Prim. Nives Štiglić Rogoznica, dr. med.
03.07.2023.
Osteoporoza je stanje smanjene kakvoće i gustoće kosti a najčešće je posljedica ubrzanog gubitka kosti nakon menopauze ili tijekom procesa starenja. Veliki postotak bolesnika s osteoporozom dugo nema kliničkih simptoma, te bolest ostaje neprepoznata dok se ne desi prijelom. S obzirom na veliki utjecaj prijeloma kuka i kralježaka na zdravlje i kvalitetu života u osoba u kojih se sumnja na osteoporozu, potrebno je pravovremeno postaviti dijagnozu i započeti liječenje.
Osteoporoza je česti uzrok invaliditeta pogotovo u starijoj životnoj dobi, a prijelomi uzrokovani osteoporozom (prijelom proksimalnog dijela bedrene kosti) su česti uzrok smrtnosti (u hrvatskoj populaciji među 10 vodećih uzroka smrtnog ishoda). Osteoporoza sa svojim posljedicama - prijelomi dramatično mijenja dosadašnji način života oboljelih. Uglavnom se radi o starijim osobama koje postaju ograničene u svakodnevnim aktivnostima, nerijetko su privremeno ili trajno ovisne o nekom obliku pomoći druge osobe ili su smješteni u odgovarajuće ustanove, što predstavlja značajni teret za njih same, njihove obitelji, a i veliki su javno zdravstveni problem.
Liječenje osteoporoze je sve složenije. Uzevši u obzir povećan mortalitet nakon prijeloma kosti, značajan gubitak samostalnosti u obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti, bol i otežanu pokretljivost neposredno nakon prijeloma, suglasni smo da nam je osnovni cilj liječenja osteoporoze sprječavanje prijeloma. U odabiru optimalne terapije moramo procijeniti individualni rizik za prijelom kod svakog bolesnika, učinkovitost, cijenu, jednostavnost primjene i moguće nuspojave pojedinog lijeka.
Farmakološko liječenje indicirano je u bolesnika visokog rizika za prijelom kosti kod kojih su isključeni sekundarni uzroci osteoporoze i koji nemaju kontraindikaciju za primjenu terapije. Danas su nam na raspolaganju:
U postupku registracije su i dva nova anabolika: analog PTH - sličnog proteina (abaloparatid) i humanizirano monoklonalno antitijelo na sklerostin (romosozumab). Ovi lijekovi su odobreni u Americi od strane Food and Drug Administration (FDA).
Unatoč navedenim terapijskim opcijama odabir primjerene terapije često predstavlja izazov u svakodnevnoj kliničkoj praksi, a držimo se podataka o učinkovitosti i sigurnosti pojedinog lijeka, preferencijama bolesnika, i cijeni.
Antiresorptivni lijekovi inhibicijom osteoklastogeneze sprječavaju razgradnju kosti i tako povećavaju koštanu mineralnu gustoću i čvrstoću kosti. Bisfosfonati su najčešće prvi izbor u liječenju osteoporoze. Mehanizam njihovog djelovanja temelji se na izrazito visokom afinitetu prema kristalima hidroksiapatita i ciljanom odlaganju na mjestu remodeliranja kosti gdje potiskuju funkciju osteoklasta (inhibicijom enzima farnezilpirofosfat sintetaze -FPPS) te dovode do njihove apoptoze.
Najčešće propisivani bisfosfonati su peroralni lijekovi alendronat i risedronat, ako bolesnik nema patologiju jednjaka i želuca te se može pridržavati uputa o načinu uzimanja lijeka. Ako ovi uvjeti nisu zadovoljeni savjetuje se primjena zoledronatne kiseline i.v.. Bisfosfonati smanjuju rizik za vertebralne prijelome za 50-60%, za nevertebralne prijelome za 20-30%. Dokazana je njihova učinkovitost u sprječavanju prijeloma i nakon prekida terapije ako su prethodno bili primjenjivani kroz pet godina. Po prekidu terapije dolazi do umjerenog smanjenja BMD-a i postepenog porasta markera koštane pregradnje ali nije zabilježen povećan rizik za prijelome. Učinak ibandronata na prijelom kuka nije jasan jer u placebo-kontroliranim studijama prijelom kuka nije zasebno analiziran. Kontraindikacije za primjenu bisfosfonata su značajno snižena bubrežna funkcija (EGFR manji od 30 ili manji od 35 ml/min) i hipokalcemija. Osteonekroza čeljusti vrlo je rijetka.
Denosumab je humano monoklonalno antitijelo koje blokira vezanje RANK liganda na RANK, time smanjuje formiranje, funkciju i preživljavanje osteoklasta. Inhibirana je resorpcija kostiju, povećava se gustoća kosti i smanjuje rizik od nastanka prijeloma. Koristi se u drugoj liniji liječenja osteoporoze, u bolesnika koji imaju nuspojave na bisfosfonate ili su oni neučinkoviti. Kao prva linija liječenja koriste se u bolesnika s vrlo velikim rizikom za prijelom ili onih koji imaju narušenu funkciju bubrega. Kod tih bolesnika moramo uzeti u obzir povećan rizik od hipokalcemije, stoga je kod njih potrebno pratiti vrijednosti kalcija u serumu 10- tak dana nakon primjene lijeka. Denosumab je učinkovit u smanjenju rizika za vertebralne i nevertebralne prijelome i prijelome kuka. Potrebno je ukazati na problem koji se javlja nakon prekida primjene denosumaba, a to je da dolazi do ubrzanja resorpcije i smanjenja gustoće kosti koja se u roku od 1-2 godine vraća na vrijednosti koje su bile prije primjene lijeka. To je praćeno porastom rizika od prijeloma (rebound učinak) naročito multiplih vertebralnih prijeloma. Da bi se to spriječilo šest mjeseci nakon posljednje doze denosumaba potrebno je započeti liječenje drugim antiresorptivnim lijekom.
Za vrijeme pandemije COVID-19 dio bolesnika koji su primali denosumab nije primilo sve potrebne doze, nastao je spomenuti rebound fenomen i značajno se prema izvješćima tijekom 2020 i 2021. godine povećao broj novonastalih vertebralnih prijeloma.
Selektivni modulatori estrogenih receptora (SERM) - raloksifen i bazedoksifen su slabije učinkoviti lijekovi za smanjenje rizika od prijeloma kralježaka i koriste se u liječenju postmenopauzalne osteoporoze u žena koje imaju kontraindikaciju za primjenu bisfosfonata ili denosumaba, te povećan rizik od karcinoma dojke.
Hormonska terapija (estrogen i kombinacija estrogen/progestin) može se koristiti u prevenciji gubitka koštane mase i smanjenja rizika za prijelom kosti kod žena s perzistentnim menopauzalnim simptomima koje ne podnose drugu terapiju za osteoporozu unutar deset godina od početka menopauze. Učinkoviti su u smanjenju vertebralnih prijeloma i prijeloma kuka u bolesnica niskog rizika za prijelom. Ovi preparati imaju povećan rizik za karcinom dojke, moždani udar, tromboemboliju i koronarnu bolest.
Teriparatid je prvi anabolički lijek koji je odobren za liječenje osteoporoze, primjenjuje se u posljednjih dvadeset godina. Teriparatid je rekombinantni oblik endogenog humanog paratireoidnog hormona (aminokiselinskog slijeda 1-34) koji je zadržao biološku aktivnost intaktnog peptida. U istraživanjima se pokazao paradoksalni učinak PTH -a koji u kontinuiranoj primjeni (slično trajno povišenim vrijednostima PTH u hiperparatireoidizmu) dovodi do pojačane razgradnje kosti, dok njegova intermitentna primjena rezultira povećanim stvaranjem kosti.
Njegov anabolički učinak se temelji na stimulirajućem djelovanju na aktivnost osteoblasta, a u manjoj mjeri i osteoklasta što oponaša fiziološki proces pregradnje kosti i rezultira povećanim stvaranjem koštane mase, poboljšanjem čvrstoće kosti i smanjenjem rizika od nastanka prijeloma. Teriparatid stimulira osobito izgradnju trabekularne kosti stoga je učinkovitiji u smanjenju vertebralnih prijeloma, ali i nevertebralnih. Značajno je učinkovit u smanjenju vertebralnih prijeloma u žena koje su imale barem jedan osteoporotski prijelom. Dovodi do povećanja BMD- a na kralježnici za 9% i na cijelom kuku za 4 %.
U kliničkim ispitivanjima značajno je bolji učinak postignut teriparatidom u odnosu na alendronat i risedronat u smislu povećanja BMD-a. Teriparatid učinkovito smanjuje rizik od vertebralnih i nevertebralnih prijeloma i prijeloma kuka za oko 50% u odnosu na alendronat i risedronat.
U kliničkoj praksi se pokazalo kako teriparatid dovodi do smanjenja bolova u kralježnici (time i poboljšanje kvalitete života) iako mehanizam nije poznat. Teriparatid ima dokazanu učinkovitost u liječenju osteoporoze u muškaraca kao i u bolesnika s glukokortikoidima izazvanom osteoporozom.
Liječenje teriparatidom traje dvije godine a nakon toga se u cilju očuvanja postignutog učinka nastavlja terapija nekim od lijekova s antiresorptivnim učinkom na kost.
Najnovije smjernice Europske međunarodne zaklade za osteoporozu (IOF) i Europskog društva za kliničku i ekonomsku procjenu osteoporoze i osteoarthritis (ESCEO) preporučuje korištenje prve linije anaboličkog liječenja za bolesnike s vrlo visokim rizikom prijeloma.
Odobrenje i klinička uporaba biosimilara i generičkog (kemijski sintetiziranog) teriparatida u mnogim zemljama čini ovu terapiju dostupnijom za veći broj bolesnika. Stoga bi se u budućnosti mogla proširiti uporaba teriparatida kao snažnog anaboličkog lijeka osim za sada odobrene indikacije u liječenju teške osteoporoze i smanjenju incidencije prijeloma.
Abaloparatid je sintetski analog humanog PTH- sličnom proteinu (PTHrP; engl. PTH-related protein), dostupan je u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) od 2017. god.
Romosozumab, humanizirano antitijelo na sklerostin, potentan je anabolik u smanjenju učestalosti prijeloma u usporedbi s placebom i alendronatom. Dostupan je u SAD-u od 2019. god. Ne primjenjuje se kod bolesnika koji su imali infarkt miokarda ili moždani udar unatrag godinu dana.
Preporuke većine stručnih društava su da se nakon 3-5 godina liječenja bisfosfonatima napravi ponovna procjena rizika prijeloma kosti na temelju koje se donosi odluka o nastavku ili prekidu terapije. Ako je rizik za prijelom i dalje povišen nastavlja se s terapijom, ako je rizik nizak, opcija je prekid terapije koji može biti i do pet godina. Ako se u tom periodu značajno smanji BMD, ako se desi prijelom ili ako se pojave neki drugi čimbenici koji utječu na metabolizam kosti terapija se može vratiti i ranije. U bolesnika s vrlo visokim rizikom za prijelom pauza u liječenju oralnim bisfosfonatima savjetuje se nakon 6-10 godina. U bolesnika na zoledronantoj kiselini primjena lijeka može se nastaviti do ukupno 6 godina.
Stručna društva preporučuju da se nakon 5 ili 10 godina liječenja denosumabom učini procjena rizika prijeloma kosti na temelju koje se donosi odluka o nastavku ili prekidu terapije. Nakon prestanka liječenja denosumabom (dolazi do smanjenja BMD-a) stoga je potrebno nastaviti liječenje drugom terapijom, bisfosfonatom ili teriparatidom, iako se primjena teriparatida ako je moguće, savjetuje provesti prije denosumaba. Primjena denosumaba je prihvatljivija opcija kod starijih osoba kod koji se planira doživotno liječenje osteoporoze.
Konačni cilj liječenja osteoporoze je smanjenje rizika za prijelom kosti.
Smjernice za praćenje učinka liječenja osteoporoze moraju biti praktične i primjenjive u svakodnevnom kliničkom radu. Prema AACe-u stabilan ili poboljšan BMD bez novih osteoporotičnih prijeloma smatra se dobrim učinkom liječenja.
Ako za vrijeme liječenja dođe do značajnijeg pogoršanja BMD-a ili dođe do dva ili više prijeloma, potrebno je razmotriti postoje li sekundarni uzroci osteoporoze i promijeniti terapiju. Ako se tijekom terapije desi jedan novi prijelom to se ne smatra neuspjehom liječenja, jer ono ne može u potpunosti otkloniti rizik za prijelom već ga može samo smanjiti.
Kliničko praćenje novih prijeloma kosti jedan je od parametara praćenja učinka liječenja. U praćenju liječenja najčešće se koristi denzitometrija koja se nakon početka liječenja ponavlja za dvije godine a ako je BMD stabilan ili u poboljšanju i rjeđe. Ako je smanjenje BMD-a manje od 5% savjetuje se nastavak iste terapije. Ako je smanjenje BMD-a veće od 5% na dvije denzitometrije tada se savjetuje promjena terapije po principu:
Nefarmakološko liječenje osteoporoze je prvi dio svakog terapijskog postupka za osteoporozu a podrazumijeva modifikaciju faktora rizika za osteoporozu (primarna prevencija), faktora rizika za prijelom i pad kod već postojeće osteoporoze (sekundarna prevencija) te kod postojećeg prijeloma redukcija broja novih i zbrinjavanje komplikacija starog prijeloma (tercijarna prevencija). Učinci nefarmakološkog liječenja vidljivi su u popravljanju sveukupne kvalitete života, povećanju funkcijske sposobnosti bolesnika, u značajnom smanjenju broja padova i posljedičnih prijeloma te u poboljšanju sveukupnog učinka na osteoporotičnu kost. Nefarmakološko liječenje je bitan čimbenik u prevenciji, planiranju terapijskih postupaka i kompleksnom liječenju osteoporoze.