Uvod

Gastroezofagealna refluksna bolesti ili GERB posljedica su vraćanja kiselog želučanog sadržaja u jednjak, ždrijelo, dušnik i bronhalni sustav, ali i u nos i paranazalne šupljine. GERB je stanje u kojem je jednjak oštećen kiselim želučanim sadržajem čija kiselost (pH vrijednost) u želucu iznosi manje od 3, dok je pH vrijednost u donjem dijelu jednjaka manja od četiri, a još proksimalnije veća od četiri. Želučana sluznica je zaštićena od kiselog sadržaja izlučivanjem velike količine sluzi i lužnatim sastojcima za proces neutralizacije što nije slučaj sa sluznicom jednjaka koji ne podnosi pH vrijednost manju od četiri. GERB može nastati i kao posljedica smanjenja tonusa donjeg sfinktera jednjaka, hijatalne hernije, porasta intraabdominalnog i intratorakalnog tlaka tijekom kašlja i/ili bronhoopstrukcije kod astme ili kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).

GERB može biti uzrok mnogih respiracijskih tegoba. Prije više od 300 godina liječnici su povezivali kašalj sa želučanim tegobama i nazivali ga „želučanim kašljem“, a prije 200 godina zaduhu i otežano disanje nakon obroka nazivali su „želučana astma“, a o čemu govore autori Sontag SJ, Harding SM 2006 (1). Tek 80-tih godina prošlog stoljeća nastaju veća istraživanja GERB-a na respiracijski sustav. GERB se pojavljuje u približno 1/3 populacije, barem jedanput mjesečno, a u starijih osoba i češće. Gotovo 10% mladih odraslih i zdravih osoba ima znakove GERB-a na tjednoj bazi. Učestalost GERB-a u populaciji zdravih osoba je 16-20%, a prema ispitivanjima u literaturi GERB se može naći u 30-80% bolesnika s astmom (1-7).

Simptomatologija GERB-a i mehanizam utjecaja na respiratorni sustav

Najčešći simptomi GERB-a su: žgaravica, podrigivanje, mučnina, osjećaj pečenja u epigastrijumu, osjećaj kiseline u grlu, recidivirajuća promuklost i kašljucanje, te česte upale paranazalnih sinusa i nosne sluznice. Kašalj kao najčešći simptom češće se pojavljuje u ležećem položaju i to noću (8-11). Postoje dva načina oštećenja respiratornog sustava GERB-om:

1. Nakon refluksa i mikroaspiracije želučanog sadržaja u traheobronhalnom sustavu se oslobađaju medijatori upale i dolazi do bronhospazma,

2. Podražajem živca vagusa, koji inervira čitav probavni i respiracijski sustav.

Manifestacije GERB-a u respiracijskom sustavu su: rinitis i sinusitis, kronični kašalj, kronični bronhitis, plućne komplikacije zbog aspiracije želučanog sadržaja, idiopatska plućna fibroza, upala sluznice i ždrijela, astma i KOPB (12-16).

Dijagnostika

Anamneza i simptomi koji ukazuju na GERB su noćni kašalj, pogoršanje simptoma astme ili KOPB-a, kašalj po uzimanju većih obroka, nakon konzumacije alkohola ili u ležećem položaju. Postavljanje dijagnoze se vrši uzimanjem ex juvantibus terapije inhibitorom protonske pumpe (IPP) tijekom nekoliko tjedana, pa ako simptomi nestanu GERB je uzročnik tegoba. Obavezan je pregled i ORL specijalista i pulmologa.

Manifestacije GERB-a

Manifestacije GERB-a u rinitisu i sinusitisu

Rinitis je akutna ili kronična upala sluznice nosa uzrokovana alergenom, kemikalijom, iritansom ili drugim inhalatornim uzročnicima, a sinusitis je isti proces koji zahvaća šire područje, tj. sinusne šupljine: frontalno, maksilarno i sfenoidalno. Najčešće je to alergijska bolest, a u slučaju GERB-a dodatno je komplicirana njegovim karakteristikama kao i bakterijskim prisustvom zbog građe podloge i prisutnosti zraka. Oba ova entiteta javljaju se kao sezonski i trajni. Kod trajnog oblika simptomi su prisutni većim dijelom godine, a kod sezonskog samo u određenom dijelu (17).

Kronični kašalj

Kronični kašalj najčešće uzrokuju curenje sekreta iz nosa i paranazalnih šupljina, alergijska astma i GERB.

O GERB-u kao uzročniku treba razmišljati kod kašlja u bolesnika koji ne uzima ACE inhibitore za tlak, ne puši, ima urednu RTG snimku prsnog koša i negativan bronhoprovokacijski test. Povezanost GERB-a i kašlja se javlja u svim dobnim skupinama. Prevalencija GERBa s kašljem iznosi 10-40%, a korelacija između kiselosti jednjaka i respiratornih simptoma je utvrđena pomoću 24-satne pH-metrije jednjaka. Vrijednost pH u jednjaku ispod četiri uvijek izaziva napade kašlja, čak i ako nema refluksa. U 72% slučajeva kašalj je povezan s kiselim sadržajem jednjaka. Promjena na sluznici vidi se ORL pregledom uz laringoskopiju i fiberoskopiju kroz nosni hodnik, koji se radi zbog dugotrajnog kašlja neutvrđene etiologije (18-21).

Manifestacija GERB-a u astmi

Prevalencija astme u bolesnika s GERB-om je tek 4,6%, no GERB može biti i uzrok teških pogoršanja astme. Dvije su teorije zbog čega nastaje pogoršanje astme u GERB-u (10).

1. Aspiracija ili mikroaspiracija kiselog želučanog sadržaja iz proksimalnog dijela jednjaka u traheju i bronhe može uzrokovati bronhospazam i upalnu reakciju sluznice bronha. Povećana kiselost u traheji uzrokuje povećan otpor u malim dišnim putovima (5).
2. Veća kiselost uzrokuje stimulaciju vagusa i vagusom posredovan ezofageotraheobronhalni odgovor.

I sam kašalj u astmi može u određenoj mjeri doprinijeti GERB-u. Moraju se spomenuti i dodatni čimbenici koji mogu uzrokovati disfunkciju donjeg sfinktera jednjaka u astmatičara što uzrokuje povećanje negativnog tlaka u pleuralnoj šupljini i promjenu gradijenta tlaka: hiperinflacija pluća koja uzrokuje disfunkciju ošita, bronhoopstrukcija, česta uporaba bronhodilatatora (1,9).

Plućne komplikacije zbog aspiracije želučanog sadržaja su: aspiracijski kemijski pneumonitis, bronhiektazije, plućni apscesi, a povećana razina pepsina u izdahnutom zraku je potvrda GERB-a (22, 23).

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)

Preko 60% bolesnika s KOPB-om ima i simptome GERB-a, a tomu je nekoliko uzroka: povećano zadržavanje zraka u plućima (air-trapping), povećan intraabdominalni tlak, pušenje i lijekovi koje uzima bolesnik s KOPB-om. Svi ovi čimbenici slabe tonus mišića jednjaka i kardije te mogu uzrokovati GERB. Pogoršanja KOPB-a su dvostruko češća kod onih bolesnika koji u anamnezi imaju i GERB (24-27). 

Intersticijske plućne bolesti i idiopatska plućna fibroza

Epidemiološke studije pokazuju veću pojavnost GERB-a kod bolesnika s intersticijskim plućnim bolestima, a najviše istraživanja je napravljeno na idiopatskoj plućnoj fibrozi (IPF) (28).

Znači aspiracija želučane kiseline može dovesti do plućne fibroze. Više od 70% bolesnika s IPF-om ima i GERB. Stalne aspiracije želučanog sadržaja prodiru sve do plućnog parenhima i alveola gdje kiselina kemijskim, mehaničkim i imunosnim mehanizmima oštećuje plućni intersticij. “Ozljeda“ alveolarnog epitela je okidač za oslobađanje raznih citokina, ponajviše TNF-alfa i transformirajućeg faktora rasta koji utječu na stvaranje proliferativnih žarišta i fibroze. Razvoj IPF-a zbog GERB-a se još uvijek intenzivno istražuje, ali prema dosadašnjim saznanjima ima jako velik utjecaj na nastanak ove bolesti (29-33).

Liječenje GERB-a u bolesnika s respiracijskim manifestacijama

Liječenje GERB-a se temelji na higijensko-dijetetskim mjerama i uzimanju lijekova. Cilj liječenja higijensko-dijetetskim mjerama je smanjenje refluksa želučane kiseline u jednjak. Početak liječenja je promjena životnih navika. Osnova su: prestanak pušenja, smanjenje tjelesne težine, smanjen unos masnoća u tijelo te spavanje sa povišenim uzglavljem kod bolesnika s noćnim refluksom. Potrebno je izbjegavati hranu i pića koja uzrokuju relaksaciju donjeg sfinktera jednjaka – alkohol, čokolada, metvica, luk, čaj, agrumi. Hranu valja uzeti najkasnije dva do tri sata prije spavanja.

Što se tiče medikacije na prvom mjestu su za liječenje GERB-a inhibitori protonske pumpe (IPP). Liječenje ponekad traje i po nekoliko mjeseci. Ako konzervativno liječenje ne daje nikakve rezultate ponekad se preporučuje i operacija. IPP lijek izbora je pantoprazol, a kod predominacije rinosinusitisa obavezno je dodati i antileukotrijensku terapiju (montelukast).

Zaključak

Preko 40% ljudi u zdravoj populaciji barem jednom je imalo simptome GERB-a. Učestalost se povećava starenjem. GERB na respiracijski sustav djeluje na dva načina: direktno oštećenje pluća mikroaspiracijom želučanog sadržaja i indirektno putem vagusa. Liječenje se temelji na higijensko-dijetetskim mjerama i uzimanjem lijekova tijekom duljeg vremena.

Literatura

1. Sontag SJ, Harding SM. Gastroezophageal reflux and asthma.GI motility outline (2006) doi:10.1038/gimo47.
2. Guade GS. Pulmonary manifestations of gastroezophageal reflux disease. Am Thorac Med 2009;4:115-23.
3. Patel D, Vaezi MF. Normal esophageal physiology and laringopharyngeal reflux. Otolaryngel Clin Nort AM 2013;46:1023-41.
4. Jaspersen D. Extraesophageal disorders in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis 2004;22:115-9.
5. Vaezi MF. Atipical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Med Gen med 2005;7:25-6.
6. Burton LK, Murray JA, Thompson DM. Ear, nose and throat manifestations of gastroesophageal reflux disease. Postgrad Med 2005;117:39-45.
7. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander To, Connor FL, Gaffency JT, Garske LA. Systematic review and meta-analysis and randomised controlled trials of gastro-esophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-esophageal reflux. BMJ 2006;332:11-5.
8. www.mayoclinic.org/discases_conditions/gerd/basic/simptoms/con
9. Gislason T, Jancong C, Vermiere P et al. Respiratory simptoms and nocturnal gastroesophageal reflux:A population based study of young adults in three European countries. Chest 2002;121:158-63.
10. Roka R, Rosztoczy A, izbeki F et al. Prevalence of respiratory simptoms and diseases associated with gastroesophageal reflux disease. Digestion 2005;71:92-6.
11. Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenteral 2000;95:99-147.
12. Cheng CM, Hsien CC, Lin CS et al. Macrophage activation by gastric fluid suggests MMP involvement in aspiration induced lung disease. Imunology 2010;215:173-81.
13. Stein MR. Possible mechanisms of influence of aesophageal acid on airway hyperresponsinness. Am J Med 2003;115:55-9.
14. Canning BJ, Mazzone SB. Reflux mechanism in gastroesophageal reflux disease and asthma. Am J Med 2003;115:455-85.
15. Rodrigues-Telliz M. Supraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Drugs 2005;65:67-73.
16. Roussos C, Macklem RT. The respiratory muscles. N Engl Med 1982;307:786-97.
17. Ahmed T, Voezi MF. The role of pH monitoring in extraesophageal gastro-esophageal reflux disease. GECN Am 2005;15:319-31.
18. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidlines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroentro 2013;108:308-28.
19. Falk GL, Beattie J, Inga et al. Scintigraphy in laryngopharengal and gastroesophagealreflux disease:A definitive diagnostic test? World J.Gastroenterol 2015;21:3619-27.
20. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence based clinical practice guidlines. Chest 2006;29:805-94.
21. Ribo, Pacheco A, Arrieta P, Teuel C, Cobeta I. Gastroesophageal reflux as a cause of chronic cough, severe asthma and migratory pulmonary infiltrates. Respiral Case Rep 2014;2:13.
22. Lee AL, Button BM, Denehy L et al. Exhaled breath condensate pepsin;potential noninvasive test for gastroesophageal reflux in COPD and bronchiectasiacis. Resp Care 2015;60:244-50.
23. Huzw, Wang ZG, Zhang Y and col. Gastroesophageal reflux in bronchiectasies and the effect of antireflux treatment. BMC Pulm Med 2013;3:13-34.
24. Rascon-Aguilar IF, Pamer H, Wluytka P et al. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of chronic opstructive pulmonary disease. Chest 2006;130:1096-101.
25. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Martin-Merinoe, Johansson S, Walander MA. Relationship between gastroesophageal reflux disease and COPD in UK primary care. Chest 2008;134:1223-6.
26. Lyn YH, Tsaicc, Chien LN, Chion HY, Jeng G. Newly diagnosed gastroesophageal relfux diseaseinvriased the risc of acute exarcebation of chronic obstructive pulmonary disease during the first year following diagnosis – a nacional popullation based cohort study. Int J Clinic Pat 2015;69:360-7.
27. Martinez CH, Okaima Y, Murray S et al. Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease in subject from COPD-gene cohort- Respir Res 2014;3:15-62.
28. Ing AJ. Interstitial lung disease and gastroesophageal reflux. Am J Med 2011;111:41S-4S.
29. Mice K, Capkun V, Jurcev-Savicevic A, Sundov Z, Bradaric A, Mladinov S. The influence of gastroesophageal reflux in the lung:a case control study. Respirology 2010;15:837-42.
30. Stovold R,Forrest IA, Corris PA et al. Pepsin,a biomarker of gastric aspiration in lung allografts:a putative association with rejection. Am J Respir Cit Care Med 2007;175:1298-303.
31. Tobin RW, Pope CE, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery J, Raghu G. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with rejection. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1804-8.
32. Allaix ME, Fisichella PM, Noth I, Herbella FA, Borraez Segura B, Patti MG. Idiopathic pulmonary fibrosis and gastroesophageal reflux:implications for treatment. Gastrointest Sur 2014;18:100-4.
33. Lee JS, Harold R, Collard HR et al. Does chronic microaspiration cause idiopathic pulmonary fibrosis? Am J Med 2010;123:304-11.