Bolničko liječenje covid-19
27.02.2023.
Otkako je Omikron postao dominantna varijanta, zemlje sa zadovoljavajućom procijepljenošću bilježe sveukupno smanjenje stope smrtnosti i hospitalizacija povezanih s COVID-19, unatoč porastu transmisije virusa. Teški oblik COVID-19 i dalje je važan klinički problem, ali je danas uglavnom ograničen na visokorizične, necijepljene populacije.
Bolesnicima s progresivnom zaduhom, osobito oni čija je zasićenost kisikom izmjerena pulsnim oksimetrom ≤ 94 % na sobnom zraku ili imaju simptome koji upućuju na tešku bolest (npr. bol ili stezanje u prsima, vrtoglavica, poremećaj svijesti) potrebna je temeljita procjena potrebe za bolničkim liječenjem. Ukratko, četiri su osnovne karike bolničkog liječenja teškog i kritičnog COVID-19:
- antivirusni lijekovi
- imunomodulatorni lijekovi
- niskomolekularni heparin
- simptomatsko liječenje, posebice oksigenoterapija
Antivirusno liječenje
Podatci o primjeni remdesivira u hospitaliziranih bolesnika s teškom kliničkom slikom koji zahtijevaju terapiju kisikom su kontradiktorni, a klinički učinak, ako i postoji, je vjerojatno skroman. Važno je naglasiti da je većina studija uključila bolesnike prije pojave Omikron varijante, a neke studije su pokazale klinički lošiji ishod kod primjene remdesivira u kritično bolesnih. Stoga se remdesivir preporučuje u hospitaliziranih bolesnika koji zahtijevaju niske protoke O2, a trajanje simptoma je kraće od 10 dana.
Deksametazon
U svih hospitaliziranih bolesnika koji zahtijevaju terapiju kisikom preporučuje se primjena niskih doza deksametazona (6 – 8 mg PO ili IV) u trajanju do 10 dana ili do otpusta iz bolnice ako je otpust ranije. Ne preporučuje se nastavak ambulantne primjene kortikosteroida. Ova preporuka temelji se na nizu randomiziranih studija koje su pokazale učinkovitost niskih doza kortikosteroida u smanjenju smrtnosti. Važno je naglasiti da nema jasnih dokaza o učinkovitosti većih doza kortikosteroida. Recentna randomizirana Recovery studija je pokazala veću smrtnost, rizik od progresije bolesti i komplikacija kod primjene 20 mg deksametazona u hospitaliziranih bolesnika koji ne zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Nadalje, u najvažnijim međunarodnim smjernicama se ne preporučuje primjena visokih doza kortikosteroida ili se ona niti ne spominje.
Imunomodulatori (baricitinib ili tocilizumab)
U bolesnika s brzoprogresivnom respiratornom insuficijencijom, odnosno unutar 48 sati od prijema u jedinicu intenzivnog liječenja, preporučuje se uz nisku dozu deksametazona liječenje baricitinibom ili tocilizumabom. Više studija je pokazalo njihovu učinkovitost u kombinaciji s deksametazonom u sprječavanju progresije bolesti ili smanjenju smrtnosti. Kod njihove primjene važno je poznavati karakteristike i razlike između ovih imunomodulatora, npr. trajanje imunosupresije koje je znatno dulje kod tocilizumaba (t1/2 oko 12 dana u usporedbi s 12 sati kod baricitiniba), što je od kliničkog značenja u sredinama s visokom prevalencijom nozokomijalnih infekcija. Tocilizumab je kontraindiciran kod nekontrolirane bakterijske infekcije, ANC (apsolutni broj neutrofila) manjeg od 1 000 stanica/ml, trombocita < 50 000/ml, ALT 10 x višeg od referentnih vrijednosti. Baricitinib je kontraindiciran kod eGFR < 15 ml/min/1,73 m2, kod apsolutnog broja limfocita < 200/ml, odnosno neutropenije < 1 000/ml.