Uvod

KOPB je bolest koja je sklona akutnim egzacerbacijama (AE KOPB) koje rezultiraju progresijom bolesti te značajno povišenim mortalitetom i morbiditetom.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je treći vodeći uzrok smrti u svijetu, odmah iza srčanog i moždanog udara, koja zahvaća 10% svjetske populacije starije od 40 godina. Za razliku od srčanog i moždanog udara, broj smrti od KOPB-a u stalnom je porastu unazad četrdeset godina. To je bolest koja je sklona akutnim egzacerbacijama (AE KOPB) koje rezultiraju progresijom bolesti te značajno povišenim mortalitetom i morbiditetom. Veliki broj egzacerbacija KOPB-a kompliciran je hiperkapničnim respiratornim zatajenjem uz razvoj respiratorne acidoze.

Respiratorna mišićna pumpa kod bolesnika sa AE KOPB-a često ne može osigurati adekvatnu ventilaciju.

Naime, opstrukcija malih dišnih putova dovodi do nastanka tzv. intrinzičnog (ili auto-PEEP-a) i hiperinflacije pluća koji zajedno povećavaju napor za postizanje samog praga za početak udisaja a pri tome respiratorni mišići (dijafragma, interkostalni mišići...) dolaze u prerastegnuti položaj iz kojeg se ne mogu kontrahirati. Posljedično, nastaju ekscesivne elastične i restriktivne sile koje mišićna pumpa mora prevladati, što dovodi do zamora mišićja i posljedičnog smanjenja respiratornog (tidalnog) volumena, što u konačnici rezultira povećanjem PaCO2, smanjenjem PaO2 te povećanim stvaranjem kiselina. 

Posljedična acidoza je posebno pogubna za mišićje jer mu još više slabi funkciju i tako nastaje začarani krug. 

Neinvazivna mehanička ventilacija (NIV)

NIV treba uzeti u obzir kod svih bolesnika sa AE KOPB-a kod kojih i dalje perzistira respiratorna acidoza nakon primjene standardne medicinske terapije (nebulizirani salbutamol 2.5-5 mg, nebulizirani ipratropij 500 ug, prednizolon 30 mg, oksigenoterapija za održavanje SaO2 88-92%, antibiotici- ako su potrebni) kroz maksimalno 1 sat.

NPPV (Nonivasive Positive Pressure Ventillation), odnosno NIV podrazumijeva mehaničku ventilaciju bez upotrebe arteficijalnog dišnog puta, a provodi se preko raznih sučelja kao što su: maska za cijelo lice (eng. total face mask), maska za lice i nos (eng. oronasal mask/full face mask), nosna maska (eng. nasal mask), nazalni jastučići (eng. nasal prongs/pillows) i kacige (eng. helmet). Veličinom i oblikom odgovarajuća full face maska (maska koja prekriva nos i usta) mora se koristiti u prva 24 sata. Radi komfora bolesnika, drugi se dan može eventualno prijeći na nosnu masku ili „jastučiće“. Sučelja se spajaju na ventilatore za NIV i na taj način dostavljaju pozitivne tlakove: IPAP (inspiratory positive airway pressure) i EPAP (expiratory positive airway pressure). Ovakav način ventilacije naziva se BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Termini „BiPAP“ i „BIPAP“ se često pogrešno koriste kada se misli na NPPV u BPAP modu. BiPAP je specifičan tip BPAP-a kod Respironics-ovog ventilatora dok je BIPAP specifičan tip kod Dragerovog ventilatora.

Gdje se provodi NIV?

NPPV/NIV se može provoditi u jedinicama intenzivnog liječenja te na bolničkim odjelima i Centru za hitnu medicinu (hitni prijem) uz nadzor liječnika i medicinskog osoblja koji su educirani u području neinvazivne ventilacije. Ukoliko je indicirano liječenje NIV-om, treba ga započeti što je prije moguće (unutar 1 h), jer odgađanje može dovesti do daljnjeg pogoršanja stanja i može povećati šansu za neuspjeh NIV-a.

Indikacije za primjenu NIV-a

NIV je indiciran u mnogim stanjima kao što su: 

• akutna egzacerbacija KOPB-a (pH<7.35, PaCO2>6kPa, respiratorna frekvencija (RF) > 23 (25)/min;
• nakon (ranog) odvajanja od invazivne mehaničke ventilacije (IMV) i u slučaju neuspjeha nakon odvajanja od IMV (najvećeg uspjeha ima kod bolesnika sa AE KOPB-a);
• u palijativnoj skrbi (posebno kod end-stage KOPB-a);
• premoštenje do transplantacije pluća kod end-stage KOPB-a;
• plućni edem,
• akutna egzacerbacija astme (uz oprez);
• hipoksemično respiratorno zatajenje;
• pneumonije u bolesnika koji mogu samostalno iskašljavati sekret (dokazi su kontroverzni);
• pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika;
• akutni bronhiolitis;
• restriktivne bolesti toraksa (npr.kifoskolioza);
• alveolarna hipoventilacija (neuromuskularne bolesti, obesity hypoventilation syndrom;
• OSAS (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome);
• postoperativna paraliza n. phrenicusa;
• postoperativna stanja (operacija prsnog koša ili abdomena);
• blaži stupanj ARDS-a;
• poslije traume toraksa,
• akutna egzacerbacija idiopatske plućne fibroze i
• mnoga druga stanja.

Kontraindikacije za NIV

Apsolutna kontraindikacija za NIV je hitna potreba za endotrahealnom intubacijom (ETI). Relativne kontraindikacije su: nemogućnost zaštite dišnog puta (bulbarna disfunkcija, koma...), opekline/traume/nedavne operacije lica ili gornjih dišnih putova, fiksna opstrukcija gornjih dišnih putova, nedrenirani pneumotoraks, operacije gornjeg gastrointestinalnog (GI) trakta, povraćanje, obilna sekrecija iz respiratornog trakta, životno ugrožavajuća hipoksemija (ukoliko je PaO2 <8kPa na maksimalnoj dozi kisika), hemodinamska nestabilnost koja zahtijeva inotropnu potporu (osim ako se bolesnik liječi u JIL-u), nestabilne srčane aritmije, ileus, krvarenje iz gornjeg GI trakta, metabolička acidoza, vidljive velike bule na RTG-u pluća, GCS<8, hipotenzija SBP<90 mmHg, te konfuzija/agitacija i općenito nesuradljivost bolesnika. (Valja napomenuti da NIV može biti koristan kod konfuzije uzrokovane hiperkapnijom kod KOPB-a ali je potreban intenzivni nadzor).

Postupak NIV-a

Kod bolesnika kod kojih se NIV pokaže uspješnim u prvim satima ventilacije, liječenje treba trajati što je duže moguće tijekom prva 24 sata, a minimalno 6 sati. Liječenje bi trebalo trajati dok se akutni problem ne razriješi, obično 2-3 dana.

Za započinjanje NIV-a potreban je pristanak bolesnika i uvažavanje njegovih želja (npr. odbijanje intubacije), kao i plan u slučaju neuspjeha NIV-a (intubacija ili palijativno-suportivno liječenje). Niski početni IPAP povećava suradljivost bolesnika ali ga se ubrzo mora povećavati da bi se postigle terapijske vrijednosti tidalnog volumena (VT) i minutne ventilacije (ciljni VT je 7-10 ml/kg idealne TT). Inicijalni IPAP od npr. 10 cm H2O se podiže za cca 5 cm H2O svakih 10 min sa ciljnim tlakom od oko 20 cm H2O ili do postizanja terapijskog odgovora ili intolerancije bolesnika. Preporučljiv je EPAP od 4-5 cmH2O. Kisik se dodaje da bi se osigurala SaO2 od 88-92%. Nebulizirani bronhodilatatori daju se u pauzama od ventilacije. Ukoliko stanje bolesnika to dozvoljava treba skinuti masku svaka dva sata na 10-15 min. Na ovaj se način sprečava dehidracija bolesnika na NIV-u te se u to vrijeme provodi dnevno čišćenje maske, uzimanje hrane i vode, terapijske inhalacije i ostalo po potrebi.

Monitoring bolesnika na NIV-u uključuje kontinuiranu pulsnu oksimetriju i EKG monitoring prvih 12 sati uz praćenje respiratorne frekvencije, pulsa, krvnog tlaka i redovitu provjeru svijesti bolesnika. Plinovi u arterijskoj krvi vade se minimalno nakon 1, 4 i 12 sati od početka terapije te 1 sat nakon svake promjene parametara ventilacije. Odluka o eskaliranju liječenja ETI-om donosi se obično unutar 4 sata od početka terapije (već se 1-2 sata od početka može predvidjeti ishod ventilacije). Također se prati balans tekućine, GUK (hiperglikemija je neovisan prediktor neuspjeha NIV-a), uz ostale laboratorijske i radiološke pretrage sukladno potrebi evaluacije osnovne bolesti (RTG toraksa, CT, UZV, polisomnografija...).

Kod bolesnika kod kojih se NIV pokaže uspješnim u prvim satima ventilacije, liječenje treba trajati što je duže moguće tijekom prva 24 sata, a minimalno 6 sati. Liječenje bi trebalo trajati dok se akutni problem ne razriješi, obično 2-3 dana (drugi dan je preporučeno trajanje oko 16 sati, a 3. dan se preporučuje NIV u trajanju od 12 sati).

Rani neuspjeh ventilacije podrazumijeva izostanak poboljšanja ili barem stabilizacije stanja (mjereno vrijednostima pH i pCO2) unutar 1-2 sata (max. 4 sata). Drugi kriteriji koji sugeriraju neuspjeh NIV-a su pogoršanje encefalopatije ili agitacije, nemogućnost čišćenja sekreta, netoleriranje maske, hemodinamska nestabilnost ili smanjena oksigenacija. Inače je neuspjeh NIV-a udružen sa povećanim mortalitetom ali to nije slučaj kod bolesnika u akutnoj egzacerbaciji KOPB-a i kod onih sa plućnim edemom (što ukazuje na važnost pravilnog odabira bolesnika  koji će se liječiti NIV-om!). Kasni neuspjeh znači pogoršanje nakon inicijalnog uspjeha NIV-a (nakon 48 sati) i povezan je sa značajnim mortalitetom.

Benefiti NPPV u akutnoj ezgacerbaciji KOPB-a su: reduciranje potrebe za mehaničkom ventilacijom (u usporedbi sa konvencionalnim liječenjem), skraćivanje hospitalizacije, manji mortalitet i značajno manja stopa komplikacija (nozokomijalne infekcije, druge komplikacije povezane sa ETI) u odnosu na  liječenje  invazivnom mahaničkom ventilacijom (IMV) kao terapijom prvog izbora. 

Klinički podatci

Za sada nije jasno dolazi li kod bolesnika liječenih NIV-om do boljih dugotrajnih kliničkih ishoda, međutim, kod tih je bolesnika utvrđena reducirana potreba za hospitalizacijama (povezanim sa egzacerbacijama KOPB-a) u slijedećih godinu dana iako je stopa preživljenja jednaka onoj kod bolesnika koji nisu liječeni NIV-om.

Meta analiza 15 randomiziranih studija je pokazala da je NIV popravio kliničke ishode (incidencija ETI, duljina trajanja hospitalizacije...) u onih bolesnika sa težom egzacerbacijom KOPB-a (pH< 7,30) ali ne i u skupini sa blažom egzacerbacijom (pH>7,30) gdje ga je toleriralo manje od 50% bolesnika. Kod bolesnika sa težom respiratornom acidozom (pH <7,26) potreban je intenzivniji monitoring jer su kod njih neuspjeh NIV-a i potreba za ETI izgledniji. Za sada nije jasno dolazi li kod bolesnika liječenih NIV-om do boljih  dugotrajnih kliničkih ishoda, međutim, kod tih je bolesnika utvrđena reducirana potreba za hospitalizacijama (povezanim sa egzacerbacijama KOPB-a) u slijedećih godinu dana iako je stopa preživljenja jednaka onoj kod bolesnika koji nisu liječeni NIV-om.  Povećana incidencija potrebe za LTOT-om (Long Term Oxygen Therapy) nakon akutne egzacerbacije KOPB-a u bolesnika liječenih sa IMV-om može ukazivati na dodatno oštećenje plućnog parenhima zbog same IMV.

Zaključak

NIV bi se trebao naći u standardnoj opremi svake bolnice u kojoj se liječe bolesnici sa AE KOPB-a. Obzirom na sve veću potrebu za palijativnom medicinom i sve veće zahtjeve i standarde, NIV kao palijativna metoda, tek je počeo obavljati svoju zadaću, ali njegove stvarne mogućnosti tek treba početi iskorištavati.

NIV je uglavnom sigurna metoda, a komplikacije vezane uz ventilaciju pozitivnim tlakom (barotrauma, hemodinamička nestabilnost) su manje izražene nego kod IMV. Većina komplikacija NIV-a je lokalna i vezana uz podešenost sučelja (lokalna oštećenja kože nosa, iritacija očiju, bol ili kongestija sinusa, blaža distenzija želuca), a može se reducirati uz pomoć dodatne opreme (npr. silikonski jastučići ), podešenja elastičnih traka i smanjenja inspiratornog tlaka.

NPPV/NIV u tretmanu AE KOPB-a predstavlja jedno od najvećih tehničkih dostignuća respiratorne medicine u zadnja 2 desetljeća. U Hrvatskoj se za sada uglavnom koristi u jedinicama intenzivnog liječenja a tek nam predstoji adekvatno educirati osoblje za korištenje NIV-a na odjelima. Zbog navedenih benefita, a i troškova liječenja, osigurava brojne prednosti u odnosu na konvencionalno liječenje i IMV, stoga bi se NIV trebao naći u standardnoj opremi svake bolnice u kojoj se liječe bolesnici sa AE KOPB-a. Obzirom na sve veću potrebu za palijativnom medicinom i sve veće zahtjeve i standarde, NIV kao palijativna metoda, tek je počeo obavljati svoju zadaću, ali njegove stvarne mogućnosti tek treba početi iskorištavati. 

Literatura

1. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N,i sur.: Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005; 25:1025-1031.
2. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577.
3. Anonymous. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation--a consensus conference report. Chest. 1999; 116: 521-34.
4. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J Suppl 2003;47:38s-46s
5. Wijkstra PJ, Lacasse Y, Guyatt GH,i sur.: A metaanalysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD. Chest 2003; 124:337-343.
6. Gay PC, Hubmayr RD, Stroetz RW. Efficacy of nocturnal nasal ventilation in stable, severe chronic obstructive pulmonary disease during a 3-month controlled trial. Mayo Clin Proc 1996; 71:533–542
7. Strumpf DA, Millman RP, Carlisle CC i sur.: Nocturnal positive-pressure ventilation via nasal mask in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1234–1239
8. Casanova C, Celli BR F, Tost L i sur: Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000; 118:1582-1590.
9. Meecham Jones DJ, Paul EA, Jones PW, Wedzicha JA. Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:538-544.
10. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, i sur: The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2002; 20:529-538.
11. McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman Di sur.: Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax. 2009; 64:561-566.
12. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HAM, Wijkstra PJ. Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: A systematic review and individual patient data analysis. Respir Med 2014; 108:329-337
13. Windisch W, Vogel M, Sorichter S i sur.:Normocapnia during NIPPV in chronic hypercapnic COPD reduces subsequent spontaneous PaCO2. Respir Med 2002; 96:572-579.
14. Windisch W, Haenel M, Storre JH, Dreher M. High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int J Med Sci 2009; 6:72-76
15. Windisch W. Noninvasive positive pressure ventilation in COPD. Breathe 2011; 8:114-123.
16. Windisch W, Kostić S, Dreher M, Virchow jr JC, Sorichter S. Outcome of patients with stable COPD receiving controlled NPPV aimed at maximal reduction of PaCO2. Chest 2005; 128:657-663.
17. Windisch W, Dreher M, Storre JH, Sorichter S. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation: Physiological effect on spontaneous breathing. Respir Physiol Neurobiol 2006; 150:251-260.
18. Windisch W, Freidel K, Schucher B, Baumann H, Wiebel M, Matthys H, Petermann F. The Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnaire: a specific measure of health-related quality of life in patients receiving home mechanical ventilation. J Clin Epidemiol 2003; 56:752-759.
19. Windisch W, Budweiser S; Heinemann, F; Pfeifer M, Rzehak P. The Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnaire: A specific measure of quality of life in COPD patients with severe chronic respiratory failure. J Clin Epidemiol; 2008; 61:848-853.
20. Struik FM, Kerstjens HAM, Bladder G i sur.: The Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire scored best in the 5 assessment of health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Epidemiol 2013; 66:1166-1174.
21. Windisch W and the quality of life in home mechanical ventilation study group. Impact of home mechanical ventilation on health-related quality of life. Eur Respir J 2008; 32:1328- 1336.
22. Dreher M, Storre JH, Windisch W. Non-invasive ventilation during walking in patients with severe COPD: A randomised cross-over trial. Eur Respir J 2007; 29:930-936.
23. Dreher M, Storre JH, Schmoor C, Windisch W. High-intensity versus low-intensity noninvasive ventilation in patients with stable hypercapnic COPD: a randomised crossover trial. Thorax 2010; 65:303-308.
24. Dreher M, Ekkernkamp E, Storre JH, Walterspacher S, Walker D, Schmoor C, Windisch W. Non-invasive ventilation in COPD: Impact of inspiratory pressure levels on sleep quality. Chest 2011; 140:939-945.