Sa stanovišta teorije komunikacije u ljekarničkoj praksi, svi pacijenti s bolovima se ubrajaju u skupinu pacijenata s posebnim potrebama. Naime, uslijed psihičke komponente doživljaja boli, prag komunikacijske tolerancije u pacijenata može biti narušen. S jedne strane pacijent želi, gotovo nestrpljivo, brzo i učinkovito oslobođenje od boli, a s druge strane zbog boli može biti uzrujan, svadljiv i čak agresivan ili, upravo suprotno, potišten, samosažaljevajući, ponekad očajan. Bez obzira koliko ta bol može biti blagog intenziteta, psihički odgovor na bol može biti znatan, posebno ako u životu pacijenta postoje neke dodatne stresne situacije. Razgovor s pacijentom koji trpi bol zahtjeva punu empatiju, pokušaj razumijevanja njegova stanja i iskrenu namjeru da mu se pomogne.

Postavljanje dijagnoze od strane ljekarnika

Kako bi mogao izdati učinkovit i siguran lijek kod akutne boli, ljekarnik mora saznati važne pojedinosti o vrsti boli, eventualnom uzroku, nastanku, mjestu boli, intenzitetu boli. Za preporuku o liječenju i izdavanje bezreceptnog lijeka treba znati o prethodno primijenjenim lijekovima i njihovu učinku te podatke važne za nuspojave i interakcije lijekova.
Važno je imati na umu da se bol javlja kao jedan od prvih simptoma kod mnogih bolesti, te da ljekarnici upravo prepoznavanjem boli i uzroka nastanka boli, mogu pravovremeno uputiti pacijenta liječniku.

Kod akutne boli, kao što su: glavobolja, dismenoreja, mišićno-koštana bol treba prepoznati bol, prepoznati stanje koje je ozbiljnije i zahtjeva posjet liječniku, ustanoviti intenzitet boli te izdati učinkovit i siguran bezreceptni lijek.
Kod kronične boli posebno je važno uočiti neprepoznatu kroničnu bol, a kod pacijenata koji su na stalnoj terapiji treba ustanoviti uspješnost liječenja te eventualno po potrebi pacijenta uputiti liječniku.
U svakom slučaju neophodno je savjetovanje o terapiji, uočavanje interakcija ili nuspojava. Ujedno, važno je i pravodobno prepoznavanje zlouporabe lijekova, tolerancije te ovisnosti. Kod ovih pacijenata često puta je potrebno i savjetovanje o medicinskim proizvodima, načinu života i ostalim aspektima samopomoći.

U nekim EU zemljama i SAD-u, postoji specijalizacija iz kliničke farmacije za ljekarnike specijaliste za terapiju boli. Oni učestvuju u timu za bol (posebice u centrima za palijativnu skrb) te prate uspješnost liječenja. Prilikom pregleda bolesnika vode zabilješke slične ovima na slici 2.

Prilikom izdavanja bezreceptnih lijekova: paracetamola, acetilsalicilne kiseline i ibuprofena, posebno je važno upozoriti pacijente na moguće nuspojave, koje nisu nimalo zanemarive kod ovih lijekova, posebno ako se primjenjuju nepotrebno velike doze i nepotrebno dugo vrijeme. Iako je radi bezreceptnog statusa već samo pakiranje lijeka prilagođeno (manja doza, manja količina lijeka), ipak se događa da nastaju ozbiljne nuspojave ovih lijekova. Stoga je američka Agencija za hranu i lijekove (FDA), naložila svim proizvođačima bezreceptnih lijekova da na vanjskim pakiranjima ovih lijekova stoje jasno uočljive napomene:
- kod paracetamola - ne smije se primjenjivati s alkoholom, može izazvati ozbiljna oštećenja jetre
- kod acetilsalicilne kiseline i NSAIL-a - može izazvati ozbiljno GI krvarenje

Uloga ljekarnika u liječenju glavobolje

Razlikujemo prema uzroku:

- primarne glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja i klaster-glavobolje u nakupinama)

- sekundarne simptomatske glavobolje  (uslijed ozlijede vrata ili glave, bolesti glave, sinusitisa,   psihičkih bolesti ili prekomjerne primjene analgetika i alkohola)

- neuralgije (kranijalne neuralgije)                          

Migrena je češća u žena, javlja se u dobi od 10. do 40. god. starosti. U osoba koje pate od migrene poznati su neki okidači za nastanak: stres, iscrpljenost, nespavanje, gladovanje, neke vrste hrane, promjena nadmorske visine, primjena nitrata. Kod žena može biti uzrokovana promjenom u razini estrogena, odnosno uslijed menstruacije (obično 1. dan menstruacije) ili zbog primjene estrogenskih kontraceptiva ili HNL (hormnsko nadomjestno liječenje). Razlikuju se dvije vrste:

Migrena bez aure: unilateralna, pulsirajuća, srednje jaka do jaka bol, frontalno temporalna, traje 4-72 sata, pojačava se redovitim aktivnostima (hodanje uz stepenice), prati je mučnina i/ili povraćanje, fotofobija, fonofobija. Za nastanak nije odgovorna ozlijeda ili neki drugi uzrok.

Migrena s aurom: karakteristična pojava aure: 5-60 min prije nastanka glavobolje vizualne smetnje (zamućenje vida i bljeskovi), rijetko parestezije ruku ili jedne strane tijela; dalje se razvija kao kod migrene bez aure.

U nekih pacijenata liječenje zahtjeva samo primjenu analgetika i mirovanje, dok neki trebaju primjenu triptana; u teškim oblicima mogu se primijeniti i brzo djelujući opioidi.

Od OTC analgetika primjenjuju se: acetilsalicilna kis. (4x 600-900mg), paracetamol (koji uglavnom nema zadovoljavajućeg učinka, daje se u trudnoći), ibuprofen (4x400-600 mg).

Od receptnih analgetika primjenjuju se: naproksen 2x750-825 mg, diklofenak K 2x100 mg,

triptani, opioidni analgetici

U EU zemljama i SAD postoje OTC kombinacije: paracetamol+buklizin (antiemetik) ili acetilsalicilna kis.+metoklopramid, te OTC sumatriptan.

Za prevencija napada se koristi beta blokator (atenolol), amitriptilin, topiramat, gabapentin.

Migrena za koju se može ustanoviti da je uzrok menstruacija, liječi se primjenom analgetika  i hormonske kontracepcije (barem 6 mjeseci).

Migrena u trudnoći i laktaciji liječi se beta blokatorom: propranolol.

Nekoć su se koristili ergot alkaloidi, koji su danas uglavnom opsolentni, radi značajne CV nuspojave.

Zbog prekomjerne primjene analgetika i triptana često puta nastaje (povratna!) glavobolja ili migrena, stoga je povećanje doze strogo pod kontrolom liječnika, a preporuča se u vrijeme napadaja redovita lagana prehrana, odmaranje u tihom i zamračenom, opuštanje.

Tenzijska glavobolja je najčešće uzrokovana stresom ili emocionalnim konfliktima te može biti akutna ili kronična, blaga do srednje jaka, bilateralna (zahvaćena cijela glava). Pacijent ima osjećaj pritiska,        koji se može pojačati           uslijed hladnoće, u pravilu traje nekoliko minuta do 1 dana. U terapiji se primjenjuju analgetici; pri čemu OTC preparate ne treba uzimati dulje od 3 dana ili ne češće od jednom tjedno, odnosno za dulju terapiju je potrebno otkriti uzrok glavobolje i liječiti uzrok. Ukoliko se uzrok ne otkrije, česta primjena analgetika mora biti pod kontrolom liječnika radi nastanka nuspojava, koje treba prevenirati. Zbog prekomjerne primjene analgetika često puta također nastaje glavobolja (medicine overuse headache).

Klaster glavobolja (glavobolja u nakupinama) najčešće zahvaća muškarce, u dobi od 20 do 40 god., češće kod pušača, još uvijek je nepoznata uzroka. Karakteristično je da se javlja uglavnom u određenom periodu dana (u većine tijekom spavanja), u trajanju 6-12 tjedana, svake godine u isto vrijeme. Bol je unilaterlana (s jedne strane glave), najčešće u području oka sa širenjem na veće područje glave, uz izrazito jake bolove (pacijenti iskazuju neizdržljivu bol, intenziteta 9-10 na VAS skali). Liječi se sprječavanjem napadaja verapamilom 80-960 mg/dan, a ako nema učinka primjenjuju se prednizolon ili litij. U akutnom napadaju može se primijeniti sumatriptan, a u SAD i nekim EU zemljama, pacijentima se izdaje kisik za kućnu primjenu, koji olakšava akutnu bol.

Analgetici uglavnom ne djeluju.

Postoje slikovne preporuke za lakše snalaženje tipa glavobolje ovisne o mjestu boli, iako one nisu definitivne i nisu jedina indikacija za određivanje tipa glavobolje (Slika 3).

Kada pacijenta treba uputiti liječniku:
- glavobolja nastaje često nakon čitanja, rada na računalu
- kod starijih osoba, frontalna glavobolja i bol u očima, uz zamućenje vida - mogući glaukom
- u svih pacijenata ukoliko se javi: jaka glavobolja, temperatura, ukočenost vrata, bol iza koljena - mogući meningitis
- u pacijenata nakon traume glave, čak do 3 mjeseca, ukoliko se javi: jaka bol - moguće krvarenje
- pojava jake unilateralne glavobolje, u napadima, koja se širi preko lica i čeljusti - moguća neuralgija trigeminusa
- klaster glavobolja

Dismenoreja

Procjena je da gotovo 90% žena ima blažu primarnu dismenoreju, uglavnom do sredine 20-tih godina ili do poroda. Nastaje zbog većeg oslobađanja prostaglandina E2, što uzrokuje kontrakcije maternice. U 10% žena dismenoreja može biti vrlo jaka te pored bolova i grčeva uključuje mučninu, povraćanje, proljev, vrtoglavicu, gubitak svijesti, ubrzani rad srca, ubrzano plitko disanje. Sekundarna dismenoreja nastaje kao poslijedica upale jajnika, upale zdjelice ili endometrioze. Dijagnozu treba postaviti liječnik.
Blaža primarna dismenoreja se liječi bezreceptnim analgeticima: ibuprofen, acetilsalicilna kiselina, paracetamol, ili bezreceptnim spazmolitikom: drotaverin. Od receptnih lijekova propisuju se za bolove naproksen, diklofenak ili ketoprofen, te kombinirana oralna hormonska kontracepcija ili progesteron didrogesteron.
U SAD i EU zemljama na tržištu se nalazi OTC: paracetamol+hioscinij butilbromid i paracetamol + kofein, kao preparati za dismenoreju.

Mišićno-koštana bol

Akutni mišićno-koštani bolovi mogu se liječiti bezreceptnim analgeticima u ovisnosti od uzroka ukoliko su bolovi blagi do umjereni te ukoliko nema rane i zadržana je mobilnost. U pravilu ako nema poboljšanja nakon 3 dana ili nastupi blago poboljšanje, ali ublaženi bolovi traju dulje od 14 dana, pacijenta treba uputiti liječniku.

Kod ozljeda (uganuća, istegnuća, udarca) primjenjuje se uz analgetik, koji može biti oralni ili lokalni i postupak RICE (rest, ice, compression, elevation): mirovanje, hlađenje, kompresija, elevacija.

            - mirovanje 1-2 dana

- hlađenje što prije po nastanku ozlijede ne dulje od 10-15 min 3-4x na dan, najdulje do 3 dana; hladni oblog treba biti umotan u pamučnu krpu, kako se ne bi ozlijedila koža; kontraindicirano u pacijenata alergičnih na hladnoću

- imobilizacija ozlijeđenog dijela elastičnom podrškom ili elastičnim zavojem; pri čemu treba odabrati pravilnu veličinu i paziti da nije prečvrsto stegnuto (hladnoća tkiva ili trnci ukazuju na prečvrsto zatezanje)

- ozlijeđeno mjesto dignuti u visinu srca 2-3 sata na dan

Bolovi u donjem dijelu leđa nastaju uslijed dugog sjedenja i danas se smatraju najčešće radno-uzrokovanom ozljedom mišićno-koštanog sustava. U akutnom stanju se preporuča mirovanje najdulje 2 dana, a nakon toga razgibavanje, te od lijekova OTC - ibuprofen, paracetamol, ASK. Nekim osobama kod ovih bolova odgovara blago grijanje, jer opušta mišiće. Za sprječavanje nastanka ovih bolova, najvažnija je redovita fizička aktivnost, te vježbe istezanja. Korisno je svaki sat ustajanje od radnog stola na par minuta, uz nekoliko vježbi istezanja.

Artritis i osteoartritis najčešći su kronični bolovi, posebice starije populacije, iako nisu isključivo uzrok starenja, kako se često pogrešno smatra. Nastaju uslijed omekšavanja i trošenja zglobne hrskavice, pri čemu se javlja bol, smanjena pokretljivost te upala. Od zglobova su najčešće zahvaćeni ruke, koljena, kukovi te lumbalna i cervikalna kralježnica. Osim lijekova, preporuča se smanjenje tjelesne težine u pretilih, vježbe istezanja, primjena pomagala (štapa) kako bi se zaštitilo druge dijelove tijela od ozlijede uslijed nepravilnog držanja ili hodanja. Nekim pacijentima je bol ublažena postupcima naizmjence grijanja i hlađenja. Od bezreceptnih lijekova se preporuča paracetamol, posebno u starijih, radi veće opasnosti od nastanka krvarenja u GI traktu, a od receptnih NSAIL uz kontrolu nuspojava. 

Uloga ljekarnika kod dijagnosticiranih reumatskih bolova, artritisa, osteoartritisa:

           - ako pacijent uzima dostatnu terapiju - provjeriti pravilnu primjenu, provjeriti mogućnost nastanka nuspojava, može se dodatno izdati lokalni analgetik (oprez NSAIL ako je i oralni u terapiji), može se preporučiti grijanje ili hlađenje područja;

           - ako pacijent uzima terapiju koja nije dovoljna - ovisno o lijeku kojeg prima može se izdati neki OTC analgetik, lokalni analgetik, grijanje ili hlađenje do odlaska liječniku;

           - ako pacijent nema propisanu terapiju - OTC analgetik, lokalni analgetik, grijanje ili hlađenje do odlaska liječniku.

Primjeri razgovora s pacijentom

Slučaj 1.:
Pacijent star 62 god., BMI (indeks tjelesne mase) 28, želi kupiti tablete acetilsalicilne kiseline. Inače boluje od osteoartritisa koljena i liječnik mu propisuje povremeno diklofenak kad je u bolnim periodima, a on sam kupuje acetilsalicilnu kis. ili ibuprofen, iako ih ne troši istovremeno s diklofenakom. Ne boluje od drugih bolesti, ponekad ima osjetljiv želudac kod teške hrane.

Ljekarnik treba s pacijentom porazgovarati o pravilnoj primjeni lijekova. Pacijent pripada skupini rizičnih pacijenata za razvoj GI krvarenja uslijed primjene NSAIL-a. Stariji je od 60 god, pretio i kombinira bezreceptne NSAIL lijekove s receptnima. Bez obzira što lijekove ne uzima istovremeno, očito je da stalno ili vrlo često uzima neki NSAIL, odnosno acetilsalicilnu kis. te navodi da povremeno ima neku GI smetnju.
Umjesto lijekova trebalo bi mu savjetovati poduzimanje mjera za mršavljenje, obzirom da mu povećana tjelesna težina dodatno otežava medicinsko stanje. Pri tome mu ljekarnik može izdati neki preparat za lakši gubitak tjelesne mase, može mu preporučiti pravilnu prehranu i svakako prikladnu tjelesnu aktivnost koja će imati i povoljni učinak na osteoartritis.
Umjesto tableta za bolove može mu se izdati neki lokalni preparat (ali bez NSAIL-a!), te dnevno naizmjence grijanje i hlađenje. Ukoliko si pacijent može priuštiti treba mu ponuditi glukozamin, koji ima dokazani povoljni učinak na osteoartitis, posebno koljena. Ako su bolovi jači može mu se izdati paracetamol s napomenom o ispravnom doziranju.

Slučaj 2.:
Pacijentica stara 34 god, BMI 23, želi kupiti neki analgetik za glavobolju. Opisuje unilateralnu, pulsirajuću bol u prednjem desnom dijelu glave. Ne osjeća pravu mučninu, već neki "neugodni osjećaj i gađenje na hranu". Na upite ljekarnika o nekoj drugoj terapiji, navodi da uzima kombiniranu oralnu hormonsku kontracepciju (etinilestradiol + norgestimat - Cilest) i tek tada povezuje nastanak glavobolje s primjenom kontraceptiva. Drugih bolesti nema, a od bezreceptnih pripravaka uzima 2-3x tjedno šumeću acetilsalicilnu kis. s vitaminom C, jer je "dobro razbudi" ujutro kad dođe na posao. Naime, radi vrlo stresan posao i često radi i kod kuće na računalu do kasno u noć te je ujutro vrlo umorna i dekoncentrirana.

Prema opisu glavobolje, ljekarnik može posumnjati na blažu migrenu bez aure, koja je najvjerojatnije uzrokovana estrogenima iz kombinirane oralne hormonske kontracepcije te dodatno potaknuta stresom i nedovoljnim spavanjem te dugim radom na računalu. Pacijenticu treba uputiti ginekologu s kojim će se dogovoriti o daljnjoj terapiji (moguća samo progesteronska hormonska terapija (dezogestrel) ili prekid terapije ili eventualno nisko dozirni kombinirani kontraceptiv). Pacijentici se za ublažavanje bolova može izdati ibuprofen 3-4x400 mg na dan kad nastupi migrena i neki niže dozirani preparat magnezija. Trebala bi posjetiti liječnika čim prije kako bi se ustanovilo da li su estrogeni uzrok migrene ili ne. Međutim ako ne bude u prilici, treba je upozoriti da ibuprofen počne piti čim osjeti moguću migrenoznu glavobolju, ali da svakako pije čim kraće (samo taj dan). Treba je upoznati s mogućim nuspojavama ibuprofena.
Nadalje, pacijenticu treba savjetovati o prestanku uzimanja acetilsalicilne kis. u tolikoj mjeri, treba joj objasniti mogući nastanak GI smetnji te utjecaj na zgrušavanje krvi. Svakako joj preporučiti neke prirodne antistres tehnike kako bi joj kraći san bio što kvalitetniji, te obavezno razgibavanje radi dugotrajnog sjedenja za računalom. Glavobolja može biti potaknuta uslijed ukočenih vratnih mišića. Ukoliko ima problema sa spavanjem može joj se izdati biljni preparat s valerijanom, ali također s napomenom da ga koristi rijetko, odnosno samo onda kad je zaista vrlo iscrpljena i pod velikim stresom. Ukoliko slučajno primijeti glavobolju ujutro po uzimanju valerijane, treba je prestati uzimati. Za jutarnje probuđivanje može joj se preporučiti neki preparat s guaranom ili zeleni čaj ili šumeće multivitamine, za koje neki pacijenti navode da ih razbuđuju. Nikako nisu za preporuku velike doze kofeina ili neki od prehrambenih energetskih napitaka.

Literatura

1. IASP Terminology; dostupno na: http://www.iasp-pain.org/terms-p.html. pristup: 02.11.2011.
2. WHO: Treatment Guidelines on Chronic Non-malignat Pain in Adults; dostupno na:
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/Scoping_WHOGuide_non-malignant_pain_adults.pdf, pristup: 01.03.2012.
3. APhA: A pharmacist's guide to clinical assessment and management of pain; dostupno na:
http://www.pharmacist.com/AM/Template.cfm?Section=Search1&section=Pain_Management_Files&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentFileID=2041 pristup 01.03.2012.  

4. Wong D.,Baker C.:Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs.1988;14:9-17.
5. HDLJB HLJZ: Smjernice za farmakološko liječenje neuropatske boli; dostupno na: http://www.hdlb.org/wp-content/uploads/2012/01/Smjernice_farma_neuro_bol1.pdf, pristup: 01.03.2012.
6. WHO: Normative Guidelines on Pain management, dostupno na:
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain_guidelines.pdf, pristup:01.03.2012.
7. Bencarić L: Registar lijekova u Hrvatskoj 53/2011, Udruga poslodavaca u zdravstvu
8. Rang HP et al: Farmakologija; Golden marketing-Tehnička knjiga, 2005: 244-252, 562-585.
9. HALMED http://www.almp.hr/?ln=hr&w=lijekovi
10. BNF (British National Formulary) 62, Sept.2011., BMJ Group, Pharmaceutical Press, London
11. BASH: Guidelines for all Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management Of Migrane, Tension-type, Cluster and Medication-Overuse Headache; dostupno na:
http://217.174.249.183/upload/NS_BASH/2010_BASH_Guidelines.pdf; datum pristupa: 01.03.2012.
12. National Headache Foundation: Case studies in differential diagnosis of headache, dostupno na: http://www.headaches.org/pdf/Monograph.pdf; pristup: 06.11.2011.
13. FIP / APhA: Monograph 4: OTC Advisor, Self-care for Pain; dostupno: www.fip.org/members only, pristup 25.08.2010
14. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
15. HDLJB HLJZ: Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih; dostupno na: http://www.hdlb.org/wp-content/uploads/2012/01/Smjernice_farma_neuro_bol.pdf, datum pristupa 01.03.2012.
16.Derbyshire S.W.G.: Gender, pain and the brain, Pain, Apr 2008. Vol.16(3)
17. Snidvongs S.: Gender differences in Response to Medications and Side Effects on Medications, Pain, April 2008. Vol.16(5)
18. Lasch K.E.: Culture and pain, Pain, Dec 2002. Vol.10(5)
19. Tu F, Bettendorf B: Dysmenorrhea: contemporary perspectives, Pain, Nov 2007. Vol.15(8)
20. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
21. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M: Bol - uzroci i liječenje, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.
22. Francetić I i sur.: Farmakoterapijski priručnik VI izd, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.