čak oko 3 % ljudskog genoma (10). U fiziološkim koncentracijama održava ravnotežu između formiranja i resorpcije kostiju putem RANKL/OPG signala, dok u farmakološkim dozama snažnije inhibira resorpciju nego stvaranje kosti.

Apsorpcija kalcija u crijevima odvija se putem aktivnog transporta reguliranog 1,25(OH)D i pasivnog transporta ovisnog o prehrambenom unosu. Bez dovoljne razine vitamina D, apsorpcija kalcija je značajno smanjena, što dovodi do negativne homeostaze kalcija, povećanja paratireoidnog hormona (PTH) i ubrzane resorpcije kortikalne kosti – ključnog mehanizma osteoporoze (3, 4, 5, 7, 8, 10, 11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,19, 20,20).

Kliničke studije potvrđuju povezanost vitamina D s povećanjem mineralne gustoće kostiju, smanjenjem rizika prijeloma i poboljšanjem mišićne snage. Njegov nedostatak utječe na mišićna vlakna tipa II, smanjujući brzinu kontrakcije i ravnotežu, što povećava rizik od padova, osobito kod starijih osoba (6,7,8, 16, 20).

Brojne stručne smjernice definiraju optimalne razine vitamina D, preporučene doze i načine nadoknade. Iako postoje određene razlike, svi se slažu da je suplementacija vitaminom D i kalcijem temeljna mjera u prevenciji i liječenju osteoporoze (4-27).

Osnovni izvor vitamina D je sinteza u koži pod utjecajem UVB zračenja, a aktivacija u organizmu odvija se kroz hidroksilaciju u jetri i bubrezima. Postoje dva oblika vitamina D - ergokalciferol (D2) i kolekalciferol (D3), pri čemu je kolekalciferol preferirani oblik za nadoknadu.

Adekvatna koncentracija  vitamina D smatra se od 75-125 nmol/L, niže vrijednosti su insuficijencija (<75 ), deficit (<50) ili teški deficit (<30).

Preporučene dnevne doze vitamina D za žene u postmenopauzi s osteoporozom iznose 800-2000 IJ, dok se kod osoba s dokazanim deficitom (<50 nmol/L) preporučuje terapijska doza od 5000 IJ dnevno tijekom 8-12 tjedana, nakon čega slijedi doza održavanja od 1000-2000 IJ dnevno (5).

Veće doze mogu biti potrebne kod osoba s pretilošću ili malapsorpcijom (28, 29).

Kao gornja sigurna granica unosa smatra se 4000 IJ dnevno.

Također, adekvatan status vitamina D poboljšava odgovor na terapiju bisfosfonatima.

Vitamin D može se uzimati dnevno, tjedno ili mjesečno, prilagođeno individualnim potrebama radi bolje adherencije. Visoke godišnje doze nisu preporučljive jer povećavaju rizik od padova i stvaranje inaktivnog metabolita 24(OH)D (5).

Vitamin D ima i izvanskeletne učinke, uključujući ulogu u endokrinom, kardiovaskularnom i neurološkom sustavu te imunomodulacijske funkcije.

Za optimalne neskeletne učinke vitamina D potrebne su više koncentracije nego za prevenciju prijeloma, jer postoji hijerarhija utilizacije, odnosno bitnije je održavanje razine ioniziranog kalcija prije drugih nekalcemijskih funkcija (10).

Zaključak

Prevencija i rano liječenje ključni su u borbi protiv osteoporoze pri čemu su najvažniji adekvatan unos vitamina D i kalcija. Prijelom vrata femura bio je među deset vodećih uzroka mortaliteta u našoj zemlji prije pandemije, no nakon nje više nije (30) – znak možda bolje prevencije i liječenja?

Literatura

1. Hernlund E, Svedbom A et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013;8(1):136 DOI: 10.1007/s11657-013-0136-1
2. LeBoff MS,  Greenspan SL,  Insogna KL, Lewiecki EM,  Saag KG, Singer AJ,  Siris ES. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022; 33(10): 2049–2102.  Published online 2022 Apr 28. Doi: 10.1007/s00198-021-05900-y
3. Whitaker Elam RE. Osteoporosis Treatment & Management. Dostupno na https://emedicine.medscape.com/article/330598
4. Laktašić-Žerjavić N. Osteoporoza. Suvremeni pristup dijagnostici i liječenju najčešćih reumatskih bolesti. Sveučilište u Zagrebu. Medicinski fakultet, 2019. 111-131
5. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, Harris ST, Hurley DL, Kelly J,  Lewiecki EM, Pessah-Pollack R, McClung, M, Wimalawansa SJ, Watts NB. American association of clinical endocrinologists/American college of endocrinology. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 UPDATE, Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.
6. Rosen HN, Lewiecki EM, Overview of the management of low bone mass and osteoporosis in postmenopausal women. Uptodate, Last updated 06.03.2025.
7. Rosen HN. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis- Uptodate. last updated: Nov 05, 2024.
8. S Boonen  1 , D Vanderschueren, P Haentjens, P Lips.Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis - a clinical update. J Intern Med. 2006 Jun;259(6):539-52. doi: 10.1111/j.1365-2796.2006.01655.x.
9. Laktašić-Zerjavić N. Uloga vitamina D i kalcija u lijecenju osteoporoze [The role of vitamin D and calcium in the management of osteoporosis]. Reumatizam 2014;61(2):80–8.
10. Laktašić-Zerjavić N, Korsić M, Crncević-Orlić Z, Anić B. Vitamin D: vitamin prošlosti, hormon budućnosti [Vitamin D: vitamin from the past and hormone of the future]. Lijec Vjesn. 2011;133:194–204.
11. Laktašić-Žerjavić N. Metabolizam vitamina D-što je novo? Medix.God 28.Br 152
12. Sunil J. Wimalawansa. Review Non-musculoskeletal benefits of vitamin D. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. Volume 175, January 2018, Pages 60-81
13. Yi-Chou Hou, Chia-Chao Wu , Min-Tser Liao , Jia-Fwu Shyu , Chi-Feng Hung , Tzung-Hai Yen , Chien-Lin Lu , Kuo-Cheng Lu. Role of nutritional vitamin D in osteoporosis treatment. Clin Chim Acta        2018 Sep:484:179-191.
14. Giustina A, Bilezikian JP, Adler RA,,Banfi G, BikleDD, Binkley NC, Bollerslev J, Bouillon R, Brandi ML, Casanueva FF, Filippo L DoniniLM, Ebeling PR,Fuleihan GH,Fassio A, Frara S,Jones G, Marcocci C,. Martineau AR, Minisola S, Napoli N, Procopio M, Rizzoli R, Schafer AL, Sempos CT, Ulivieri FM, Virtanen JK. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews, 2024, 45, 625–654.
15. Chevalley T,  Brandi ML, Cashman KD, Cavalier E,  Harvey NC,  Maggi S,  Cooper C, Al-Daghri N,  Bock O, Bruyère O,  Rosa MM, Cortet B, Cruz-Jentoft AJ,  Cherubini  A et al Role of vitamin D supplementation in the management of musculoskeletal diseases: update from an European Society of Clinical and Economical Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) working group. Aging Clin Exp Res  2022 Nov;34(11):2603-2623.
16. S. Boonen, P. Lips, R. Bouillon, H.A. Bischoff-Ferrari, D. Vanderschueren, P. Haentjens. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab., 92 (2007), pp. 1415-1423
17. Voulgaridou G, Papadopoulou SK, Detopoulou , Tsoumana D, Giaginis C,  Kondyli FS,  Lymperaki E, Pritsa A. Vitamin D and Calcium in Osteoporosis, and the Role of Bone Turnover Markers: A Narrative Review of Recent Data from RCTs. Diseases. 2023 Feb 8;11(1):29
18. Skalny AV, Aschner M, Tsatsakis A et al. Role of vitamins beyond vitamin D3 in bone health and osteoporosis (Review). International Journal of Molecular Medicine. Published online on: December 5, 2023
19. Brincat M, Gambin J,  Brincat  M, Calleja-Agius J. The role of vitamin D in osteoporosi. Maturitas  2015 Mar;80(3):329-32.
20. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich, Dawson-Hughes B.Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials JAMA., 293 (2005), pp. 2257-2264
21. Pludowski P, Takacs I, Boyanov M, Belaya Z, C. Diaconu,  Mokhort T, Zherdova Z i sur. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients. 2022 Apr; 14(7): 1483. doi: 10.3390/nu14071483
22. Kupisz-Urbańska M,  Płudowski, P, Marcinowska-Suchowierska E.Vitamin D Deficiency in Older Patients—Problems of Sarcopenia, Drug Interactions, Management in Deficiency. Nutrients. 2021 Apr; 13(4): 1247. doi: 10.3390/nu13041247
23. Rockwell M. Kraak V.  Hulver M, Epling J.Clinical Management of Low Vitamin D: A Scoping Review of Physicians’ Practices. Nutrients. 2018 Apr; 10(4): 493. doi: 10.3390/nu10040493
24. Bess Dawson-Hughes, MD.UpToDate. ’’Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatmentitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment
25. M Verdoia, G De Luca. Potential role of hypovitaminosis D and vitamin D supplementation during COVID-19 pandemic. QJM. 2020 Jul 31 : hcaa234.
26. Michael F. Holick, Neil C. Binkley, Heike A. Bischoff-Ferrari, Catherine M. Gordon, David A. Hanley, Robert P. Heaney, M. Hassan Murad, Connie M. Weaver.Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline .The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 7, 1 July 2011, Pages 1911–1930, https://doi.org/10.1210/jc.2011-0385
27. Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V, et al. Guidelines for the prevention, detection and therapy of vitamin D deficiency in adults. Lijec Vjesn 2016;138:121–32.
28. C. Mason, L. Xiao, I. Imayama, et al.Vitamin D3 supplementation during weight loss: a double-blind randomized controlled trial. Am J Clin Nutr., 99 (2014), pp. 1015-1025
29. R. Dhaliwal, M. Mikhail, M. Feuerman, J.F. Aloia. The vitamin d dose response in obesity. Endocr Pract., 20 (2014), pp. 1258-1264
30. HZJZ: Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2018, 2019.,2020, 2021., 2022., 2023. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/cat/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/29.03.2025.