Uvod

Osteoporoza (OP) je sistemska metabolička bolest kostiju obilježena ne samo smanjenom mineralnom gustoćom kosti (BMD), nego i smanjenom čvrstoćom te značajnim promjenama mikroarhitektonike kosti. OP je stanje koje je, nedvojbeno, staro koliko i sam ljudski rod, poglavito ono što danas nazivamo postmenopauzalnim i senilnim OP-om, stanjem koje je determinirano produženim prosječnim trajanjem života, spolom, životnim navikama, prehranom, ali i brojčanom dominacijom žena u starijim dobnim skupinama. Glavna komplikacija tog stanja i najvažniji razlog zbog kojeg se danas OP-u posvećuje tolika pažnja proizlazi iz prethodno navedenih karakteristika osteoporotične kosti, a to je prijelom kosti.

Kvantitativna medicina, kojom se danas sve više koristimo u svakodnevnoj praksi, je vrlo specifično odredila spoznaju o postojanju ove bolesti ili stanja, njenu dijagnostiku i evaluaciju, ali i praćenje progresije bolesti te uspješnost liječenja OP-a!

Kvantitativnom definicijom OP-a 1994. g. Svjetska je zdravstvena organizacija (WHO) stanje koštanog sustava, utemeljeno na najlakše mjerljivom parametru bolesti - mineralnoj gustoći kosti (engl. bone mineral density, BMD) i njenim odstupanjem od normalne vrijednosti, definirala jednostavno mjerljive parametre za otkrivanje rizičnih osoba, praćenje uspješnosti liječenja i praćenje komplikacija bolesti (1). Ovaj vremenski period od 20-ak godina praćenja borbe za kvalitetniju kost naših bolesnica i bolesnika dao nam je dovoljno mogućnosti da, poštujući danas uobičajene norme evaluacije medicine utemeljene na dokazima (engl. evidence based medicine, EBM), s velikom sigurnošću govorimo o rezultatima i uspješnosti sveukupnog liječenja OP-a, poglavito farmakološkog liječenja (FL). Za to postoje brojne metaanalize, opservacijske studije, te sistemski pregledi literature o kojima ćemo govoriti u daljnjem tekstu. S druge strane, o nefarmakološkom načinu liječenja (NFL) OP-a, koje je prateća terapija svakog farmakološkog liječenja, nemamo dovoljno čvrstih dokaza u literaturi, iako ga nikada ne smijemo zanemariti. 

Terapijske mogućnosti za liječenje osteoporoze

 Liječenje OP-a je vrlo kompleksno. To proizlazi iz same činjenice da je nastanak OP-a multifaktorijalan te se ciljem-a liječenja OP može definirati nekoliko bitnih momenata:

1. usporavanje pregradnje kosti
2. povećanje koštane mase i gustoće kosti (BMD)
3. smanjivanje rizika od prijeloma
4. povećanje funkcijske sposobnosti bolesnica/ka
5. popravljanje sveukupne kvalitete života

U svoj dostupnoj i relevantnoj stručnoj literaturi, u postupnicima (algoritmima) liječenja, kao i preporukama relevantnih stručnih društava i skupina eksperata, koji se bave problemima izučavanja i liječenja OP-a, redovito nalazimo preporuku i za FL i za NFL osteoporoze (Tablica 1). Pri tome treba napomenuti da se u tablici navode i neki lijekovi, radi točnosti povijesnog slijeda razvoja FL-a, koji se danas više ne koriste u farmakoterapiji osteoporoze*. S druge strane, od preostalih lijekova, među antiresorptivne lijekove** su uvršteni bisfosfonati i monoklonalno protutijelo, a jedini osteoanabolik*** je teriparatrid. 

Tablica 1. Liječenje osteoporoze

Nefarmakološko liječenje (NFL)	Farmakološko liječenje (FL)
Tjelovježba	Hormonsko nadomjesno liječenje*
Fizikalna terapija	Bisfosfonati**: alendronat, rezendronat, ibandronat, zolendronat
Kontrolirana i adekvatna prehrana	SERM: raloksifen*
Nadomjestak kalcija	Kalcitonin*
Dovoljna količina vitamina D	Stroncij ranelat*
Prestanak pušenja	Denosumab**
Izbjegavanje alkoholnih pića	Teriparatid***
Prevencija pada

Oni koji se danas više ne koriste u liječenju osteoporoze *

Antiresorptivni lijekovi **

Osteoanabolički lijekovi **

 Kada se pažljivije pogledaju ranije navedeni ciljevi liječenja, kombinirano liječenje FL-a i NFL-a je potpuno razumljivo jer se na taj način koriste svi mogući potencijali u liječenju ove metaboličke bolesti kosti.

Pri tome, brojne kontrolirane, multicentrične i dvostruko slijepe studije daju značajnu sigurnost u interpretaciji rezultata liječenja farmakoterapijom, pa čak i kada nije u potpunosti moguće izbjeći subjektivnost onih po čijim se preporukama te studije rade (farmaceutska industrija). Teškoće, koje se javljaju pri tumačenju uspješnosti svih tih terapijskih postupaka, posljedica su teško međusobno usporedivih mjera uspješnosti liječenja i praćenih parametara te nedostatka „head-to-head“ studija. Otegotna okolnost za evaluaciju uspješnosti liječenja OP-a je u tome što smo ipak najčešće u mogućnosti mjeriti samo BMD i temeljem toga raspravljati o (ne)uspješnom učinku, kako farmakološkog, tako i nefarmakološkog liječenja OP-a. Denzitometrija (DXA) ostaje kao zlatni standard, svima najdostupnija, poštedna dijagnostička pretraga, sa svim svojim manama i vrlinama za dijagnosticiranje i praćenje ovih bolesnika. Danas, iz prakse, znamo da vrijednosti koje dobijemo denzitometrijskom (DXA) pretragom, bilo da se radi o T-score vrijednosti ili BMD vrijednosti, često pokazuju paradoksalne vrijednosti ili tzv. lažno pozitivne dobre vrijednosti. Naime, zbirne vrijednosti T-scora i BMD-a, koje dobijemo za praćeni segment slabinske kralježnice, često budu paradoksalno dobre i kod bolesnika koji imaju dokazane pojedinačne ili politopne prijelome trupova slabinskih kralježaka. Naime, kolabirana slabinska kralježnica, nakon 1 ili više kompresijskih prijeloma trupova kralježaka, postaje komprimirana kost, često praćena i prisustvom obilnih koštanih apozicija – osteofita, zbog degenerativnih promjena na vertebralnom dinamičkom segmentu kod osoba starije životne dobi pa pokazuje veću mineralnu gustoću kosti od one stvarne. Stoga su od izuzetne važnosti profilne snimke gustoće kostiju svakog pojedinog kralješka koje bi obavezno trebalo uvrstiti u rutinski dio pretrage.

Kvantitativne radiološke metode praćenja učinka liječenja (QCT, mikro-QCT, mikro MR), biopsija kosti i druge evaluacijske mogućnosti, koje govore o praćenju geometrije koštanog tkiva, mikro-arhitektonskim promjenama i mikro-strukturnim učincima terapijskih metoda, ostaju nam najčešće nedostupne.

korištenjem ovog lijeka vrlo brzo dolazi do kvalitetnog terapijskog učinka i na bol i na kvalitetu kosti, uz dobru podnošljivost lijeka i kvalitetan sigurnosni profil

Klinička i epidemiološka važnost osteoporoze

Kao što je i prije rečeno, OP je metabolička bolest kosti koju karakterizira progresivna promjena mikro-arhitektonike kosti, što izravno znači i smanjenje kvalitete kosti te gubitak njene čvrstoće. Upravo smanjenje čvrstoće, patološki izmijenjena mikroarhitektonika i promijenjena kvaliteta kosti posljedično dovode do pojačane krhkosti kosti te povećanog rizika za prijelome. I upravo je to glavni razlog naše usmjerenosti prema prevenciji, ali i liječenju takvih stanja.

Životni rizik za nastanak osteoporoze prisutan je kod 30% žena i 12% muškaraca, a rizik prijeloma raste s dobi i sve je učestaliji u starijoj životnoj dobi. U dobi iznad 50 godina prijelom kosti uzrokovan osteoporozom očekuje se u 50% žena i 25% muškaraca. Značaj tih podataka i njihova važnost po zdravlje pojedinca najbolje se očituje iz činjenice da je rizik prijeloma kosti uzrokovan osteoporozom kod žena viši od rizika nastanka karcinoma dojke, ovarija ili maternice zajedno, dok je rizik prijeloma kod muškaraca viši od rizika karcinoma prostate.

Prema podacima velikih studija i metaanalizama prikupljenih epidemioloških podataka, dolazi se do zaključka kako otprilike svaka druga osoba s jednim osteoporotičnim prijelomom doživi i sljedeći osteoporotični prijelom u slučaju da ne liječi osnovnu metaboličku bolesti, a rizik svakog očekivanog novog prijeloma raste eksponencijalno sa svakim sljedećim prijelomom.

Upravo spomenuti epidemiološki podaci prikupljeni diljem svijeta govore o rizicima i očekivanoj učestalosti novonastalih osteoporotičnih niskoenergetskih prijeloma ili prijeloma zbog krhkosti kosti po kojima se očekuje da se svake 3 sekunde u sveukupnoj populaciji dogodi jedan novi osteoporotični prijelom. To bi značilo gotovo 25.000 prijeloma dnevno ili 9 milijuna osteoporotičnih prijeloma godišnje, što značajno doprinosi rečenoj specifičnoj patologiji, s posljedičnom neizmjernom patnjom bolesnika, onesposobljenošću, rušenjem kvalitete života i zapanjujućem porastu potrošnje u zdravstvu. Rečeni niskoenergetski prijelomi se u našoj literaturi često nazivaju i neobičnom sintagmom – atraumatski prijelomi, što bi trebalo govoriti o disproporciji uzroka i posljedice djelovanja tupe sile na bilo kakvu kost našeg skeleta, iako iskustveno znamo da pri tome najčešće stradavaju trupovi kralježaka u distalnom dijelu grudne kralježnice ili proksimalnom dijelu slabinske kralježnice, palčana kost na karakterističnom mjestu te vrat bedrene kosti.

American Orthopaedic Association navodi pet razloga za prevenciju sekundarnih prijeloma nakon niskoenergetskog prijeloma, a kao prvi korak za poboljšanje stanja lokomotornog sustava i općeg zdravlja:

(I) niskoenergetski prijelom kod odraslih je upozoravajući događaj koji ukazuje na prisutnost krhkog skeleta i ukazuje na visoki rizik za budući prijelom s posljedičnom invalidnošću, ako ne i smrću,

(II) opsežna dokumentacija ukazuje da bolesnici s niskoenergetskim prijelomom ne primaju odgovarajuću skrb,

(III) kirurzi (ortopedi/traumatolozi) su u jedinstvenoj prilici da olakšaju i poboljšaju skrb niskoenergetskih prijeloma,

(IV) činjenica postojanja prijeloma omogućuje ortopedima/traumatolozima trenutak pogodan za poduku i priliku da se utječe na bolesnika i liječnika primarne zdravstvene zaštite

(V) kako postoji konsenzus da je niskoenergetski prijelom znak slabe kvalitete kosti, sukladno medicini temeljenoj na dokazima (za liječenje osteoporoze povezane s prijelomima) potrebno je započeti što prije adekvatno liječenje osteoporoze, prema smjernicama.

Prema dostupnim epidemiološkim podacima, koji se s vremena na vrijeme međusobno razlikuju, u SAD-u se godišnje dogodi 2 milijuna osteoporotičnih prijeloma i 300.000 prijeloma kuka. U Hrvatskoj, prema podacima Hrvatskog društva za osteoporozu, se očekivalo oko 18.000 osteoporotičnih prijeloma godišnje, od čega je 3.000 prijeloma kuka. Prijelom kuka najviše onesposobljava bolesnika, budući da u 80% slučajeva ima za posljedicu gubitak samostalnosti bolesnika, pri čemu 30% tih bolesnika ostaju trajni invalidi, 25% ih zahtjeva trajnu pomoć u kući, a 20% ih umire unutar godinu dana nakon prijeloma zbog komplikacija na koje moderna medicina ne može utjecati. Razina razvoja moderne medicine i posljedična odgovornost za bolesnike navedene podatke teško može tolerirati, kako u javnozdravstvenom, tako i u stručnom medicinskom smislu.

Dakle, osteoporotični prijelom je znak postojanja teške osteoporoze i značajan čimbenik rizika za nove prijelome s visokim rizikom ometenosti i smrtnosti. S obzirom na poznatu činjenicu da je gotovo polovina bolesnika s prijelomom kuka ranije imala i osteoporotični prijelom kralješka ili palčane kosti te da je svaka šesta žena u postmenopauzi imala prijelom zbog krhkosti kosti, brojnost ovakvih bolesnika dovela je do nužnosti razvoja strategije onoga što nazivamo "sekundarne prevencije prijeloma".

Cilj strategije sekundarne prevencije prijeloma se u najkraćim crtama može definirati: „liječenjem nakon prvog osteoporotičnog prijeloma treba spriječiti novi prijelom“. Bolesnik koji preživi prvi prijelom kuka najčešće je hospitaliziran i stoga lakše dostupan i nužnoj obradi i daljnjem liječenju uzroka prijeloma, a samim time se kod njega lakše može provesti i sekundarna prevencija prijeloma. Ortopedi i traumatolozi su često jedini liječnici koji bolesnika vide u jedinicama hitnog prijema. Imaju odgovornost ne samo sanirati prijelom, već i procijeniti može li prijelom biti povezan s osteoporozom te dijagnosticirati osteoporozu. Njihova je uloga važna i kod koordinacije sekundarne prevencije prijeloma s drugim liječnicima, poglavito s endokrinolozima i fizijatrima, koji onda sudjeluju u dugoročnoj skrbi i ishodu liječenja bolesnika s osteoporotičnim prijelomom, pa tako i u kreiranju sveukupnog FL-a (uključujući i kreiranje sveukupnog FL-a).

Metaanaliza farmakoterapije, tj. lijekova koji su u svijetu odobreni za liječenje osteoporoze, ukazuju kako se može postići 30-50%-tno smanjenje pojavnosti prijeloma uz trogodišnju farmakoterapiju. Također, liječenje bolesnika s osteoporotičnim prijelomom može smanjiti i sveukupnu incidenciju novih prijeloma kuka za 20-25%.

Od farmakoterapijskih pripravaka pokazalo se da najveći utjecaj na poboljšanje kvalitete života (djelujući na bol već nakon nekoliko mjeseci liječenja, a time i na poboljšanje funkcijskih sposobnosti bolesnica/ka) ima utjecaj osteoanaboličke terapije teriparatidom. Istovremeno, činjenica je da manje od 50% bolesnika s prijelomom kuka ili nevertebralnim prijelomom prima odgovarajuću terapiju. Prema usvojenim smjernicama sve osteoporotične prijelome treba obraditi, a 70% bolesnika onda zahtijeva i adekvatno liječenje. Nažalost, u svakodnevnoj kliničkoj praksi često se uočava nepridržavanje nacionalnih smjernica. Po svim prihvaćenim smjernicama liječenja teške osteoporoze (kako se definira kombinacija T-scora iznad -2,5 i nastalog prijeloma), poglavito kada se radi o kostima u kojima dominira spužvasta, a ne kortikalna kost, osteoanabolici u terapiji ovih bolesnika su lijek izbora.

Klinička slika teške osteoporoze

Upravo smanjena čvrstoća, patološki izmijenjena mikroarhitektonika i promijenjena kvaliteta kosti posljedično dovodi do pojačane krhkosti kostiju te povećanog rizika za prijelome.

Prijelomi kralješaka su najčešći prijelomi kod žena koje boluju od postmenopauzalne osteoporoze. Učestalost vertebralnih prijeloma povećava se starenjem bolesnica te iznosi 30% kod žena od 75 godina i 50% kod žena starijih od 85 godina. Upravo ova vrsta prijeloma je i najučestaliji uzrok značajno smanjene kvalitete života bolesnica. Naime, iz svih dostupnih nam podataka razvidno je da se manje od jedne trećine vertebralnih fraktura dijagnosticira, a najveći broj njih se dijagnosticira kasno (84%), tek nakon ispitivanja uzroka bola u leđima.

Bol u leđima, koja značajno narušava kvalitetu života, može biti uvjetovana:

1. Direktno: prijelom kralješka
2. Indirektno:

• posljedica deformiteta kralježnice
• posljedica sekundarnih degenerativnih promjena vertebralnog dinamičkog segmenta
• promjene intervertebralnog diskusa

3. Posredno: promjene na mišićima, ligamentima, zglobnim čahurama i malim zglobovima

Promjene koje pri tome nastupaju u funkcijskom smislu te nastala ometenost u profesionalnim i svakodnevnim aktivnostima uvjetovane su bolom u leđima. One su značajno povećane nakon kompresijskih prijeloma trupova grudnih i slabinskih kralješaka. Kronična bol u leđima je učestalija kod bolesnica s višestrukim prijelomima pa možemo reći da oko 10% žena u postmenopauzi s radiološki dijagnosticiranim prijelomima trupova kralješaka imaju kronične simptome koji uključuju jaku bol u leđima, funkcionalna i psihička oštećenja, naglašeniju grudnu kifozu i gubitak tjelesne visine.

Liječenju ovakvih problema i poboljšavanju kvalitete života naročito doprinose nefarmakološke mjere liječenja – prvenstveno brojni rehabilitacijski modeli. Od farmakoterapijskih pripravaka pokazalo se da najveći utjecaj na poboljšanje kvalitete života, djelujući na bol već nakon nekoliko mjeseci liječenja, a time i na poboljšanje funkcijskih sposobnosti bolesnica i kvalitetu života, ima utjecaj osteoanaboličke terapije teriparatidom. On se pokazao najpotentnijim lijekom za liječenje onih najtežih bolesnica/ka, nakon jednog ili više prijeloma, a sa svrhom prevencije novih prijeloma i učvršćivanja postojeće kosti kako se ne bi dalje urušavala, dovodeći do brojnih biomehaničkih poremećaja lokomotornog sustava.

A što zapravo znamo o teriparatidu (1-34 PTH)? Prije svega, da je to i danas još uvijek jedini osteoanabolik na tržištu. Za razliku od antiresorptivnih lijekova, koji smanjuju koštanu resorpciju i tako povećavaju koštanu masu, to je lijek koji stvara novu kost i poboljšavaju kvalitetu postojeće kosti.

Kada se malo podsjetimo fiziologije, poznato nam je da dugotrajno povišena koncentracija PTH-a uzrokuje resorpciju kosti i osteitis fibrosu cysticu, dok male i intermitentne doze (doze koje utječu na koncentraciju serumskoga kalcija) imaju dokazano osteoanabolično djelovanje – povećano je stvaranje nove kosti. Pri tome dolazi do porasta gustoće kosti u kralježnici (više) i vratu bedrene kosti (nešto manje), budući da on ima veći učinak na spužvastu, nego na kortikalnu kost. PTH inhibira apoptozu i potiče diobu osteoblasta te stimulira i proizvodnju IGF-1 i kolagena.

Liječenje teške osteoporoze

Nekoliko prospektivnih, randomiziranih, placebo kontroliranih kliničkih pokusa je u početku istraživanja farmakoterapijskog učinka PTH-a pokazalo djelotvornost primjene egzogenog PTH analoga (1-34 PTH) na porast koštane mase i smanjenje rizika od prijeloma. Već u početnim istraživanjima teriparatid je u dozi od 20 µg supkutano/dan značajno smanjio rizik vertebralnih prijeloma za približno 60%, a perifernih, nevertebralnih prijeloma za približno 50%. 

Primjena teriparatida je zbog sigurnosnih razloga ograničena na dvije godine pa je tako odobrena primjena lijeka u kontinuiranom trajanju od 24 mjeseca kao terapijska opcija liječenja OP-a. Iz svih praćenja jasno se vidi da korištenjem ovog lijeka vrlo brzo dolazi do kvalitetnog terapijskog učinka i na bol i na kvalitetu kosti, uz dobru podnošljivost lijeka i kvalitetan sigurnosni profil. U literaturi je kao najteža neželjena pojava liječenja opisana pojava osteosarkoma kao najozbiljnija komplikacije liječenja pri visokim dozama lijeka u štakora, ali nikada ne i u ljudi.

Koštana gustoća se kod liječenih postupno smanjuje po prekidu liječenja pa se tada preporuča primjena bisfosfonata ili drugog antiresorptivnog lijeka (danas najčešće denosumaba) u svrhu očuvanja razine postignute koštane gustoće.

Prethodno liječenje OP-a, odnosno vrsta antiresorptivnog lijeka korištenog u svrhu liječenja može utjecati na kasniju kvalitetu odgovora kosti u liječenju teriparatidom. Zanimljivi su bili i podaci iz literature o ponašanju kosti kod osoba koje su prije teriparatida bile liječene nekim drugim lijekovima. Primjerice, prethodna primjena alendronata umanjuje odgovor koštane gustoće na teriparatid, dok je odgovor u bolesnika s prethodnom primjenom raloksifena ili hormonskog nadomjesnog liječenja istovjetan bolesnicima koji ranije nisu bili liječeni.

Liječenje 1-34 PTH-om prikladno je u slučajevima uznapredovalog OP-a s osteoporotičnim prijelomima u starijih osoba sa suprimiranom osteoblastogenezom. Dakle, kod onog najtežeg oblika OP-a, s trajnim posljedicama na koštanom sustavu, kod bolesnica/ka koji već imaju najmanje dva dijagnosticirana prijeloma. Primjena 1-34 PTH-a donekle je ograničena načinom primjene – danas su dostupne samo supkutane injekcije koje bolesnici sami apliciraju svakodnevno nakon što ih se na početku educira u našim dnevnim bolnicama. Nekada se mislilo da će takav način aplikacije biti razlogom za slabiju suradljivost bolesnika. Vrijeme i svakodnevna praksa nas je uvjerila u suprotno – vrlo velika adherencija posljedica je i dobre učinkovitosti lijeka i neškodljivosti istog, čemu doprinose i kvalitetna tehnička rješenja špricaljki.

Možda bi bilo zanimljivo pogledati rezultate prvih velikih opservacijskih studija (provedenih kada nismo imali svojih vlastitih iskustava) koje su nas tada uvjeravale u prethodno rečeno s obzirom da je lijek tek dolazio na hrvatsko tržište.

Upravo takav učinak je opisan u analizi poznate EFOS studije (Langdahl et al. Calcif Tissue Int 2009; 85:484-493) i njene ekstenzije (Fahrleitner-Pammer A. et al. Osteoporosis Int 2011; 22:2709-19), koje su imale za primarni cilj odrediti incidenciju kliničkih vertebralnih i nevertebralnih prijeloma kod postmenopauzalnih žena u periodu liječenja teriparatidom od 18 mjeseci i u periodu praćenja bolesnica 18 mjeseci nakon završene terapije. Sekundarni cilj bio je pratiti pojavnost boli u leđima kod liječenih bolesnica te povezanost s promjenama u kvaliteti života. Svi praćeni rezultati kod 1645 bolesnica iz 8 europskih zemalja pokazali su impresivno djelovanje teriparatida u vezi planiranih mjera ishoda liječenja.

Slične impresivne rezultate tih prvih godina istraživanja učinkovitosti pokazale su i neke druge studije u publiciranim radovima drugih autora koji su pokazali superiornost teriparatida u odnosu na bisfosfonate (Tseng Y.Y. et al Osteoporos Int 2012; 23:1613–1622) ili tada vrlo popularnu perkutanu vertebroplastiku (Tu PH et al. J Clin Neurosci 2012; 19: 532-535). Teriparatid je koštani anabolik koji smanjuje rizik za nove prijelome kralješaka kod žena s teškom osteoporozom. U publiciranim rezultatima kliničkih studija bolesnice liječene teraparatidom imale su i značajno smanjenu incidenciju boli u leđima u odnosu na placebo skupine, kao i one bolesnice koje su koristile antiresorptivne lijekove i perkutanu vertebropalstiku. O tome svjedoče i podaci koji govore i o produženom efektu smanjenja boli u križima koji se održava i u periodu od 30 mjeseci nakon terapije teriparatidom.

Što je vrijeme više odmicalo, to je takvih rezultata bilo sve više, uz uvijek dobar sigurnosni profil lijeka, a i naša svakodnevna iskustva su ukazivala na to.

Zaključak

Na kraju, još nešto što bi trebala biti i poruka ovog članka, ali i smjer našeg djelovanja.

Klinička praksa pokazuje da je značajnija uključenost ortopeda/traumatologa u liječenju bolesnika s osteoporotičnim prijelomima često nedovoljna zbog vremenskog ograničenja boravka bolesnika na njihovim odjelima. Stoga je potrebno poticati ortopede i traumatologe u preuzimanju aktivnije uloge zaštite bolesnika s osteoporotičnim prijelomima, a kako bi prepoznali visoko rizične bolesnike, postavili dijagnozu osteoporoze u bolesnika s prijelomima, smanjili rizik budućih prijeloma i značajno poboljšali dugotrajnu skrb i ishode liječenja. Tako se ne bi događalo da najveći broj njihovih bolesnika s dokazanim i liječenim osteoporotskim prijelomima ostane neprepoznat i neliječen do dolaska u naše (fizijatrijske i reumatološke) ambulante. U međuvremenu kao jedan od prvih koraka na tom putu nameće se potreba kreiranja najnužnijih jednostavnih protokola (jasnih procedura postupanja) za liječenje bolesnika s osteoporotičnim prijelomom na razini svake bolnice koji će osigurati automatizam u otkrivanju rizičnih bolesnika te njihovo povezivanje/upućivanje specijalistima u bolničkim jedinicama gdje mogu dobiti odgovarajuće liječenje. To će dovesti do najprikladnijeg načina dugotrajne skrbi i liječenja, potvrditi važnost nužnog multidisciplinarnog pristupa osteoporozi te u konačnici dovesti i do financijske uštede u liječenju ovih bolesnika. Uz lijek koji je prethodno spomenut to je danas moguće, kako u sekundarnoj prevenciji novih osteoporotičnih prijeloma, tako i u liječenju već nastalih prijeloma budući da se teriparatid pokazao kao lijek koji mijenja tijek bolesti gradeći novu kost i smanjujući pojavu novih, srednjih i teških prijeloma koji su najčešće povezani s bolom i narušenom kvalitetom života oboljelih.

Literatura

1. Armas AGL, Recker RR. Patophysiology of osteoporosis: new mechanic insights. Endocrinol Metab Clin N Am. 2012;41:475-486.
2. Karelović D, Marković V, Vlak T, Vučinović Z. Osteoporoza. Split: Jedinica za znanstveni rad KBC Split, 2008.
3. Van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001; 29: 517–522.
4. Vlak T, Aljinović J. Nefarmakološko liječenje osteoporoze: mit ili stvarnost? Reumatizam 2014 ; 61 (2): 100 – 104.
5. Vlak T.Nefarmakološko liječenje osteoporoze. Med Flum 2012 ; 48 (4): 435 – 444.
6. Giljević Z,. Sekundarna prevencija prijeloma – svjetski i nacionalni javnozdravstveni problem. Zbornik radova VII hrvatski kongres o osteoporozi, 2013, 57.
7. Vlak T. Sekundarna prevencija osteoporotičnih prijeloma i osteoanabolička terapija. Reumatizam 2013; 60 (2): 170 – 171.
8. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med, 1997; 103 (2A) : S12-S17.
9. Edwards B.J, Bunta AD, Simonelli C, Bolander M, Fitzpatrick LA. Prior fractures are common in patients with subsequent hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2007; 461, 226 - 230.
10. Marsh D, Akesson K, Beaton DE,  et al.  Coordinator – based systems for secondary prevention in fragillity fracture patients. Osteoporos Int  2011; 22 (7) : 2051-2065.
11. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA et al. Fracture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture : a cost-effectiveness evaluation based on dana collected over 8 years of service provision. Osteoporos Int. 2011; 22 (7) : 2083 - 2098.
12. Cranney A, Guyatt G, Griffith L. et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX : Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23 (4): 570 - 578.
13. Dell R, Greene D, Schelkun SR, Williams K. Osteoporosis disease management: the role of the orthopaedic surgeon.  J Bone Joint Surg Am 2008, 90 (Supp4): 188 - 194.
14. National Clinical Audit of Falls and Bone Health. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London 2007.
15. Tosi LL, Gliklich R, Kannan K, Koval KJ. The American Orthopaedic Assotiation's „own the bone“ initiative to prevent secondary fractures. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 (1): 163-173.