Uvod

Liječenje osteoporoze nakon nastalog prijeloma kombinacija je medicinskog tretmana, nutritivnih intervencija i rehabilitacije.

Osteoporoza je tiha, asimptomatska bolest sve dok se ne dogodi prijelom. Prijelomi uvelike utječu na tjelesno funkcioniranje i zdravstvenu kvalitetu života te su povezani s povećanom stopom smrtnosti i morbiditeta. Liječenje osteoporoze nakon nastalog prijeloma kombinacija je medicinskog tretmana, nutritivnih intervencija i rehabilitacije kako bi se poboljšale aktivnosti svakodnevnog života, kako bi se spriječili padovi i spriječio daljnji gubitak koštane mase.

Najčešće lokalizacije osteoporotskog prijeloma jesu:

• prijelomi proksimalnog dijela bedrene kosti,
• kompresivni prijelomi kralježaka,
• prijelomi distalne podlaktice i
• proksimalnog dijela nadlaktične kosti.

Rehabilitacija je neizostavni dio liječenja svakog prijeloma. Krajnji cilj rehabilitacijskog procesa nakon osteoporotskog prijeloma je oporavak funkcije ozlijeđenog područja na nivo prije ozljede. Potrebno je postići cijeljenje loma u što je više moguće anatomskim odnosima, vratiti puni opseg pokreta, povratiti normalnu mišićnu snagu ozlijeđenog područja te spriječiti razvoj mogućih komplikacija.

Današnje operativne stabilizacijske metode omogućuju nam ranije opterećenje operiranog područja, ranu mobilizaciju susjednih zglobova i brže vraćanje punoj mobilnosti.

Prijelomi smanjuju kvalitetu života, uzrok su povećanja morbiditeta i mortaliteta te značajno povisuju troškove zdravstvene skrbi. Bez obzira na odabir konzervativnog ili kirurškog načina liječenja osteoporotičnih prijeloma kosti, bitno je naglasiti da po zbrinjavanju prijeloma kosti treba provesti primjerene dijagnostičke pretrage i započeti farmakološko liječenje osteoporoze.

Pristup bolesniku s prijelomom mora biti individualan. Ciljevi rehabilitacije nakon prijeloma jesu:

• smanjenje bolova,
• edukacija bolesnika, 
• povratak funkcionalne pokretljivosti i jačanje muskulature,
• izbjegavanje komplikacija i poboljšanje cijeljenja,
• povećanje opsega pokreta i snage te
• funkcionalni oporavak koji dovodi do najviše mogućeg sudjelovanja u aktivnostima i socijalne uključenosti.

Rehabilitacija nakon kompresijskog prijeloma kralježaka

Osteoporotski prijelomi kralježnice dva do tri puta su učestaliji nego prijelomi kuka, posebice u žena.

Kompresijski prijelomi kralježaka su često asimptomatski i mogu biti slučajan nalaz na rutinskim slikovnim dijagnostičkim pretragama. Otprilike 30% prijeloma se prepozna u trenutku nastanka ozljede. Klinička slika u akutnom stanju očituje se naglim nastankom boli u leđima nakon minimalne traume prilikom nagle kretnje, podizanja tereta, pada ili pri uobičajenim aktivnostima. Bol je najčešća u području donjih prsnih ili gornjih slabinskih kralježaka. Bol obično traje 4 do 6 tjedana, osim u slučajevima kada postaje kronična. Neki od prijeloma pokazuju relativno benigan klinički tijek, dok se kod drugih javljaju posljedice poput deformacija kralježnice i prsnog koša, smetnje disanja, probavne smetnje, gubitak apetita, smetnje hoda i pokretljivosti, gubitak tjelesne visine, pognuto držanje. Neurološki deficit je rijedak u pacijenata s kompresijskim prijelomom kralježaka. Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimkama ozlijeđenog dijela kralježnice u dvije projekcije. Kod višestrukih prijeloma starost prijeloma i stupanj sanacije određuje se magnetskom rezonancijom (MR). Osteoporotski prijelomi kralježnice dva do tri puta su učestaliji nego prijelomi kuka, posebice u žena. Vertebralni osteoporotski kompresijski prijelomi tipično uključuju srednju i donju torakalnu kralježnicu i torakolumbalni prijelaz.

Pristup liječenju osteoporotskih prijeloma kralježnice je individualan. Većina prijeloma liječi se konzervativno, dok se u pacijenta s posttraumatskom stenozom spinalnog kanala ili neurološkim ispadom primjenjuje kirurško liječenje (otvorena repozicija, dekompresija i fiksacija) te vertebroplastika i kifoplastika koje znatno smanjuju bol i poboljšavaju pokretljivost pacijenata, a time i kvalitetu života. 

Ciljevi rehabilitacije u bolesnika s kompresivnim prijelomom:

• smanjiti bol,
• povećati snagu,
• postići sigurnost u kretanju,
• povećati pokretljivost u aktivnostima dnevnog života.

Kineziterapija predstavlja osnovno oruđe u konzervativnom liječenju kompresivnog prijeloma kralješka.

Važno je formirati individualni rehabilitacijski program koji uključuje:

• edukaciju bolesnika,
• vježbe disanja,
• aktivne vježbe jačanja mišića fleksora i ekstenzora trupa,
• vježbe ravnoteže i propriocepcije,
• opskrba s ortozom i pomagalom po potrebi.

Potrebno je uvesti vježbe jačanja ekstenzora trupa i pelviotrohanterne muskulature. Vježbe treba provoditi uz nadzor fizioterapeuta uz praćenje promjena funkcionalnog statusa.

Rehabilitacija nakon osteoporotskog prijeloma kuka

Ključ uspješnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motiviranost bolesnika, kontinuiranost tretmana te rana prevencija i liječenje nastalih komplikacija.

Nakon operativnog liječenja osteoporotskog prijeloma kuka potrebna je što ranija mobilizacija operiranog zgloba, odmah po postignutoj adekvatnoj stabilnosti loma, kako bismo spriječili nastanak kontraktura. U bolesnika s lomom bedrene kosti treba što ranije započeti s vježbama opsega pokreta koljena, gležnja te zglobova neozlijeđenih udova i vježbama cirkulacije. Potrebno je i što ranije uključiti trening hoda uz adekvatan izbor fizikalnih terapijskih intervencija: elektromagnetoterapija, Compex. Kad stabilnost loma to dozvoljava uvodimo jačanje muskulature ozlijeđenog područja . Ključ uspješnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motiviranost bolesnika, kontinuiranost tretmana nakon oporavka te naravno rana prevencija i liječenje nastalih komplikacija.

Bolesnici primljeni u bolnicu s osteoporotičnim prijelomima, nakon provedenog kirurškog liječenja nedostatno su upućeni u daljnje liječenje osteoporoze.

Ciljevi rehabilitacije nakon prijeloma u području kuka jesu edukacija bolesnika, kontrola boli i  smanjenje postoperativnog edema. Treba nastojati izbjeći komplikacije i poboljšati cijeljenje, povećati opsege pokreta i snage te funkcionalni oporavak koji dovodi do najvišeg mogućeg sudjelovanja u aktivnostima i socijalne uključenosti. U bolesnika koji boluje od osteoporoze, po učinjenoj artroplastici kuka uz implantaciju totalne endoproteze nakon prijeloma postoje tri glavne potencijalne komplikacije: perioperativni prijelom, povećan rizik od periprotetičkog prijeloma i od kasnog aseptičnog labavljenja zbog čega je potreban dodatan oprez u procesu rehabilitacije. Već prvog dana nakon operacije provode se vježbe disanja i vježbe za cirkulaciju i istoga dana se može započeti s ustajanjem i vježbanjem uz pomoć fizioterapeuta. 

Do izlaska iz bolnice bolesnik savladava:

• samostalno i pravilno izvođenje osnovnih vježbi za operirani kuk,
• ustajanje iz kreveta i lijeganje u krevet, okretanje,
• hod po ravnom uz pomoć štaka te
• hod po stubama u osoba kod kojih je to moguće.
• Savladava osobnu higijenu. 

Nakon otpusta iz akutne ustanove poslijeoperacijska rehabilitacija može se provoditi stacionarno, ili u kući bolesnika i u nastavku ambulantnom rehabilitacijom. Tijekom rehabilitacije članovi rehabilitacijskog tima odabiru i prilagođavaju ortopedska pomagala, educiraju pacijenta o postupcima koji smanjuju bol i oticanje te ispravnom hodu s pomagalom. Treningom funkcionalnih aktivnosti bolesnik se osposobljuje za svoje uobičajene životne aktivnosti. 

U kasnoj fazi rehabilitacije potrebno je procijeniti rizik od padova bolesnika i provesti prevenciju padova. Takva prevencija obuhvaća edukaciju o potencijalno opasnim situacijama koje se mogu izbjeći te provođenje vježbi propriocepcije, balansa i dinamičke ravnoteže. 

Nakon završetka rehabilitacije preporučuje se svakodnevno izvoditi naučene ciljane vježbe, i to više puta dnevno, te hodati dva do tri puta dnevno po pola sata ili po toleranciji. Bolesnicima koji su u dobroj općoj kondiciji i nemaju kontraindikacija savjetuje se postupni povratak umjerenim fizičkim aktivnostima. Preporučene aktivnosti su plivanje, hodanje, bicikl po ravnom, skijaško hodanje.

Istraživanjem provedenim u Japanu na 422 bolesnika kirurški liječenih zbog osteoporotičnog loma utvrdilo se da je samo 13% bolesnika dobilo upute za medikamentozno liječenje osteoporoze nakon otpusta iz bolnice. Opći je zaključak da su bolesnici primljeni u bolnicu s osteoporotičnim prijelomima, nakon provedenog kirurškog liječenja nedostatno upućeni u daljnje liječenje osteoporoze i da u tom smislu, treba daljnje napore usmjeriti edukaciji.

Rehabilitacija nakon prijeloma distalnog dijela podlaktice

Osim liječenja prijeloma, kod osoba starije životne dobi važno je liječiti i osteoporozu.

Prijelomi distalnog dijela podlaktice su najčešći prijelomi gornjeg ekstremiteta. Uz prijelome proksimalnog dijela bedrene kosti i kompresijske prijelome kralježaka spadaju u najčešće osteoporotičke prijelome osoba starije životne dobi. Najčešće se događaju u području od vrška stiloidnog nastavka palčane kosti do četiri centimetra proksimalno te se nazivaju i prijelomima tipične zone palčane kosti. Većina prijeloma distalnog dijela lakatne kosti događa se s prijelomom distalnog dijela palčane kosti, a najčešće je zahvaćen stiloidni nastavak lakatne kosti. Prijelomi se nešto češće pojavljuju kod žena u perimenopauzi. Povećanje morbiditeta zbog prijeloma distalne podlaktice je manje izraženo nego kod prijeloma proksimalnog dijela bedrene kosti i kralježnice, a mortalitet je približno isti kao kod opće populacije. Povećana incidencija padova kod osoba starije životne dobi u kombinaciji sa zaštitnim refleksom ispružanja ruke prilikom pada čini distalnu podlakticu posebno sklonu ozljedama. Za dijagnosticiranje većine prijeloma distalne podlaktice obično su dovoljne anteroposteriorna, postranična i kosa rendgenska snimka ručnog zgloba u pronaciji. Liječenje ovisno o nalazu može biti konzervativno, a ponekad je potrebno u planiranju operativnog liječenja napraviti i CT snimke, ponajprije kod intraartikularnih prijeloma, impakcije ili postojanja slobodnih koštanih fragmenata. Principi liječenja ovise o stabilnosti prijeloma, stupnju pomaka te radi li se o otvorenom ili zatvorenom prijelomu. Osim liječenja prijeloma, kod osoba starije životne dobi važno je liječiti i osteoporozu. Otprilike 60% prijeloma distalnog dijela radijusa liječi se konzervativno. Rehabilitaciju započinjemo po stabilizaciji prijeloma nakon konzervativnog ili operativnog liječenja.

Ciljevi rehabilitacije jesu:

• kontrola boli,
• smanjenje postoperativnog edema,
• povratak funkcionalne pokretljivosti ručnog zgloba i
• jačanje muskulature.

Fizikalnoterapijske intervencije u procesu rehabilitacije su:

• individualna medicinska gimnastika,
• elektromagnetoterapija,
• elektrostimulacija mišića, TENS.

Rehabilitacijski program sastoji se i od radnoterapijskih intervencija za samostalno provođenje aktivnosti dnevnog života i profesionalne funkcionalne aktivnosti.

Rehabilitacija nakon prijeloma proksimalne trećine nadlaktične kosti

Prijelomi proksimalne trećine nadlaktične kosti čine 5% svih prijeloma.

Prijelomi proksimalne trećine nadlaktične kosti čine 5% svih prijeloma, a češći su u starijoj životnoj dobi kad je izražena demineralizacija, naročito u žena. U rehabilitaciji se provode: Codmanove pendularne vježbe, vježbe elevacije ruke uz razboj, vježbe vanjske rotacije – uz pomoć štapa, vježbe istezanja, elektrostimulacija m. deltoideusa, elektromagnetska terapija za pospješivanje koštanog cijeljenja. Program vježbi treba započeti što ranije, odnosno ne kasnije od 4 tjedna nakon prijeloma, ne bi trebao trajati dulje od 10 do 12 tjedana. Preranim i preagresivnim tretmanom postoji rizik pomaka frakturnih ulomaka i posljedično zakašnjelo zaraštanje. Dio rehabilitacijskog programa su radnoterapijske intervencije i po mogućnosti, robotska terapija za gornje ekstremitete koja omogućuje interaktivni trening pokreta s audiovizualnom povratnom informacijom.

Kvaliteta života nakon osteoporotskog prijeloma

Prijelomi kuka, kralješka i distalnoga dijela podlaktice dovode do značajnog gubitka kvalitete života.

Procjena kvalitete života povezana sa zdravljem smatra se važnim pokazateljem kliničke evaluacije bolesnika s osteoporozom i prijelomima. Fizička, emocionalna i psihička nesposobnost, u kombinaciji s boli koja je posljedica prijeloma kuka, kralježnice ili zapešća, može promijeniti kvalitetu života. Upitnici za procjenu kvalitete života usmjereni na osteoporozu ključni su za praćenje i terapijsku evaluaciju osoba koje pate od ove metaboličke bolesti kostiju. Postoje brojni specifični upitnici za procjenu kvalitete života u bolesnika sa osteoporozom. Najčešće korišten specifični upitnik u literaturi je Upitnik kvalitete života Europske zaklade za osteoporozu ( engl. Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis, QUALEFO). Osim upitnika specifičnih za osteoporozu, u praksi se često koriste generički upitnici: SF -36 (engl. 36-Item Short Form Health Survey) i HRQOL (engl. Health-related quality of life).

Prijelomi kuka, kralješka i distalnog dijela podlaktice dovode do značajnog gubitka kvalitete života. Za pacijente s prijelomom kuka ili kralješka kvaliteta života je značajno narušena najmanje 18 mjeseci. Prijelomi kralježaka i kuka imaju znatno veći i dugotrajniji utjecaj na rezultat HRQOL od prijeloma podlaktice i humerusa. Broj prijeloma je u obrnutoj korelaciji s boljim ishodom HRQOL-om. Na rezultat HRQOL-a u osoba s osteoporotskom frakturom kuka utječe dob, BMI i operativno liječenje. Nakon prijeloma kuka, samo 25% osoba vraća se svojim svakodnevnim aktivnostima, poput kuhanja ili odlaska u trgovački centar. Gubitak samostalnosti koji je posljedica nemogućnosti hodanja, uzrokovanog funkcionalnim ograničenjima ili strahom od pada, glavna je posljedica prijeloma kuka. Neaktivnost pogoršava osteoporozu i povećava rizik od pada i nastanka novih prijeloma. Funkcionalne promjene uzrokovane prijelomom kralješka mogu smanjiti sposobnost pacijenata za obavljanje svakodnevnih aktivnosti kod kuće i brigu o sebi, što povećava strah od pada i rizik od novih prijeloma. Prijelomi kralježaka snažno su povezani s lumbalnom boli i funkcionalnim ograničenjima pa smanjuju kapacitet pluća, srca, želuca i mokraćnog mjehura, čime se značajno smanjuje kvaliteta života. Tijekom razdoblja nakon prijeloma ručnog zgloba, osoba može osjetiti bol i ograničenje pokreta što može ograničiti određene aktivnosti, a time i utjecati na kvalitetu života.

Prijelomi mogu utjecati na fizičku i mentalnu domenu kvalitete života u različitim stupnjevima ovisno o vrsti i težini prijeloma. Pacijenti s prijelomom doživljavaju psihološke posljedice, kao što su anksioznost, strah, depresija, smanjeno samopoštovanje i društvena izolacija. Mjerenjem kvalitete života možemo predvidjeti kliničku evoluciju i funkcionalne promjene, kao i razumjeti čimbenike koji će dovesti do razvoja boljih tretmana osteoporoze.  

Literatura

1. Buljat G, Perović D. TREATMENT OF OSTEOPOROTIC FRACTURES OF THE SPINE Arh Hig Rada Toksikol 2007;58:49-54.
2. Pećina M, Smoljanović T, Čičvarić-Pećina T,Tomek-Roksandić S. Osteoporotic fractures in the elderly. Arh Hig Rada Toksikol. 2007;58:41-47.
3. Nikolić i sur.: Smjernice za rehabilitaciju prijeloma u području proksimalnog okrajka bedrene kosti Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (3-4): 212-236.
4. Dubravica, Maja; Marčić, Astrid; Nemčić, Tomislav. Rehabilitacijski postupci nakon prijeloma proksimalnog dijela humerusa. Fizikalna medicina i rehabilitacija,  Krapac, Ladislav (ur.).
5. Madureira, Melisa M., Ciconelli, Rozana M. and Pereira, Rosa M. R.Quality of life measurements in patients with osteoporosis and fractures. Clinics [online]. 2012;67: 1315-20. https://doi.org/10.6061/clinics/2012(11)16.)
6.  Adachi JD, Ioannidis G, Pickard L, Berger C, Prior JC, Joseph L, et al. The association between osteoporotic fractures and health-related quality of life as measured by the Health Utilities Index in the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int. 2003; 14(11):895-904, http://dx.doi.org/10.1007/s00198-003-1483-3
7. Greendale GA, Barret-Connor E, Ingles S, Haile R, et al. Late physical and functional effects of osteoporotic fractures in women: The Rancho Bernardo Study. J Am Geriatr Soc. 1995;43(9):955-61.
8. Galsworthy TD, Wilson PL. Osteoporosis - it steals more than bone. Am J Nurs. 1996;96(6):26-33;quiz 34, http://dx.doi.org/10.2307/3464884
9.  Lima MG, Barros MB, Cesar CL, Goldbaum M, Carandina L, Ciconelli RM. Impact of chronic disease on quality of life among the elderly in the state of São Paulo, Brazil: a population-based study. Rev Panam Salud Publica. 2009;25 (4):314-21.
10. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med. 1998; 128(10):793-800.
11.  Oleksik AM, Ewing S, Shen W, van Schoor NM, Lips P. Impact of incident vertebral fractures on health related quality of life (HRQOL) in postmenopausal women with prevalent vertebral fractures. Osteoporos Int. 2005;16(8):861-70, http://dx.doi.org/10.1007/s00198-004-1774-3
12. Svedbom A, Borgstöm F, Hernlund E, Ström O, Alekna V, Bianchi ML, Clark P, Curiel MD, Dimai HP, Jürisson M, Kallikorm R, Lember M, Lesnyak O, McCloskey E, Sanders KM, Silverman S, Solodovnikov A, Tamulaitiene M, Thomas T, Toroptsova N, Uusküla A, Tosteson ANA, Jönsson B, Kanis JA. Quality of life for up to 18 months after low-energy hip, vertebral, and distal forearm fractures-results from the ICUROS. Osteoporos Int. 2018 Mar;29(3):557-566. doi: 10.1007/s00198-017-4317-4.
13. Hallberg, I., Rosenqvist, A.M., Kartous, L. et al. Health-related quality of life after osteoporotic fractures. Osteoporos Int 15, 834–841 (2004).