x
x

Plućna rehabilitacija u osoba koje su preboljele COVID-19

  Vide Popović, dr. med. specijalist pulmolog

  12.05.2021.

Osnove rehabilitacije su drenaža dišnih putova, vježbe izdržljivosti i jačanja respiratornih i perifernih mišića te vježbe disanja uz neuromuskularnu električnu stimulaciju i druge potporne mjere. COVID-19 bolesnici koji su bili mehanički ventilirani vrlo brzo razviju mišićnu slabost, zbog čega je vrlo važno u pravom trenutku, čim stanje bolesnika to dopusti, započeti rehabilitaciju.

Plućna rehabilitacija u osoba koje su preboljele COVID-19

Uvod

Teži simptomi uključuju otežano disanje i gubitak daha, bol u prsima te gubitak sposobnosti govora ili kretanja.

COVID-19 (akronim od engl. coronavirus disease 2019) je nova bolest izazvana koronavirusom zvanim SARS-CoV-2 (engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) prvi put identificirana u gradu Wuhanu, provincija Hubei u Kini krajem 2019. godine. Dana 11. ožujka 2020. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je COVID-19 globalnom pandemijom.

Broj novih slučajeva zaraze virusom u ovom trenutku je na svjetskoj razini u porastu, s oko 5,7 milijuna novih slučajeva i 93 tisuće umrlih početkom svibnja 2021. To čini oko 157 milijuna do sada ukupno zaraženih i 3,2 milijuna umrlih bolesnika u svijetu. U Hrvatskoj su brojke također u porastu, s ukupnim brojem oboljelih oko 345 tisuća i umrlih oko 7,5 tisuća bolesnika.

Najčešći simptomi bolesti su vrućica, suhi kašalj, grlobolja, kihanje, slabost i umor, bol u mišićima i zglobovima, kongestija nosa, gubitak osjeta mirisa i okusa i kašalj uz manje česte poput osipa, gubitka apetita, proljeva, promjene boje kože udova i konjunktivitis. Teži simptomi uključuju otežano disanje i gubitak daha, bol u prsima te gubitak sposobnosti govora ili kretanja. Prezentacije bolesti variraju od asimptomatske kliničke slike do bilateralne pneumonije, pleuralnih izljeva, konsolidacije pluća, poremećene jetrene funkcije, akutne bubrežne insuficijencije, neuroloških manifestacija poput Guillain-Barré sindroma ili vaskularnih tromboembolijskih događaja.

Odrasli s određenim komorbiditetima poput karcinoma, kronične bubrežne insuficijencije, KOPB-a, srčanog popuštanja te imunokompromitirani, pretili, bolesnici sa šećernom bolesti tipa 2, trudnice i pušači su pod većim rizikom razvoja težeg oblika bolesti.

COVID-19 i respiratorni sustav

Bolesnici s težim oblikom COVID-19 bolesti, liječeni u JIL-u, su skloni razvoju sindroma post-intenzivne skrbi.

Glavni organski sustav pogođen bolešću je respiratorni pa većina hospitaliziranih bolesnika ima simptome i znakove bolesti od strane respiratornog sustava u vidu dispneje, niske saturacije krvi kisikom, respiratornog zatajenja i eventualno potrebe za mehaničkom ventilacijom. Bolesnici na respiratoru mogu razviti komplikacije poput pneumonije povezane s respiratorom (VAP), akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), emboliju plućnih arterija i zatajenje desnog srca. Sve te komplikacije produžuju boravak u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL), duljinu trajanja mehaničke ventilacije i povećavaju rizik od smrtnog ishoda. Bolesnici koji duže ostanu u JIL-u su pod većim rizikom razvoja sindroma post-intenzivne skrbi (engl. PICS, post-intensive care syndrome) definiranog kao pogoršanje kognitivnih, psihičkih i fizičkih funkcija kod bolesnika koji su preboljeli bolesti s visokim stupnjem smrtnog ishoda u JIL-u.

PICS je prepoznat kao veliki javnozdravstveni problem zbog neuropsihijatrijskih i funkcionalnih poteškoća koje zaostaju, ali prevalencija samog sindroma i dalje je nepoznata. Kod oko 25% (po nekim istraživanjima do 75%) bolesnika koji prežive liječenje u Jedinici intenzivnog liječenja zaostane kognitivno oštećenje. Rizik od razvoja nekog od oblika psiholoških poteškoća ide do 62%, a neuromuskularna slabost kao najčešći oblik fizičkog oštećenja zaostane u oko 25% bolesnika.

Faktori rizika za nastanak sindroma su duže trajanje mehaničke ventilacije, trajanje delirija u JIL-u, akutna moždana disfunkcija (CVI, alkoholizam, konzumiranje psihotropnih supstanci), hipoksija (ARDS, srčani udar), sepsa, multiorgansko zatajenje, duže trajanje sedacije, potreba za nekim od oblika nadomjesnog bubrežnog liječenja, hipotenzija, disregulacija glikemije te prethodno postojeća neurološka ili funkcionalna oštećenja.

Najčešći simptomi su opća slabost, umor, smanjena pokretljivost, anksioznost /depresija, seksualna disfunkcija, poremećaji sna, smetnje pamćenja, sporije mentalno funkcioniranje, lošija koncentracija itd. Ovi simptomi mogu potrajati mjesecima i čak godinama nakon izlječenja akutne bolesti u JIL-u.

Bolesnici s težim oblikom COVID-19 bolesti, liječeni u JIL-u, su skloni razvoju navedenog sindroma. Sve bolja zdravstvena skrb dovela je do većeg preživljenja među bolesnicima u JIL-u, zbog čega je porasla populacija takvih bolesnika koji se kasnije suočavaju s brojnim poteškoćama koje mogu trajati i godinama nakon otpusta iz bolnice.

Plućna rehabilitacija

Učinkovitost plućne rehabilitacije ovisi više o strukturi programa i kvaliteti tima koji ga provodi nego o okruženju u kojem se događa.

Sve veći interes za poboljšanje dugoročnih ishoda za bolesnike koji su preživjeli liječenje u Jedinici intenzivnog liječenja potaklo je spektar potencijalnih intervencija koje bi mogle poboljšati ishode povezane s PICS. Do danas, intervencija koja najviše obećava je fizikalna rehabilitacija. Kasnije intervencije u vidu njege po otpustu kući i klinika za oporavak pokazale su miješane rezultate.

Budući da većina COVID-19 bolesnika završi u JIL-u zbog respiratornog urušaja, postavlja se pitanje može li plućna rehabilitacija biti ta dodatna učinkovita intervencija koja će poboljšati ishod i smanjiti smrtnost kod tih bolesnika.

Plućna rehabilitacija definirana je od strane Europskog respiratornog društva (engl. The European Respiratory Society, ERS) i Američkog torakalnog društva (engl. The American Thoracic Society, ATS) kao na dokazima bazirana, multidisciplinarna i opsežna intervencija za bolesnike s kroničnim respiratornim bolestima koji su simptomatski i često imaju smanjene dnevne aktivnosti. Plućna rehabilitacija bi trebala smanjiti simptome, optimizirati funkcionalni status, povećati učešće u dnevnim aktivnostima i smanjiti troškove zdravstvenog sustava stabilizacijom ili poništavanjem sistemskih manifestacija bolesti. Učinkovito liječenje kroničnih plućnih bolesti cilja na prevenciju progresije bolesti, olakšanje simptoma, povećanje tolerancije tjelovježbe, poboljšanje zdravstvenog stanja, prevenciju komplikacija, prevenciju egzacerbacija i smanjenje smrtnosti.

Principi plućne rehabilitacije mogu se provoditi bilo gdje, a rehabilitacija se pokazala učinkovitom u različitim okruženjima. Rehabilitacija za vrijeme hospitalizacije sastoji se od planiranog programa za svakog bolesnika koji je ili primljen isključivo zbog toga ili se provodi u sklopu hospitalizacije zbog egzacerbacije bolesti. Ovo odgovara bolesnicima koji imaju ozbiljniju bolest ili manjak zdravstvene potpore kod kuće ili poteškoće u prijevozu od kuće. Potencijalni nedostaci ovakve rehabilitacije su veći troškovi i u nekim državama manjak pokrića od strane zdravstvenog osiguranja.

Ambulantna rehabilitacija je najčešći oblik i može se provoditi u bolnici ili van bolnice. Potencijalne prednosti su manji troškovi, sigurnije kliničko okruženje i dostupnost educiranog osoblja.

Rehabilitacija kod kuće je najzgodnija metoda za bolesnika. Može prolongirati benefite rehabilitacije, ali u teško onesposobljenih bolesnika nije toliko učinkovita. Potencijalni nedostaci rehabilitacije kod kuće uključuju nedostatak mogućnosti grupne potpore i trošak posjeta kod kuće od strane zdravstvenih radnika.

Rehabilitacija u JIL-u bi trebala podrazumijevati ranu mobilizaciju kritičnih bolesnika, što je relativno novi pristup u liječenju respiratornog zatajenja namijenjen smanjenju mišićne slabosti stečene za vrijeme boravka u JIL-u. Ovaj pristup preporuča i ERS i Europsko društvo za intenzivnu medicinu (engl. The European Society of Intensive Care Medicine, ESICM).

Učinkovitost plućne rehabilitacije ovisi više o strukturi programa i kvaliteti tima koji ga provodi nego o okruženju u kojem se događa. Plućnu rehabilitaciju trebao bi provoditi multidisciplinarni tim koji uključuje fizioterapeuta, radnog terapeuta, psihologa i dijetetičara, iako to ovisi o mogućnostima pojedinih zajednica.

Program rehabilitacijskog treninga

Sudjelovanje u plućnoj rehabilitaciji povećava kapacitet vježbanja, smanjuje depresiju i anksioznost, poboljšava kvalitetu života vezanu za zdravlje, umor i snagu respiratornih mišića u bolesnika s raznim vrstama respiratornih poremećaja.

Fizički aerobni trening, posebno donjih ekstremiteta je obavezan. Većina programa uključuje trening izdržljivosti. U bolesnika koji ne mogu tolerirati vježbe jačeg intenziteta, alternativa je intervalni trening koji se sastoji od 2 − 3 minute treninga jačeg intenziteta koji se izmjenjuje s jednakim periodima odmora. Iako se često propisuje trening jačeg intenziteta, i vježbe slabijeg intenziteta do tolerancije svakog pojedinog bolesnika mogu biti od koristi, tj. sve je veći naglasak, kao i u drugim dijelovima medicine, na individualnom pristupu svakom bolesniku prema njegovim mogućnostima u datom trenutku. Komponente rehabilitacije su vježbe, oksigenoterapija tijekom vježbi, nutricijska potpora i savjetovanje, anabolički steroidi, edukacija, vježbe disanja, vježbe za respiratorne mišiće i neuromuskularna električna stimulacija. Sudjelovanje u plućnoj rehabilitaciji povećava kapacitet vježbanja, smanjuje depresiju i anksioznost, poboljšava kvalitetu života vezanu za zdravlje, umor i snagu respiratornih mišića u bolesnika s raznim vrstama respiratornih poremećaja. Svi benefiti vide se kod bolesnika s KOPB-om, intersticijskim plućnim bolestima, idiopatskom plućnom fibrozom, karcinomom pluća, ali i kod bolesnika koji su preživjeli ARDS, poremećajima pluća vezanim za debljinu, prije i nakon plućne resekcije te kod poremećaja u respiraciji vezanih za ozljedu kralježnične moždine.

Plućna rehabilitacija kod COVID-19 bolesnika

Uloga specijalista fizijatra u plućnoj rehabilitaciji vrlo je važna, jer on u suradnji s ordinirajućim liječnikom procjenjuje svakog bolesnika individualno te određuje parametre treninga na početku te prateći stanje bolesnika modificira ih tijekom hospitalizacije i nakon nje.

Kod COVID-19 bolesnika plućnu rehabilitaciju bi trebalo započeti provoditi vrlo brzo tijekom hospitalizacije te nastaviti u ambulantnim ili kućnim uvjetima. Uloga specijalista fizijatra u plućnoj rehabilitaciji vrlo je važna, jer on u suradnji s ordinirajućim liječnikom procjenjuje svakog bolesnika individualno te određuje parametre treninga na početku te prateći stanje bolesnika modificira ih tijekom hospitalizacije i nakon nje.

Indikacija za provođenje plućne rehabilitacije je COVID-19 pneumonija s produktivnim kašljem kod hemodinamski stabilnog bolesnika. Asimptomatski bolesnici i oni s pneumonijom sa suhim kašljem trebali bi raditi aerobne vježbe i vježbe kod kuće. Preduvjeti koji moraju biti ispunjeni za provođenje rehabilitacije su opće stabilno stanje, bolesnik ne smije biti febrilan, dispnoičan, tahipnoičan, tahikardan, mora imati prohodan dišni put, srednji arterijski tlak (engl. mean arterial pressure, MAP) > 65 mmHg i ne smije imati akutne troboembolijske događaje i aritmiju.

Program vježbi različit je za bolesnike na oksigenoterapiji, bolesnike koji su intubirani, ekstubirane i pred otpust te ambulantne bolesnike nakon otpusta.

Kod bolesnika na oksigenoterapiji u bolnici, vježbe uključuju trening pravilnog korištenja respiratorne muskulature i trening periferne muskulature, vježbe disanja (sporo udisanje kroz nos i sporo izdisanje kroz usta, disanje kroz poluzatvorena usta i dijafragmatsko disanje, 15 - 45 min), mobilizaciju u krevetu, aerobne vježbe, vježbe istezanja (pasivno i aktivno), posjedanje uz potporu jastukom, tehnike bronhalne higijene (asistirani kašalj, posturalna drenaža, perkusija), čišćenje sekreta, premještanje s kreveta na stolicu i neuromuskularnu električnu stimulaciju.

Program za intubirane bolesnike uglavnom se odnosi na tehnike drenaže potpomognute gravitacijom (pronacijski položaj kod ARDS-a tijekom 12 sati) uz otvorenu aspiraciju, nazofaringealnu i orofaringealnu aspiraciju i indukciju sekreta, idealno provedenu u prostoriji s negativnim tlakom.

Kod ekstubiranih bolesnika vježbe uključuju trening respiratornih i perifernih mišića, vježbe disanja, aerobne vježbe, vježbe istezanja i rastezanja, promjena položaja (poluležeći, sjedeći uspravno, nagnuti položaj, ovisno o razini dispneje), tehnike bronhalne higijene, posturalna drenaža s ili bez torakalne perkusije, poticanje i vježbanje aktivnosti svakodnevnog života, premještanje s kreveta na stolicu, vježbe ravnoteže i neuromuskularna električna stimulacija za mišiće udova.

Po otpustu iz bolnice postoji širi program rehabilitacije. Važna je edukacija bolesnika preko letaka, videa, telemedicine, savjeta o zdravom životnom stilu i uključivanja u obiteljske i društvene aktivnosti.

Sama plućna rehabilitacija sastoji se od više vrsta vježbi. Važne su aerobne vježbe – individualizirana šetnja, brza šetnja, polagano trčanje, plivanje – započeti polaganim intenzitetom 3 − 5 puta tjedno po 20 − 30 minuta, intermitentno u slučaju velikog zamora.

Vježbe mišićne snage (trening izdržljivosti) potrebno je započeti smanjenim intenzitetom i ponavljati 8 − 12 puta za svaku mišićnu skupinu s 2 minute odmora između svakog seta vježbi, 2 - 3 puta tjedno kroz šest tjedan, s tim da bi svaki tjedan trebalo podići razinu intenziteta za 5 – 10 %. Treninzi ravnoteže uključuju balansiranje bez pridržavanja, a vježbe disanja odnose se na tehnike ispravnog udaha i izdaha te čišćenja dišnih putova.

Na kraju, važna je pomoć pri vraćanju bazičnim dnevnim aktivnostima poput ustajanja iz kreveta, odijevanja i održavanja higijene.

Dodatna potpora plućnoj rehabilitaciji je edukacija njegovatelja/obitelji, redovito savjetovanje bolesnika, prehrana bogata proteinima, vlaknima, mineralima, vitaminom C, adekvatna hidracija, oksigenoterapija kod kuće ako je indicirana, psihološka intervencija, neurološka procjena i liječenje komorbiditeta.

Procjena učinkovitosti rehabilitacije i napretka može se mjeriti spirometrijom i DLCO (difuzijski kapacitete za ugljikov monoksid), 6-MWT (šestominutni test hoda) te EuroQoL (engl. Quality of life – kvaliteta života) upitnikom.

Zaključak

COVID-19 pandemija donijela nam je nove izazove u svim segmentima liječenja tih bolesnika, a budući da se razvija brzo, nismo još razvili čvrste smjernice temeljene na kvalitetnim, prospektivnim kliničkim istraživanjima. U težim slučajevima bolesti, plućna funkcija je oštećena i zato uz medicinske intervencije i farmakološko liječenje postoji potreba za plućnom rehabilitacijom, koju bi trebalo započeti vrlo brzo pri prijemu u bolnicu te nastaviti nakon otpusta u ambulantnim ili kućnim uvjetima. Osnove rehabilitacije su drenaža dišnih putova, vježbe izdržljivosti i jačanja respiratornih i perifernih mišića te vježbe disanja uz neuromuskularnu električnu stimulaciju i druge potporne mjere. COVID-19 bolesnici koji su bili mehanički ventilirani vrlo brzo razviju mišićnu slabost, zbog čega je vrlo važno u pravom trenutku, čim stanje bolesnika to dopusti, započeti rehabilitaciju. Vrlo je važno pobrinuti se za bolesnikov nutritivni status i adekvatan unos tekućine uz psihološku potporu od strane psihijatra ili psihologa u slučaju depresije ili anksioznosti. Plućna rehabilitacija se do sada pokazala sigurnom kod bolesnika s COVID-19, ali mora biti individualizirana i vođena multidisciplinarnim pristupom. Nije uvijek jednostavno osigurati sve uvjete potrebne za provođenje adekvatne rehabilitacije iz više razloga: veliki troškovi, manjak osoblja, velika zaraznost bolesti, komorbiditeti koji zahtijevaju specijaliste različitih grana, neadekvatna pokrivenost zdravstvene mreže, socijalni status bolesnika, manjak ustanova za ambulantnu rehabilitaciju uz brojne druge, ali uz uključivanje što većeg broja rehabilitacijskih profesionalaca, stvaranje smjernica temeljenih na dokazima, uključivanje političara na globalnoj i lokalnoj razini te društva i obitelji, može se poboljšati kvaliteta plućne rehabilitacije za COVID-19 bolesnike, s ciljem poboljšanja njihove kvalitete života nakon hospitalizacije.

Literatura

  1. Medscape. Dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/2500114-overview
  2. Svjetska zdravstvena organizacija. Dostupno na: https://covid19.who.int/
  3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/aktualnosti/covid-19-izvjesce-hzjz-a/
  4. Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post-intensive care syndrome: an overview. J Transl Intern Med. 2017;5(2):90–92
  5. Hopkins RO, Weaver LK, Collingridge D, Parkinson RB, Chan KJ, Orme JF Jr. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:340–7
  6. Desai SV, Law TJ, Needham DM. Long-term complications of critical care. Crit Care Med. 2011;39:371–9
  7. Fan E, Cheek F, Chlan L, Gosselink R, Hart N, Herridge MS. et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:1437–46
  8. Schweickert WD, Hall J. ICU-acquired weakness. Chest. 2007;131:1541–9
  9. Mehlhorn J, Freytag A, Schmidt K, Brunkhorst FM, Graf J, Troitzsch U. et al. Rehabilitation interventions for post-intensive care syndrome: a systematic review. Crit Care Med. 2014;42:1263–71
  10. Kovačević I, Kalauz S, Krikšić V, Ilić B, Ozimec Vulinec Š. Sindrom post-intenzivne skrbi // SESTRINSKI GLASNIK NURSING JOURNAL, 22 (2017), 2; 167-170 doi:10.11608/sgnj.2017.22.035
  11. Samuel M Brown, Somnath Bose , Valerie Banner-Goodspeed, Sarah J Beesley, Victor D Dinglas , Ramona O Hopkins , James C Jackson, Mustafa Mir-Kasimov , Dale M Needham , Carla M Sevin. Approaches to Addressing Post-Intensive Care Syndrome among Intensive Care Unit Survivors. A Narrative Review.Ann Am Thorac Soc 2019;16:947-57.
  12. https://www.erswhitebook.org/chapters/pulmonary-rehabilitation/
  13. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2013;188:el3-64.
  14. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD003793.
  15. Gaunaurd IA, Gómez-Marin OW, Ramos CF, Sol CM, Cohen MI, Cahalin LP, et al. Physical activity and quality of life improvements of patients with idiopathic pulmonary fibrosis completing a pulmonary rehabilitation program. Respir Care 2014;59:1872-9.
  16. Menezes KK, Nascimento LR, Ada L, Polese JC, Avelino PR, Teixeira-Salmela LF. Respiratory muscle training increases respiratory muscle strength and reduces respiratory complications after stroke: a systematic review. J Physiother 2016;62:138-44.
  17. Harada H, Yamashita Y, Misumi K, Tsubokawa N, Nakao J, Matsutani J, et al. Multidisciplinary team-based approach for comprehensive preoperative pulmonary rehabilitation including intensive nutritional support for lung cancer patients. PLoS One 2013;8:e59566.
  18. Rochester CL, Fairburn C, Crouch RH. Pulmonary rehabilitation for respiratory disorders other than chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2014;35:369-89.
  19. Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract 2020;39:101166
  20. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother 2020;66:73-82.
  21. Barker-Davies RM, O'Sullivan O, Senaratne KPP, Baker P, Cranley M, Dharm-Datta S, et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med 2020;54:949-59.
  22. Kurtaiş Aytür Y, Köseoğlu BF, Özyemişçi Taşkıran Ö, Ordu-Gökkaya NK, Ünsal Delialioğlu S, Sonel Tur B, et al. Pulmonary rehabilitation principles in SARS COV-2 infection (COVID-19): A guideline for the acute and subacute rehabilitation. Turk J Phys Med Rehabil 2020;66:104-20.
  23. Zeng B, Chen D, Qiu Z, Zhang M, Wang G; Rehabilitation Group of Geriatric Medicine branch of Chinese Medical Association, division of Management of Medical Rehabilitation Institution of Chinese Hospital Association, Rehabilitation Institution Management division of Chinese Rehabilitation Medical Association, division of Rehabilitation Psychology, Chinese Psychological Association, division of Disability Classification Research, Chinese Association of Rehabilitation of Disabled Persons. Expert consensus on protocol of rehabilitation for COVID 19 patients using framework and approaches of WHO International Family Classifications. Aging Med (Milton) 2020;3:82-94.
  24. Antonelli M, Donelli D. Respiratory rehabilitation for post COVID19 patients in spa centers: first steps from theory to practice. Int J Biometeorol 2020;64:1811-3.
  25. Simpson R, Robinson L. Rehabilitation after critical illness in people with COVID-19 Infection. Am J Phys Med Rehabil 2020;99:470-4.
  26. Curci C, Pisano F, Bonacci E, Camozzi DM, Ceravolo C, Bergonzi R, et al. Early rehabilitation in post-acute COVID 19 patients: data from an Italian COVID-19 rehabilitation unit and proposal of a treatment protocol. A cross-sectional study. Eur J Phys Rehabil Med 2020.
  27. Estraneo A, Ciapetti M, Gaudiosi C, Grippo A. Not only pulmonary rehabilitation for critically ill patients with COVID-19. J Neurol 2020:1-3. 32.
  28. Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Arcuri P, Negro A, et al. Nutritional management of COVID-19 patients in a rehabilitation unit. Eur J Clin Nutr 2020;74:860-3.
  29. Severin R, Arena R, Lavie CJ, Bond S, Phillips SA. Respiratory muscle performance screening for infectious disease management following COVID-19: A Highly Pressurized Situation. Am J Med 2020;133:1025-32.
  30. Smith JM, Lee AC, Zeleznik H, Coffey Scott JP, Fatima A, Needham DM, et al. Home and community-based physical therapist management of adults with post-intensive care syndrome. Phys Ther 2020;100:1062-73.
  31. Li J. Rehabilitation management of patients with COVID 19: lessons learned from the first experience in China. Eur J Phys Rehabil Med 2020;56:335-8.
  32. Mohamed AA, Alawna M. Role of increasing the aerobic capacity on improving the function of immune and respiratory systems in patients with coronavirus (COVID-19): A review. Diabetes Metab Syndr 2020;14:489-96.
  33. Negrini S, Ferriero G, Kiekens C, Boldrini P. Facing in real time the challenges of the COVID-19 epidemic for rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med 2020:56:313-5.
  34. Bajwah S, Wilcock A, Towers R, Costantini M, Bausewein C, Simon ST, et al. Managing the supportive care needs of those affected by COVID-19. Eur Respir J 2020;55:2000815.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROPlivit C 1000 PlusGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
PLIVIT D 2000
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: