x
x

Trendovi u liječenju postmenopauzalne osteoporoze

  Anita Legović, dr.med. specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalist reumatologije

  15.03.2022.

Osteoporoza dugo nema simptoma sve dok ne nastupi najteža posljedica, a to je prijelom. Ciljevi liječenja su postići povećanje koštane mase i gustoće kostiju, poboljšati kvalitetu kostiju i smanjiti stope prijeloma. Dostupnost različitih opcija terapije osteoporoze, s dva glavna različita mehanizma djelovanja, bilo da su anabolički ili antiresorptivni, postavila se pitanje koji je način liječenja najbolji za pacijenta i kojim lijekom započeti liječenje?

Trendovi u liječenju postmenopauzalne osteoporoze

Uvod

Žene s ranijim prijelomom imaju 86% veći rizik za sljedeći prijelom. 1 od 5 žena u postmenopauzi s prethodnim prijelomom kralježnice ima rizik doživjeti novi prijelom kralježnice unutar godine dana.

Osteoporoza (OP) je sistemska metabolička bolest kostiju koju obilježava gubitak koštane gustoće sa istovremenim promjenama u mikroarhitekturi kostiju što ima za posljedicu povećanu lomljivost kostiju i povećani rizik za prijelome.  Prijelomi su uzrok povećanja morbiditeta i smrtnosti. OP je učestala u žena u postmenopauzi i produljenjem životnog vijeka postaje sve veći zdravstveni problem, osobito u razvijenim zemljama. U Europi više od 30% žena  iznad 50 godina boluje od osteoporoze. S obzirom na učestalost i odsustvo simptoma bolest je dobila naziv „tiha epidemija“. Osteoporoza dugo nema simptoma sve dok ne nastupi najteža posljedica, a to je prijelom. Posljedice prijeloma su akutna i kronična bol, otežana pokretljivost, onesposobljenost i ovisnost u aktivnostima svakodnevnog života, smetnje disanja, gastrointestinalni simptomi, psihičke smetnje – depresija što rezultira slabijom kvalitetom života. Prijelomi kuka predstavljaju značajan klinički, socijalni i ekonomski problem, povezani su sa značajnim porastom smrtnosti! Prethodni prijelomi predskazatelji su budućih prijeloma. Žene s ranijim prijelomom imaju 86% veći rizik za sljedeći prijelom. 1 od 5 žena u postmenopauzi s prethodnim prijelomom kralježnice ima rizik doživjeti novi prijelom kralježnice unutar godine dana. Žene s prethodnim prijelomom imaju oko 2 puta veći rizik da dožive prijelom kuka. U 45% žena s prijelomom kuka nalazi se prethodni prijelom. Procjena raspodjele fraktura prema lokalizaciji je sljedeća: 45% su vertebralne frakture, 16% su fraktura proksimalnog femura, 16% distalne podlaktica, ostalih 20 − 25% fraktura odnosi se na zdjelicu, nadlakticui rebra. Manje od 1/3 prijeloma čine klinički manifestni prijelomi. Dijagnosticira se samo 30 − 50% osteoporotičnih prijeloma kralježaka.

Ciljevi liječenja postmenopauzalne osteoporoze

Ciljevi liječenja su postići povećanje koštane mase i gustoće kostiju, poboljšati kvalitetu kostiju i smanjiti stope prijeloma uz minimalne skeletne i ne-skeletne štetne događaje

Algoritam za liječenje postmenopauzalne osteoporoze temeljem određivanja rizika od prijeloma

Alatom za procjenu rizika od loma (FRAX), može se odrediti rizik za prijelom povezan s osteoporozom.

Europsko endokrinološko društvo je 2019. objavilo svoj algoritam za liječenje postmenopauzalne osteoporoze. Algoritam se temeljii na prijedlogu da  određivanje rizika od prijeloma uključuje mjerenje BMD-a lumbalne kralježnice i kuka i umetanje ukupne vrijednosti BMD-a kuka ili vrata bedrene kosti u FRAX alat. 

Koristeći  FRAX algoritam, identificirane su četiri kategorije rizika:

  • "nizak rizik" ne uključuje prethodne prijelome kuka ili kralježnice, BMD T -skor na kuku i kralježnici je iznad - 1,0 i 10-godišnji rizik od prijeloma kuka < 3% i 10 -godišnji rizik od velikih osteoporotskih prijeloma < 20%; 
  • umjereni rizik” uključuje odsustvo prijeloma kuka ili kralježnice, BMD T-rezultat na kuku i kralježnici je iznad − 2,5 ili 10-godišnji rizik od prijeloma kuka < 3% ili rizik od velikih osteoporotskih prijeloma < 20%; 
  • „visoki rizik” uključuje prethodni prijelom kralježnice ili kuka, ili BMD T -skor na kuku ili kralježnici od −2,5 ili ispod, ili 10-godišnji rizik od prijeloma kuka > 3 % ili rizik od velikog osteoporotskog prijeloma > 20% ; 
  • “vrlo visok rizik” uključuje višestruke prijelome kralježnice i T -skor BMD-a na kuku ili kralježnici od -2,5 ili ispod

Liječenje osteoporoze

Dostupnost različitih opcija terapije osteoporoze, s 2 glavna različita mehanizma djelovanja, bilo da su anabolički ili antiresorptivni, postavila je pitanje koji je način liječenja je najbolji za pacijenta i kojim lijekom započeti liječenje?

Sekvencijska terapija

Podatci novih kliničkih studija idu u prilog primjeni osteoanaboličkih sredstava kao režima prve linije za teške slučajeve osteoporoze.

Većina trenutačnih kliničkih smjernica podupire standardne protokole za liječenje osteoporoze: primjenu antiresorptivne terapije, uglavnom bisfosfonata, te denosumab kao inicijalnu terapiju u bolesnica koje ne podnose ili nisu ostvarile zadovoljavajuće rezultate liječenjem bisfosfonatima. Anabolički agensi često su rezervirani za teže oblike osteoporoze s visokim rizikom od prijeloma ili one koji nisu uspjeli s drugim početnim terapijama.  Također je uočena važnost konsolidacije postizanja mineralne gustoće kostiju postignutih anaboličkim liječenjem prateći ga s antiresorptivnim sredstvom. Podatci novih kliničkih studija idu u prilog primjeni osteoanaboličkih sredstava kao režima prve linije za teške slučajeve osteoporoze, nakon čega slijedi antiresorptivni agens. Nedavno objavljena reklasifikacija kategorija rizika od prijeloma i potencijal korištenja osteoanaboličkih sredstava za subjekte s vrlo visokim rizikom od prijeloma kao prve opcije, mijenjaju cjelokupnu paradigmu liječenja. Podatci iz kliničkih ispitivanja pokazuju značajne prednosti u smanjenju rizika prijeloma s nedavno odobrenim romosozumabom.  Proširenje FRAME studije istraživalo je učinkovitost jednogodišnjeg liječenja romosozumabom nakon kojeg su slijedile 2 godine denosumaba. Rezultati su otkrili daljnje povećanje BMD-a nakon prelaska romosozumaba na denosumab. Na kraju 36-mjesečnog razdoblja, ispitanici koji su primali romosozumab, a zatim denosumab, postigli su značajno veće povećanje BMD-a od početne vrijednosti u usporedbi sa skupinom koja je primala placebo na denosumab (lumbalna kralježnica 10,6; ukupni kuk 5,2%; vrat bedrene kosti 4,8%). Nadalje, pacijenti koji su primali romosozumab u prvoj godini istraživanja pokazali su značajno veće smanjenje rizika od prijeloma u usporedbi s onima koji su primali placebo (66%, 27% i 21% za vertebralne, kliničke i ne-vertebralne prijelome). U skladu s tim, u produžetku studije ARCH, žene u postmenopauzi koje su prešle na alendronat nakon 1 godine uzimanja romosozumaba zadržale su povećanje BMD-a na lumbalnoj kralježnici, ukupnom BMD-u kuka i vrata bedrene kosti, koje je u početku postignuto romosozumabom bez daljnjih povećanja. Međutim, tijekom ukupnog razdoblja od 24 mjeseca liječenje romosozumabom praćeno alendronatom, rezultiralo je većim smanjenjem rizika od prijeloma od 48% za prijelome kralježaka, 27% za kliničke prijelome, 19% za prijelome koji nisu vertebralni i 38% za prijelome kuka u usporedbi sa samim alendronatom .

Korištenje anaboličkih agenasa kao prvog modaliteta liječenja, nakon čega slijedi antiresorptivni agens, konsolidiraja poboljšanje mineralne gustoće kostiju postignute anaboličkim agensom i pozitivno utječu na smanjenje rizika od prijeloma.

U studiji DATA-Switch, 2 godine terapije teriparatidom praćeno 2 godine denosumabom rezultiralo je daljnjim povećanjem BMD-a. Rezultati studije pokazali su da je primjena denosumaba tijekom 2 godine nakon 2 godine liječenja teriparatidom, doprinijela dodatnom povećanju BMD-a kralježnice za 9,4% (18,3% ukupnog povećanja BMD-a za 4 godine) i povećanja ukupne BMD kuka za dodatnih 4,8% (6,6% ukupnog 4-godišnjeg povećanja). U drugoj publikaciji abaloparatida, u pokusu Bone i sur.  alendronat je primijenjen nakon abaloparatida (davan tijekom 18 mjeseci), što je zadržalo smanjenje rizika od prijeloma u odnosu na placebo. Ukratko, rezultati ovih studija korištenjem anaboličkih agenasa kao prvog modaliteta liječenja, nakon čega slijedi antiresorptivni agens, konsolidiraju poboljšanje mineralne gustoće kostiju postignute anaboličkim agensom i pozitivno utječu na smanjenje rizika od prijeloma.

Kombinirana terapija

Među svim do sada objavljenim kombiniranim tretmanima, studije istodobne primjene teriparatida i denosumaba pokazale su najbolje i najviše obećavajuće rezultate.

Kombinirana terapija odnosi se na istodobnu primjenu osteoanaboličkog sredstva (većina studija se odnosi na teriparatid) s raznim antiresorptivnim sredstvima ili HNL-a s drugim antiresorptivnim sredstvima. Među svim do sada objavljenim kombiniranim tretmanima, studije istodobne primjene teriparatida i denosumaba pokazale su najbolje i najviše obećavajuće rezultate. U ispitivanju DATA, koje je uključivalo skupinu žena u postmenopauzi koje se uglavnom nisu liječile, kombinirano liječenje teriparatidom/denosumabom izazvalo je  povećanje na sva tri mjesta: lumbalna kralježnica, ukupni kuk i vrat bedrene kosti, kao i BMD radijusa u usporedbi s bilo kojim drugim lijekom nakon 12 i 24 mjeseca terapije. Promjene BMD-a s kombinacijom teriparatid/denosumab u ovoj studiji bile su slične onima uočenim s kombinacijom teriparatid/zoledronat u prvih 6 mjeseci iako se veličina ne odnosi na izravnu usporedbu. Međutim, za razliku od kombinacije teriparatid/zoledronat, razine BMD-a nastavile su rasti s kombinacijom teriparatid/denosumab nakon prvih 6 mjeseci, kada se vidi slabljenje učinka zoledronata na resorpciju kosti. U ispitivanju DATA-HD, kombinacija više doze teriparatida (40 μg) s denosumabom, povećavaBMD lumbalne kralježnice kao i ukupni BMD kuka više od standardne, kombinirane terapije teriparatidom od 20 μg/denosumab, dodatno podupirući razloge za korištenje ove kombinacije kod teške osteoporoze kao što su one s vrlo visokim rizikom od prijeloma. Što se tiče druga dva trenutno komercijalno dostupna osteoanabolička sredstva, abaloparatid i romosozumab, do sada nema objavljenih studija o istodobnoj primjeni bilo kojeg lijeka s antiresorptivnim sredstvom.

Zaključak

Započinjanje liječenja anaboličkim agensom kod osoba s vrlo visokim rizikom od prijeloma čini se najprikladnijim za brzo smanjenje rizika od prijeloma.

Nalazimo se u novoj eri u liječenju osteoporoze. Identifikacija novog koncepta vrlo visokog rizika od prijeloma, naglašava podskupinu pojedinaca koji zahtijevaju posebnu skrb i olakšava otvaranje anaboličkog prozora u liječenju osteoporoze. Uzimajući u obzir novu reklasifikaciju kategorija rizika od prijeloma i potencijal preokretanja standardnog slijeda terapije osteoporoze, koji se temelji na početku liječenja antiresorptivnom terapijom nakon čega slijedi anabolička terapija; postoje neke nade da možemo doći do stanja izlječenja. Započinjanje liječenja anaboličkim agensom kod osoba s vrlo visokim rizikom od prijeloma čini se najprikladnijim za brzo smanjenje rizika od prijeloma.  Kombinirana terapija s teriparatidom i denosumabom ili zoledronatom postigla je veće povećanje BMD-a u usporedbi sa monoterapijom, međutim, zbog smjernica osiguravatelja, kombinirana terapija se rijetko propisuje.

Literatura

  1. Kanis JA, Johnell O, Oden A et al (2000.) Rizik od prijeloma kuka prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije za osteoporozu i osteopeniju. Kost 27: 585–590
  2. Kanis JA, Harvey NC, Johansson H et al (2017) Pregled alata za predviđanje prijeloma. J Clin Densitom 20:360–367
  3. Procjena rizika od prijeloma Svjetske zdravstvene organizacije i njezina primjena u probiru postmenopauzalne osteoporoze. Serija tehničkih izvješća SZO 843. Ženeva: SZO; 1994. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39142/WHO_TRS_843.pdf?sequence=1 . Pristupljeno 14. prosinca 2020
  4. Kanis JA, Harvey NC, Johansson H et al (2020.) Desetljeće FRAX-a: kako je promijenilo liječenje osteoporoze? Aging Clin Exp Res. 32 (2): 187–196
  5.  Harvey NC, Kanis JA, Odén A et al (2015) FRAX i učinak teriparatida na vertebralne i ne-vertebralne frakture. Osteoporos Int 26: 2677–2684 
  6.  Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, Znanstveni savjetodavni odbor Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze (ESCEO) i Odbora znanstvenih savjetnika i nacionalnih društava Međunarodne zaklade za osteoporozu (IOF) (2019.) Europski smjernice za dijagnozu i liječenje osteoporoze 
  7. Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF, Russo LA, Greenspan SL, Zikan V, Bagur A, Malouf-Sierra J, Lakatos P, Fahrleitner-Pammer A, Lespessailles E, Minisola S, Body JJ, Geusens P, Möricke R, López -Romero P (2018) Učinci teriparatida i risedronata na nove prijelome u žena u postmenopauzi s teškom osteoporozom (VERO): multicentrično, dvostruko slijepo, dvostruko lažno, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 391 (10117): 230–240
  8.  Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, Maddox J, Fan M, Meisner PD, Grauer A (2017) Romosozumab ili alendronat za prevenciju prijeloma u žena s osteoporozom. N Engl J Med 377: 1417–1427
  9. Barrionuevo P, Kapoor E, Asi N, Alahdab F, Mohammed K, Benkhadra K, Almasri J, Farah W, Sarigianni M, Muthusamy K, Al Nofal A, Haydour Q, Wang Z, Murad MH (2019) Učinkovitost farmakoloških terapija za prevencija prijeloma u žena u postmenopauzi: mrežna meta-analiza. J Clin Endocrinol Metab 104:1623–1630
  10. Lou S, Lv H, Yin P, Li Z, Tang P, Wang Y (2019.) Kombinirana terapija s analozima paratiroidnog hormona i antiresorptivnim sredstvima za osteoporozu: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Osteoporos Int 30:59–70
  11.  Díez-Pérez A, Marin F, Eriksen EF, Kendler DL, Krege JH, Delgado-Rodríguez M (2019) Učinci teriparatida na frakture kuka i gornjih udova u bolesnika s osteoporozom: sustavni pregled i meta-analiza. Kost 120:1–8 
  12. Russow G, Jahn D, Appelt J, Märdian S, Tsitsilonis S, Keller J (2019) Anaboličke terapije u osteoporozi i regeneraciji kostiju. Int J Mol Sci 20 (1): 83–100
  13. Khosla S, Hofbauer LC (2017.) Liječenje osteoporoze: nedavni razvoji i tekući izazovi. Lancet Diabetes Endocrinol 5:898-907
  14. Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E et al (2020.) Algoritam za vođenje pacijenata s niskim/srednjim/visokim rizikom od osteoporotskog prijeloma: globalna perspektiva. Osteoporos Int 31:1–12
  15. Cosman F, Nieves JW, Dempster DW (2017) Bitan je slijed liječenja: anabolička i antiresorptivna terapija za osteoporozu. J Bone Miner Res 32:198–202
  16. Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF i sur. (2018.) Učinci teriparatida i risedronata na nove prijelome u žena u postmenopauzi s teškom osteoporozom (VERO): multicentrično, dvostruko slijepo, dvostruko lažno, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 391:230–240 (Erratum Lancet 2018; 392:2352)
  17. Leder BZ, Tsai JN, Neer RM et al (2016.) Odgovor na terapiju teriparatidom, denosumabom ili oboje u žena u postmenopauzi u DATA (Denosumab and Teriparatide Administration) studiji randomiziranog kontroliranog ispitivanja. J Clin Densitom 19:346–351.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTAndol PROBisolex
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: