x
x

Produljeni COVID-19 s pulmološkog aspekta

  prim. dr. sc. Jasna Tekavec Trkanjec, dr. med., spec. pulmolog

  28.02.2022.

COVID-19 je multisistemska bolest koja može pogoditi velik broj organskih sustava, ali najčešće je pogođen respiratorni trakt, preciznije plućni parenhim. Svi simptomi i komplikacije nastale od 4 − 12 tjedana od početka bolesti definiraju se kao produljeni COVID. Termin produljeni COVID koristi se za reverzibilne respiratorne tegobe i stanja, a post COVID za definitivne i ireverzibilne promjene. Procjenjuje se da oko 10% osoba inficiranih sa SARS-CoV-2 virusom razvije neki oblik produljenog COVID-a.

Produljeni COVID-19 s pulmološkog aspekta

Uvod

Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije, u vrijeme pisanja ovog teksta, više od 273 milijuna ljudi širom svijeta bilo je zaraženo virusom od kojih je više od 5,3 milijuna umrlo.

U prosincu 2019. godine u gradu Wuhanu u Kini zabilježeni su prvi slučajevi zaraze novim Corona virusom koji je kasnije nazvan SARS-Cov-2, a bolest koju uzrokuje COVID-19. Virus se ubrzo proširio po cijelom svijetu i uzrokovao pandemiju nezapamćenu još od pandemije tzv. Španjolske gripe. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije, u vrijeme pisanja ovog teksta, više od 273 milijuna ljudi širom svijeta bilo je zaraženo virusom od kojih je više od 5,3 milijuna umrlo (1). Pandemija se širila u valovima, od kojih su prva dva bila uzrokovana originalnim sojem virusa (tzv. Wuhanski soj), treći alfa sojem (tzv. Britanski soj), četvrti delta sojem (tzv. Indijski soj), a upravo započinje peti val uzrokovan omikron varijantom (tzv. Južnoafrički soj). SARS-Cov-2 virus se širi zrakom i ima primarno respiratorni put zaraze. Ovisno o dobi, premorbidnom stanju i ispitivanoj kohorti zaraženih, procjenjuje se da 18 − 23% ima asimptomatski oblik bolesti (2, 3), dok preostali razvijaju više različitih simptoma među kojima dominiraju opći (vrućica, umor) i respiratorni (kašalj, zaduha). Većina oboljelih se u potpunosti oporavi u roku od 4 tjedna od početka bolesti, ali kod nekih simptomi zaostanu dulje vrijeme, ili se čak pojave novi. Nakon prvog pandemijskog vala u proljeću 2020. objavljeni su prvi radovi o brojnim dugotrajnim tegobama kod bolesnika koji su preboljeli COVID-19 pneumoniju (4), ali i kod onih koji su imali blagi oblik bolesti i ambulantno su liječeni (5). Od tada termin „Post-COVID sindrom“ ulazi u svakodnevnu uporabu i nerijetko se neadekvatno koristi za simptome koji su prisutni još u akutnoj fazi bolesti nakon što bolesnik postane afebrilan.

Terminologija

NICE smjernice predlažu da se svi simptomi i komplikacije nastale u prva 4 tjedna od početka bolesti definiraju kao akutni COVID-19, od 4 − 12 tjedana kao produljeni COVID, a tek od 12. tjedna se može govoriti o Post-COVID sindromu.

COVID-19 pneumonija je bifazična bolest i sastoji se od faze viremije koja kod imunokompetentne osobe traje 5 − 7 dana od početka simptoma i faze inflamatornog odgovora koja počinje obično između 7. i 14. dana od početka bolesti. Intenzitet inflamatornog odgovora određuje težinu bolesti, ali i trajanje simptoma (6). NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) smjernice stoga predlažu da se svi simptomi i komplikacije nastale u prva 4 tjedna od početka bolesti definiraju kao akutni COVID-19, od 4 − 12 tjedana kao produljeni COVID (engl. Long Covid), a tek od 12. tjedna se može govoriti o Post-COVID sindromu. Produljeni COVID definiran je kao „skup znakova i simptoma koji se razvijaju tijekom ili nakon infekcije COVID-19, koji traju dulje od 4 tjedna i ne mogu se objasniti nekom drugom dijagnozom“ (7).

Patogeneza

14% bolesnika s COVID-19 pneumonijom potrebna je hospitalizacija zbog suplementacije kisikom, a oko 5% bolesnika treba mehaničku ventilaciju

COVID-19 je multisistemska bolest koja može pogoditi velik broj organskih sustava, ali najčešće je pogođen respiratorni trakt, preciznije plućni parenhim. U tom slučaju klinički se bolest manifestira kao obostrana upala pluća. Procjenjuje se da je kod otprilike 14% bolesnika s COVID-19 pneumonijom potrebna hospitalizacija zbog suplementacije kisikom, a oko 5% bolesnika treba mehaničku ventilaciju (8). Dosadašnje patohistološke analize plućnog parenhima u COVID-19 pneumoniji pokazale su difuzno alveolarno oštećenje (engl. Diffuse alveolar damage – DAD) karakterizirano ozljedom alveolarnog epitela s hijalinim membranama, dilatacijom plućnih kapilara sa znacima endotelitisa i fibrinskim trombima (9). U COVID -19 infekciji povećana je koagulabilnost krvi i učestali su tromboembolijski događaji, međutim izgleda da se u samom plućnom parenhimu radi o tzv. neutrofilnim ekstracelularnim zamkama (engl. Neutrophyl extracellular trap – NET) koje nastaju in situ tijekom upalne reakcije (10).

Važno je napomenuti da u područjima oštećenog plućnog parenhima pneumociti tipa II imaju potpuno ili djelomično reduciranu sposobnost produciranja surfaktanta, zbog čega je rastezljivost pluća smanjena, a bolesnik ima osjećaj da ne može duboko udahnuti. Ishod DAD-a ovisi o tome koliki je dio plućnog parenhima zahvaćen, a oporavak oštećenog plućnog parenhima može trajati tjednima i mjesecima.

Iskustva iz epidemije SARS-a, koji po kliničkom tijeku i patohistološkim obilježjima bio sličan infekciji COVID-19, pokazuju da se većina bolesnika respiratorno oporavila, ali je kod nekih oporavak trajao čak 2 godine. Oko 5% bolesnika razvilo je kroničnu fibrozirajuću intersticijsku pneumoniju (11). S obzirom na dugotrajni oporavak plućnog tkiva nakon difuznog alveolarnog oštećenja, za reverzibilne respiratorne tegobe i stanja bilo bi primjerenije koristiti termin produljeni COVID, a post COVID za definitivne i ireverzibilne promjene.

Simptomi i klinička slika

Neovisno o respiratornim tegobama i težini inicijalne bolesti, značajan broj bolesnika navodi poteškoće s koncentracijom i kognitivni deficit – skup simptoma koji se definira kao tzv. moždana magla (engl. Brain fog).

Kao i u akutnoj fazi bolesti, preboljeli navode šarolik spektar tegoba kao što su umor, dispneja u naporu (ponekad i u mirovanju), kašalj, supfebrilne temperature, noćno znojenje, mijalgiju i artralgiju, pritisak u prsištu, bolove u leđima (specifično između lopatica), gubitak mirisa, gubitak ili promjena okusa, palpitacije, suhoću grla, vrtoglavicu, proljevaste stolice, probleme sa spavanjem, začepljenost nosa, značajan gubitak tjelesne težine, probleme s vidom i sluhom, mučninu, osip po dlanovima i stopalima, anksioznost, kognitivne probleme, itd.

Dvije publikacije o simptomima nakon preboljele infekcije COVID-19 provedene su u Belgiji i Nizozemskoj na temelju upitnika o simptomima kod 2113 ispitanika uključenih u dvije Long Covid Facebook grupe. Većina ispitanika (95%) imala je blagi inicijalni oblik bolesti i liječeni su ambulantno. Ispitanici su naveli više od 30 različitih simptoma koji su bili prisutni 3 mjeseca nakon preboljele infekcije COVID-19, a najčešći su bili umor (87%) i dispneja (71%) (5). Nakon 6 mjeseci 5,4% bolesnika bilo je bez tegoba (u odnosu na 1,3% nakon 3 mjeseca), umor je i dalje bio prisutan u 85%, a dispneja u 57% bolesnika. Neki simptomi su bili češći nakon 6 mjeseci, nego nakon 3 mjeseca, na primjer bolovi u mišićima i zglobovima i problemi s vidom (12). Zanimljivo je da su u obje studije pretežno bile zastupljene žene (> 80%) srednje dobi. Jedna manja talijanska studija uključila je 143 bolesnika s težim oblikom bolesti koji su bili hospitalizirani. Dva mjeseca po otpustu iz bolnice dominatni simptomi bili su umor (53,1%), dispneja (43,4%), bolovi u zglobovima (27,3%) i bol u prsištu (21,7%) (4). Neovisno o respiratornim tegobama i težini inicijalne bolesti, značajan broj bolesnika navodi poteškoće s koncentracijom i kognitivni deficit – skup simptoma koji se definira kao tzv. moždana magla (engl. Brain fog) (13).

Testovi plućne funkcije su osjetljiva metoda za objektivizaciju respiratornih i općih simptoma u bolesnika s preboljelom COVID-19 pneumonijom. U maloj prospektivnoj studiji na 13 hospitalno liječenih bolesnika praćeni su spirometrijski parametri 6 tjedana, 6 mjeseci i 12 mjeseci nakon otpusta iz bolnice. Većina bolesnika imala je restriktivni poremećaj ventilacije 6 tjedana po otpustu (prosječni FVC 68,6% od prediktivne vrijednosti), ali uz značajno poboljšanje nakon 6 mjeseci (FVC 91,3%), a naročito nakon 12 mjeseci (FVC 105,9%) (14). Poremećaj plućne funkcije je dijelom uzrokovan težinom same bolesti u akutnoj fazi. Autor Anastasio i suradnici utvrdili su da 4,5 mjeseca nakon preboljenja infekcije COVID-19, bolesnici s pneumonijom imaju značajno nižu saturaciju kisikom u mirovanju i nakon 6-minutnog testa hoda, niži totalni plućni kapacitet (TLC) i višu procjenu dispneje prema Borgovoj skali u usporedbi s ispitanicima bez pneumonije (15). Očekivano s obzirom na primarne promjene u plućnom parenhimu i plućnoj kapilarnoj mreži, najčešće poremećen parametar plućne funkcije je difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLco). U dosadašnjim studijama 3 mjeseca nakon preboljele COVID-19 pneumonije 58% ispitanika imalo je DLco < 80% prediktivne vrijednosti, iako je u isto vrijeme čak 88% imalo još uvijek patološke promjene na CT toraksa (16). DLco je bio češće povezan sa sniženim totalnim plućnim kapacitetom (TLco) i restrikcijom alveolarne površine, nego s poremećajem na nivou alveolokapilarne membrane i sniženim transfer faktorom za CO (Kco). Međutim, snižen Kco korelirao je s povišenim vrijednostima D-dimera u akutnoj fazi bolesti što sugerira da vaskularna tromboembolijska komponenta utječe na kasnije alteracije DLco (17).

Za procjenu dinamike radioloških promjena u produljenoj fazi COVID-19 pneumonije može se koristiti konvencionalna rentgenska snimka u 2 smjera, ali za pravu procjenu zahvaćenosti plućnog parenhima i korelaciju s kliničkim stanjem optimalno je učiniti CT toraksa, po mogućnosti s visokom rezolucijom (engl. High resolution CT scan - HRCT) (18). Uredna konvencionalna rentgenska snimka pluća ne znači nužno da u plućnom parenhimu nema upalnih lezija (Slika 1). Važno je napomenuti da HRCT u dijagnostici akutne COVID-19 pneumonije u simptomatskih bolesnika ima veću osjetljivost (98%) čak i u odnosu na PCR test brisa nazofarinksa (71%) (19).

CT je relativno skupa metoda, teže dostupna za bolesnike ovisne o visokim dozama kisika i mehaničkoj ventilaciji i zahtjeva visoko educirano osoblje, zbog čega se ipak rutinski ne upotrebljava u akutnoj fazi bolesti. Međutim, u praćenju bolesnika nakon akutne faze bolesti ova metoda se široko primjenjuje. Dosadašnja iskustva pokazala su da više od 85% bolesnika ima vidljive lezije na CT toraksa 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice (20) (Slika 2.). Najčešći CT uzorci u plućnom parenhimu su bile opacifikacije tipa mliječnog stakla (eng. Ground glass opacities - GGO) s/bez intralobularnim zadebljanjima, konsolidacije, kombinacija GGO i konsolidacija i subpleuralne parenhimske trake (21).

Dosadašnja iskustva iz kliničke bolnice Dubrava

Sustav pulmološkog praćenja sastoji se od 3 periodične vizite: 6. − 8., 12. i 24. tjedan od početka bolesti.

U Kliničkoj bolnici Dubrava sustavno praćenje bolesnika nakon preboljele infekcije COVID-19 započelo je 22. 11. 2020. godine kada je otvorena prva Post-COVID dnevna bolnica u Hrvatskoj. Prvotno je zamišljena isključivo za bolesnike koji su bili hospitalizirani u Respiratornom centru KB Dubrava, ali ubrzo su u praćenje uključeni i oni koji su bili hospitalizirani u drugim COVID centrima, kao i ambulantno liječeni bolesnici sa srednje teškom kliničkom slikom.

Sustav pulmološkog praćenja sastoji se od 3 periodične vizite: 6. − 8., 12. i 24. tjedan od početka bolesti. Prva vizita uključuje temeljiti internistički pregled, laboratorijsku obradu, testove plućnih funkcija, plinsku analizu i HRCT toraksa. Ovisno o simptomima, kliničkoj slici, komorbiditetima i komplikacijama, pojedini bolesnici su upućeni na konzilijarne preglede kardiologu, endokrinologu, neurologu, hematologu, psihologu, itd. Bolesnici s reduciranim plućnim funkcijama uključeni su u program plućne i fizikalne rehabilitacije. Bolesnici koji su na 1. viziti imali uredne nalaze nisu nastavili praćenje. Na 2. viziti (12. tjedan) proveden je kontrolni pregled i testovi plućnih funkcija, a na 3. viziti (24. tjedan) pregled, testovi plućnih funkcija i kontrolni HRCT toraksa.

Na Simpoziju „Iskustva i izazovi u liječenju oboljelih od COVID-19“, održanom 16. i 17. prosinca 2021. prikazani su rezultati 252 bolesnika nakon 24-tjednog praćenja: 225 hospitalno (H) i 27 ambulantno (A) liječenih (22).

Prosječna dob bila je 62 godine, a prosječni BMI 30,9. Većinom se radilo o nepušačima (60%) ili bivšim pušačima (36%). Do 12. tjedna praćenja čak 16% bolesnika razvilo je komplikacije (tromboembolije, aritmije, pneumotoraks, pneumomedijastinum, CVI, trombocitopenija), a kod 2 bolesnika došlo je do reakutizacije infekcije COVID-19. Novi komorbiditeti pojavili su se kod 24% bolesnika u razdoblju od 12. do 24. tjedna od početka bolesti, a radilo se o arterijskoj hipertenziji, dijabetesu i tireoiditisu (22).

Najčešći simptomi na prvom pregledu bili su dispnea, kašalj, umor i neurološki simptomi (Slika 3).

Postoji izvjesna razlika u frekvenciji simptoma između ambulantno i hospitalno liječenih bolesnika. Ambulantno liječeni su imali značajno češće izražen kašalj (p < 0,05) i neurološke simptome (p < 0,02). Što se tiče plućnih funkcija, nije bilo značajne razlike između ambulantno i hospitalno liječenih.  Dominantno je bio reduciran difuzijski kapacitet DLco. Valja napomenuti da je čak kod 10% parcijalni tlak kisika PaO2 ostao snižen nakon 24 tjedna (Slika 4) (22).

Zaključak

Procjenjuje se da oko 10% osoba inficiranih sa SARS-CoV-2 virusom razvije neki oblik produljenog COVID-a, a pristup takvim bolesnicima trebao bi biti multidisiplinaran i personaliziran.

Procjenjuje se da oko 10% osoba inficiranih sa SARS-CoV-2 virusom razvije neki oblik produljenog COVID-a (23). U vrijeme pisanja ovog teksta u Hrvatskoj je 646 966 osoba preboljelo infekciju COVID-19, što znači da je više od 60 000 ljudi imalo ili još ima produženo razdoblje rekonvalescencije s nizom tegoba karakterističnim za produljeni COVID koje utječu na kvalitetu života i radnu sposobnost. Takav tijek bolesti predstavlja značajan izazov za sustav javnog zdravstva na svim razinama, a dugoročne posljedice će se pokazati u potpunosti tek narednih godina.

Pristup takvim bolesnicima trebao bi biti multidisiplinaran i personaliziran, naročito kod onih koji su imali teži oblik bolesti. Kao što je vidljivo iz naših iskustava, posebnu pažnju treba posvetiti mogućoj pojavi akutnih komplikacija u tom razdoblju, kao i pogoršanju od ranije prisutnih komorbiditeta. Osnovna obrada takvih bolesnika može se provesti kod obiteljskog liječnika i trebala bi uključiti temeljitu anamnezu i fizikalni pregled, EKG, testove plućne funkcije (minimalno spiromeriju i pulsnu oksimetriju u ležećem i stojećem stavu) i laboratorijski probir: kompletnu krvnu sliku, testove koagulacije, osnovne biokemijske parametre (GUK, urea, kreatinin, elektroliti, transaminaze, CRP) te osnovne parametre disfunkcije štitnjače (TSH). Bolesnicima s respiratornim tegobama trebalo bi svakako učiniti konvencionalnu rentgensku snimku pluća u dva smjera. Ovisno o nalazima, težini i trajanju simptoma, te kliničkoj prosudbi nadležnog liječnika, bolesnike s patološkim nalazima treba uputiti u specijalizirane bolničke ili vanbolničke ustanove koje su se etablirale u praćenju i liječenju produljenog COVID-a (7). Posebnu pažnju treba obratiti na bolesnike s oštećenom respiratornom funkcijom koji trebaju plućnu rehabilitaciju. Procjena sposobnosti za plućnu i fizikalnu rehabilitaciju trebala bi biti multidisciplinarna na temelju mišljenja pulmologa, kardiologa te specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije (24). Važno je napomenuti da određen broj bolesnika, naročito nakon težeg oblika infekcije, treba psihološku potporu.

Literatura

1. World Health Organization. WHO coronavirus disease (covid-19) Dashboard. https://covid19.who.int/
2. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020 Mar;25(10):2000180. DOI: 10.2807/1560-7917.
3. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, James A, Taylor J, Spicer K, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 3;69(13):377-381. DOI: 10.15585/mmwr.mm6913e.
4. Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–605. DOI:10.1001/jama.2020.12603
5. Goërtz IMJ, Van Herck M, Delbressine JM, Vaes AW, Meys R, Machado FVC, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Research 2020; 6: 00542-2020; DOI: 10.1183/23120541.00542-2020
6. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020 May;39(5):405-407. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
7. Sivan M, Taylor S. NICE guideline on long covid BMJ 2020; 371 :m4938 DOI:10.1136/bmj.m4938.
8. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, Marder EP, Raz KM, El Burai Felix S, Tie Y, Fullerton KE. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 19;69(24):759-765. DOI: 10.15585/mmwr.mm6924e2.
9. Angeles Montero-Fernandez M, Pardo-Garcia R. Histopathology features of the lung in COVID-19 patients. Diagn Histopathol (Oxf). 2021;27(3):123-127. DOI:10.1016/j.mpdhp.2020.11.009.
10. Price LC, McCabe C, Garfield B, Wort SJ. Thrombosis and COVID-19 pneumonia: the clot thickens! Eur Respir J 2020; 56 (1) 2001608; DOI: 10.1183/13993003.01608-2020
11. Zhang, P., Li, J., Liu, H. et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res 8, 8 (2020). https://DOI.org/10.1038/s41413-020-0084-
12. Vaes AW, Goërtz YMJ, Van Herck M, Machado FVC, Meys R, Delbressine JM, et al. Recovery from COVID-19: a sprint or marathon? 6-month follow-up data from online long COVID-19 support group members. ERJ Open Research 2021;7:00141-2021; DOI: 10.1183/23120541.00141-2021
13. Hampshire A, Trender W, Chamberlain SR, Jolly AE, Grant JE, Patrick F, et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19. EClinicalMedicine. 2021 Sep;39:101044. DOI: 10.1016/j.eclinm.2021.101044.
14. Fumagalli A, Misuraca C, Bianchi A, Borsa N, Limonta S, Maggiolini S, et al. Long-term changes in pulmonary function among patients surviving to COVID-19 pneumonia. Infection. 2021 Oct 15:1–4. DOI: 10.1007/s15010-021-01718-2.
15. Anastasio F, Scarnecchia E, Cosma P, Fugagnoli A, Rossi G, Parravicini M, et al. Medium-term impact of COVID-19 on pulmonary function, functional capacity and quality of life. Eur Respir J 2021, 2004015; DOI: 10.1183/13993003.04015-2020
16. Shah AS, Wong AW, Hague CJ, Murphy DT, Johnston JC, Ryerson CJ, Carlsten C. A prospective study of 12-week respiratory outcomes in COVID-19-related hospitalisations. Thorax. 2021;76(4):402-404. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2020-216308.
17. Zhao, Y., Shang, Y., Song, W., Li, Q., Xie, H., Xu, Q., et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine 25:100463. DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100463
18. Zhou S, Chen C, Hu Y, Lv W, Ai T, Xia L. Chest CT imaging features and severity scores as biomarkers for prognostic prediction in patients with COVID-19. Ann Transl Med. 2020;8:1449.
19. Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020;296:E145–E155.
20. Liao X, Wang Y, He Z, Yun Y, Hu M, Ma Z, Huang L, Cai Q, Xu L, Hao Y, Liu L. Three-month pulmonary function and radiological outcomes in COVID-19 survivors: a longitudinal patient cohort study. Open Forum Infect Dis. 2020:ofaa540.
21. Tabatabaei SMH, Rajebi H, Moghaddas F, Ghasemiadl M, Talari H. Chest CT in COVID-19 pneumonia: what are the findings in mid-term follow-up?. Emerg Radiol. 2020;27(6):711-719. DOI:10.1007/s10140-020-01869-z
22. Tekavec Trkanjec J, Ranilović D, Kovačević I, Marasović I, Ljubičić Đ. Pulmološki aspekti Post-Covid sindroma. Liječ Vjesn 2021; 143; suplement 4: 27-30.
23. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ 2020;370:m3026. DOI:10.1136/bmj.m3026 pmid:32784198
24. Phelan D, Kim JH, Elliott MD, et al. Screening of potential cardiac involvement in competitive athletes recovering from covid-19: An expert consensus statement. JACC Cardiovasc Imaging2020;13:2635-52. DOI:10.1016/j.jcmg.2020.10.005

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROOlfen gelPLIVIT total energy
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxirino
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: