Najznačajniji rizični čimbenici za razvoj Alzheimerove demencije su starija životna dob i pozitivna obiteljska anamneza.

Alzheimerova demencija (AD) je kronična, progresivna neurodegenerativna demencija, goleme socijalne važnosti. Troškovi zdravstene njege za jednog bolesnika oboljelog od AD u uznapredovalom stanju su vrlo veliki teret za obitelj i društvo. S obzirom na porast životne dobi pučanstva za očekivati je da će broj bolesnika s AD, kao i troškovi liječenja, rasti. Bolest je prvi opisao njemački psihijatar Alois Alzheimer 1905. godine. Patološki nalaz je difuzna atrofija moždane kore sa sekundarnim proširenjem ventrikularnog sustava. Mikroskopski se u citoplazmi neurona stvaraju amiloidni plakovi koji sadržavaju Abeta amiloid i neurofibrilarni čvorovi (eng. neurofibrillary tangles - NFT) koji se boje srebrom, a vidljiva je i akumulacija Abeta amiloida u stijenkama moždanih arterija.

Iako se AD može javiti tijekom čitavog odraslog života, većina je bolesnika u svojim 60-ima ili starija. Jedna je od najčešćih mentalnih bolesti, a bolesnici s AD čine oko 20% hospitaliziranih u psihijatrijskim bolnicama te zbrinutih u domovima. Incidencija dijagnosticirane AD slična je posvuda u svijetu, a raste s dobi, otprilike 3 slučaja godišnje na 100 000 osoba mlađih od 60 godina te zapanjujućih 125 slučajeva na 100 000 onih starijih od 60. Prevalencija bolesti (na 100 000) u grupi od 60-69 je 300, u grupi od 70-79 god. 3200 i 10 800 u grupi starijoj od 80. Prevalencija je oko 3 puta veća u žena, iako ovisi o ukupnom mortalitetu. Čini se kako postoji jedva vidljiva razlika među spolovima u vrijeme nastanka bolesti. Prosječno trajanje AD iznosi 8 do 10 godina. Najznačajniji rizični čimbenici za AD su starija životna dob i pozitivna obiteljska anamneza. Pozitivna obiteljska anamneza demencije upućuje na genetički uzrok AD. Ženski spol također bi mogao biti rizični faktor, kao i niža edukacija, iako se AD može javiti u pojedinaca različite inteligencije.

Patologija

U uznapredovalim stadijima bolesti mozak je difuzno atrofiran te mu je težina smanjena za oko 20 % ili više. Na MR-u se može zamijetiti ekstremna atrofija hipokampusa, koja ima kliničku dijagnostičku važnost. Mikroskopski je vidljiv gubitak neurona, na početku bolesti u entorinalnom korteksu, kasnije je izražen u hipokampusu, prednjim jezgrama talamusa, amigdali, septalnim jezgrama itd. Nucleus basalis Maynert (supstantia innominata) i locus coeruleus su također smanjenog broja stanica. U korteksu su najviše pogođeni veliki piramidalni neuroni.

Mikroskopske promjene

Karakterističan je nalaz 3 mikroskopske promjene:

1. u citoplazmi se nalaze debela vlakna, koja se boje srebrom, u obliku čvorova ili petlji (Alzheimerovi neurofibrilarni čvorovi). Građeni su od neurofilamenata koji se sastoje od hiperfosforiliranog tau proteina. Tau protein je povezan s mikrotubularnim sustavom i vjerojatno u hiperfosforiziranom stanju više se ne može održati funkciju, nakuplja se u citoplazmi i stvara neurfibrilarne čvorove.

2. depoziti amorfnog materijala rasuti pocerebralnom korteksu, vidljivi bojanjem srebrom ili PAS metodom. U centru ovih plakova je A beta amiloid, okružen degeneriranim neuronima, mikroglijom i makrofagima. Abeta amiloid je protein koji se sastoji od 39 do 42 aminokiseline. Nastaje proteolizom iz transmembranskog proteina, amiloidnog prekursorskog proteina (APP). Normalna funkcija Abeta amiloida nije poznata. Nakupljanje topivih amiloidnih fibrila moglo bi predstavljati početnu patološku promjenu u AD koja bi kasnije dovodila do stvaranja senilnih plakova. Akumulacija Abeta amiloida u moždanim arteriolama dovodi do amiloidne angipatije i može uzrokovati krvarenja u mozgu.

3. granulovakuolarna degeneracija, pretežno vidljiva u piramidnom sloju hipokampusa. AD je također povezana sa sniženom razinom acetilkolina, acetilkolinesteraze i nikotinskih receptora. Smanjenje količine acetilkolina može nastati zbog degeneracije kolinergičkih neurona u nucleus basalis Meynert. Snižena je i razina noradrenalina u locus coeruleusu.

Genetika

Alzheimerova je bolest najčešće sporadična, a nasljedni se oblici javljaju u oko 5% slučajeva. Obiteljska AD s autosomno dominantnim nasljeđivanjem je genetski raznolika. U nekih je obitelji uzrokovana mutacijama gena za protein prekursor amiloida (APP), na 21 kromosomu. APP je transmembranski protein koji alfa i beta sekretaze cijepaju u manje jedinice. Djelovanjem alfa sekretaze u normalnom staničnom metabolizmu nastaju netoksični peptidi. Cijepanjem APP pomoću beta, i nakon toga gama sekretaze, rezultira nastankom produkata od 40 ili 42 aminokiseline. Duži Abeta 42 peptid je toksičan, a vjerojatno je omjer Abeta 42/Abeta 40 važan za toksičnost amiloida. Smatra se da je višak gena na dvostrukom kromosomu 21 u odraslih s Downovim sindromom, koji dovodi do viška moždanog amiloida, odgovoran za razvoj progresivne demencije koja se superponira na mentalnu retardaciju i praćena je neuropatološkim promjenama tipičnim za AD. Nadalje, u osoba s Downovim sindromom povećan je omjer Abeta42/Abeta40. Ispitivanja obitelji s rijetkom, obiteljskom AD su dovela do otkrića 2 gena nazvana presenilini. Presenilini su ili dijelovi enzima gama sekretaze ili interferiraju s njegovom funkcijom cijepanje APP-a. Bolesnici s mutacijama ovih gena imaju povišene serumske razine Abeta 42 amiloida. Mutacije na presenilinima rijetko sudjeluju u sporadičnim slučajevima AD s kasnim početkom koja se češće pojavljuje u populaciji. Treba napomenuti da mutacije i APP gena i presenilina uzrokuju oko 0,1% slučajeva Alzheimerove bolesti. Do sada je opisano šest izoformi tau proteina kodiranog na kromosomu 17. Mutacije tau proteina mogle bi imati važnu ulogu u nastanku neurofibrilarnih čvorova. Apolipoprotein E (ApoE), regulator metabolizma lipida, opisan je kao genetski marker Alzheimerove bolesti. Gen (na kromosomu 19) ima tri alela: 2, 3 i 4, a prisutstvo 4 izoforme povezano je s trostruko većim rizikom od nastanka bolesti. 40-65% bolesnika s AD ima bar jedan 4 alel u usporedbi s nedementnom populacijom. Ova ista izoforma je odgovorna za povišenje LDL frakcije lipida u serumu. Osobe koje imaju 4 ne moraju razviti AD, no on, naročito u homozigotnom stanju, predstavlja važan čimbenik rizika i ubrzava nastanak bolesti u prosjeku za oko 5 godina. Alel 2 je naprotiv izrazito nezastupljen među AD populacijom. ApoE se nalazi u amiloidnim plakovima i modificira na neki način njihov nastanak, vezanjem s APP-om ili tau proteinom. U osoba s demencijom koje zadovoljavaju kliničke kriterije za AD nalaz 4 alela povećava vjerojatnost dijagnoze, ali odsutsvo ju ne isključuje.

Klinička slika

Blagi gubitak pamćenja najčešći je simptom bolesti.

Nastup promjena u pamćenju bolesnika najčešće je tako polagan i ne zamjetan da niti obitelj niti bolesnik ne mogu sa sigurnošću utvrditi kada su simptomi započeli. Rjeđe proces postaje očit naglo, u tijeku febriliteta, uslijed operacije, ozljede glave ili sl. Blagi gubitak pamćenja najčešći je simptom bolesti. Mali, svakodnevni događaji i dogovori više se ne pamte, nekih rjeđe korištenih riječi i imena se nemoguće sjetiti, postavljaju se nanovo ista pitanja, redovito se gube stvari. Nakon što gubitak pamćenja postane očit, dolazi i do razvoja drugih kognitivnih promjena. Oko petine bolesnika ima poteškoće u pronalaženju riječi što dovodi do poteškoća u govoru i u pisanju. Vokabular postaje ograničen, govor je stereotipan i nefleksibilan. Isto se događa i s matematičkim sposobnostima pa bolesnici imaju problema s vođenjem računa i plaćanjem, sve do točke kada ne mogu riješiti ni najjednostavnije zadatke (akalkulija). Apraksija onemogućuje bolesnicima izvršavanje motoričkih radnji u slijedu. U nekih bolesnika dolazi do smanjenja vizuospacijalne orijentacije, što otežava vožnju, parkiranje, oblačenje, a bolesnici postaju skloni udaranju u rubove namještaja. Promjena okoline može zbuniti bolesnika, pa se mogu izgubiti. Kognitivni problemi tako ometaju dnevne aktivnosti pa bolesnici imaju problema u održavanju financija, zaposlenja, s vožnjom i kupovanjem. Neki bolesnici nisu svjesni svojih poteškoća (anozognozija).

Kasnije faze bolesti

U kasnim fazama bolesti bolesnici zaboravljaju kako koristiti predmete svakodnevne upotrebe iako imaju motorički snagu i koordinaciju. S vremenom mogu se raditi samo naoko najjednostavnije, gotovo automatske radnje. Bolesnici mogu lutati bez cilja. Prisutne su deluzije ili pogrešne identifikacije osoba, čak oko 10% oboljelih razvije Capgrasov sindrom: uvjerenje da je njegovatelj zapravo nepoznata osoba. Javljaju se gubitak inhibicije i agresija ili, potpuno suprotno, pasivnost, povlačenje i inertnost. Odnosi u obitelji mogu biti narušeni uvjerenjima bolesnika da ga partner vara, obitelj potkrada ili slično. Kod nekih se bolesnika može razviti golem apetit, no češće je hranjenje zanemareno, pa postupno dolazi do gubitka težine. Poremećen je i ritam spavanja i budnosti. Neki bolesnici razviju poremećaj ravnoteže i generalizirani rigiditet mišića te izgledaju kao da imaju Parkinsonovu bolest, ali rijetko imaju tremor. U završnoj fazi AD bolesnicima je pomoć potrebna i pri najjednostavnijim radnjama kao što je hranjenje, oblačenje i obavljanje higijene. Izraženi su hiperaktivni tetivni refleksi. Mogu se javljati mioklonusi, kao i generalizirani epileptički napadaji. Smrt nastupa zbog malnutricije, sekundarnih infekcija, plućne embolije ili bolesti srca.

Dijagnoza

Postepeni gubitak pamćenja i orijentacije, normalni laboratorijski testovi te MRI i CT nalaz difuzne atrofije upućuju na Alzheimerovu bolest.

CT i MRI pokazuju difuznu kortikalnu atrofiju, a MRI može pokazati atrofiju hipokampusa. U bolesnika s uznapredovalom bolesti vide se otprilike dvostruko prošireni treći i lateralni ventrikli i izbrisani sulkusi. Budući da se nalaz, posebno u početku, ne može razlikovati od onoga u zdravih starijih osoba, CT i MRI služe za isključivanje alternativnih uzroka demencije, tumora, moždanog udara, hemoragija i hematoma i hidrocefalusa. EEG pokazuje difuzno usporenu aktivnost, ali u kasnijem tijeku bolesti. PET i SPECT pokazuju hipoperfuziju i hipometabolizam u stražnjem temporoparijetalnom korteksu. U većini slučajeva se tada već i klinički može postaviti dijagnoza. Neuropsihološkim testovima se u tipičnim slučajevima otkriva neproporcionalni gubitak pamćenja i govornih vještina.

Postepeni gubitak pamćenja i orijentacije, normalni laboratorijski testovi te MRI i CT nalaz difuzne atrofije upućuju na AD. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke i Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA) sastavili su kriterije za dijagnozu AD (definitivna, vjerojatna, moguća, nije vjerojatna AD). Kriteriji za vjerojatnu AD su:

• demencija ustanovljena kliničkim pregledom, dokumentirana MMSA ili sličnim testovima i potvrđena neuropsihijatrijskim testovima
• deficit u dva ili više kognitivnih područja
• progresivno pogoršanje pamćenja i ostalih kognitivnih funkcija
• nema poremećaja svijesti
• početak između 40. i 90. godine života
• odsustvo sistemskih bolesti ili neuroloških bolesti koje bi mogle dovesti do progresivnog oštećenja deficita pamćenja i drugih kognitivnih funkcija

Da bi dijagnoza bila definitivna, ovi kriteriji moraju imati histopatološku potvrdu.

Diferencijalna dijagnoza

Iako zbunjenost ili demencija ne upućuju na pojedinu bolest, neke kombinacije simptoma i znakova više su ili manje karakteristične za određena stanja. Treba uzeti u obzir i dob bolesnika, način početka (naglo, postupno), klinički tijek, neurološke znakove, nalaze itd. Važno je dijagnosticirati lječive oblike demencije (kod tumora, hematoma, kroničnih intoksikacija, hidrocefalusa, AIDS-a, neurosifilisa, kriptokokne infekcije, deficijencije vitamina, hipotiroidizma i drugih metaboličkih i endokrinih poremećaja). Također, vrlo je važno razlikovati depresiju od demencije. Naravno, u obzir dolaze i vaskularna demencija, frontotemporalna degeneracija, "Lewy body" demencija, Parkinsonova bolest itd.

Liječenje

Ne postoji kauzalno liječenje za AD. U liječenju se primjenjuju inhibitori acetilkolinesteraze (takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin) koji, inhibirajući razgradnju, dovode do povećanja razine acetilkolina. Inhibitori acetilkolinestereze poboljšavaju svakodnevno funkcioniranje, no zapravo tek oko 5 % poboljšavaju rezultate na testovima kognitivnih funkcija. Nuspojave uključuju mučninu i povraćanje, dijareju, vrtoglavicu. Takrin se zbog hepatatotoksičnosti rijetko upotrebljava. Donepezil nema hepatotoksični učinak i može se uzimati samo jedanput dnevno (5 do 10 mg), što olakšava upotrebu. Antagonist glutamatergičkih NMDA receptora, memantin (20 mg/dan) može se koristiti sam ili sa kolinergicima, pogotovo u kasnijim stadijima bolesti. Selektivni inhibitori ponovnog pohranjivanja serotonina (SSRI) se koriste u liječenju depresije, epileptički napadaji liječe se odgovarajućim antiepilepticima, psihomotorni nemir može se smanjiti primjenom sedativa i neuroleptika.

Literatura

1. Adams and Vicor's: Principles of neurology, 9th ed.
2. Lange: Clinical neurology, 6th ed.
3. Demarin V., Trkanjec Z.; Neurologija za stomatologe, 2008.