Tajana Jalušić Glunčić, dr.med.
04.11.2017.
Astma i KOPB su najčešće kronične bolesti dišnog sustava. Dijagnoza KOPB-a i astme ima jasne razlike, no neki bolesnici mogu imati kombinaciju obje bolesti.
Diferencijalna dijagnoza kod djece i mladih koji imaju respiratorne simptome razlikuje se u odnosu na odrasle. Kad se kod djece isključi akutni respiratorni infekt i neplućne bolesti (prirođena srčana mana i disfunkcija glasnica), najčešća kronična bolest dišnih putova je astma koja je često udružena s alergijskim rinitisom. Kod odraslih, obično nakon 40 godina starosti, KOPB je puno češći, a razlikovanje astme i KOPB-a postaje problem (1-4).
Astma i KOPB su najčešće kronične bolesti dišnog sustava. Dijagnoza KOPB-a i astme ima jasne razlike, no neki bolesnici mogu imati kombinaciju obje bolesti.
Velik broj bolesnika s kroničnim respiratornim simptomima, osobito stariji bolesnici, imaju dijagnozu i obilježja KOPB-a i astme, i opstrukciju koja nije u potpunosti reverzibilna na bronhodilatatore. Takvi bolesnici imaju astma-KOPB sindrom preklapanja (SPAK, engl. ACOS) (5).
U epidemiološkim studijama prevalencija ACOS-a kreće se od 15 do 55% u odnosu na spol i dob. Tako širok raspon prisutan je zbog različitih kriterija za dijagnozu astme i KOPB-a (6, 7, 8). Kad su liječnici postavljali dijagnozu astme/KOPB-a prevalencija je iznosila 15-20% bolesnika (9, 10, 11).
Po GOLD/GINA smjernicama, obilježja astma-KOPB sindroma preklapanja (ACOS) je perzistentna opstrukcija dišnih putova s nekoliko obilježja koja su obično povezana s astmom i nekoliko obilježja obično povezanih s KOPB-om. U kliničkoj praksi ACOS ima obilježja koja dijeli i s astmom i s KOPB-om (tablica 1,2). U tablicama se žele pokazati obilježja astme, KOPB-a i ACOS-a, kojem se pripisuju obilježja astme i KOPB-a (12).
Dobar odgovor na bronhodilatator, hiperreaktivnost bronha (BHR), nalazi se kod svih bolesnika s astmom, osobito kod bolesnika koji imaju simptome, ali i kod 2/3 KOPB bolesnika (13). Također, BHR se nalazi i kod 10-20% opće populacije koja ima rizik za razvoj astme i KOPB-a (10). Što je veća BHR, to bolesnici s astmom i KOPB-om imaju više simptoma i veći pad FEV1 (14). Zbog svega toga potreban je specijalni pristup za procjenu i dijagnozu bolesnika s ACOS-om.
Tablica 1. Uobičajene značajke astme, KOPB-a i ACOS-a
ZNAČAJKA |
ASTMA |
KOPB |
ACOS |
ŽIVOTNO RAZDOBLJE U KOJEM SE BOLEST JAVLJA |
Javlja se obično u djetinjstvu, ali se može javiti i kasnije u životu. |
Javlja se obično nakon 40. godine života. |
Javlja se obično nakon 40. godine života, no simptomi mogu biti zabilježeni i u djetinjstvu. |
OBRAZAC RESPIRATORNIH SIMPTOMA |
Simptomi se mijenjaju tijekom jednog ili više dana. Mogu ih potaknuti vježbanje, emocije ili izloženost prašini i alergenima. |
Simptomi su stalni, kronični, posebice tijekom vježbanja. |
Respiratorni su simptomi uključujući i dispneju, trajni, ali se također mijenjaju. |
PLUĆNA FUNKCIJA |
Poremećaji ventilacije su trajno promjenjivi. |
FEV1 može biti poboljšan, ali FEV2/FVC ostaje trajno ˂ 0,7 |
Poremećaji ventilacije su djelomično reverzibilni, često se mijenjaju. |
PLUĆNA FUNKCIJA IZMEĐU SIMPTOMA |
U razdoblju između pojave simptoma može biti normalna. |
Trajni poremećaj ventilacije |
Trajni poremećaj ventilacije |
PROŠLOST BOLESTI ILI OBITELJSKA POVIJEST BOLESTI |
Astma je prisutna od djetinjstva, te je prisutna i u drugih članova obitelji. |
Povijest izloženosti štetnim česticama (npr. dimu cigarete) |
Često postoji povijest astme ili alergija i/ili izloženost štetnim česticama. |
VREMENSKI TIJEK BOLESTI |
Stanje se često spontano ili uz terapiju popravlja. |
Bolest sporo napreduje unatoč liječenju |
Simptomi su djelomično, ali značajno smanjeni. Često je progresivna i potrebno je pojačavati terapiju. |
EGZACERBACIJE |
Postoje, ali se uz terapiju značajno smanjuju. |
Smanjuju se uz terapiju, ali se povećavaju uz postojanje komorbiditeta. |
Češća pojava nego kod KOPB-a. Smanjuju se uz terapiju. Komorbiditeti povećavaju rizik. |
TIP UPALE |
eozinofilna i/ili neutrofilna |
neutrofili u sputumu, limfociti u dišnim putovima |
eozinofili i/ili neutrofili u sputumu |
Tablica 2. Značajke svojstvene astmi ili KOPB-u
Značajke svojstvene astmi ili KOPB-u |
|
SVOJSTVO ASTME |
SVOJSTVO KOPB-a |
Bolest se javlja prije 20. godine života. |
Bolest se javlja nakon 40. godine života. |
Simptomi se mijenjaju tijekom sata ili dana. Simptomi se pogoršavaju tijekom noći ili ranog jutra. Potaknuti su vježbanjem, emocijama ili izloženošću prašini i alergenima. |
Simptomi su perzistentni unatoč terapiji. Dispneja je prisutna svaki dan. Prisutan je kronični kašalj i izlučivanje sputuma. |
Poremećaji ventilacije se mijenjaju. |
Poremećaji ventilacije su stalni (FEV1/FVC ˂ 0,7). |
Između simptoma, plućna funkcija je normalna. Astma je bila dijagnosticirana i u prošlosti. U obitelji je prisutna povijest astme i drugih alergija. |
Između simptoma, plućna funkcija je smanjena. U bolesnika je prisutna dijagnoza KOPB-a, kroničnog bronhitisa ili emfizema. Prisutna je visoka izloženost dimu cigarete ili fosilnih goriva. |
Nema kroničnog pogoršanja simptoma. Simptomi se mijenjaju tijekom sezona ili kroz godine. U nekoliko tjedana, stanje se može popraviti spontano ili uz terapiju BD-om ili ICS-om. |
Simptomi se sporo, ali konstantno pogoršavaju. Kratkodjelujući bronhodilatatori pružaju samo djelomično proširenje |
ODGOVARAJUĆI NA PITANJA IZ TABLICE 2, DOLAZIMO DO KONAČNE ODLUKE O KOJOJ VRSTI OPSTRUKCIJE SE RADI:
|
Spirometrija je neophodna za procjenu bolesnika sa suspektnom kroničnom bolešću dišnih putova. Ona potvrđuje kroničnu limitaciju dišnih putova i razlikuje astmu i fiksiranu opstrukciju dišnih putova KOPB i ACOS (12).(tablica 3)
Mjerenje maksimalnog vršnog protoka (PEF) nije alternativa za spirometriju. Ako se ponavlja svaki dan u isto vrijeme, kroz razdoblje od 1 do 2 tjedna, može pomoći u potvrđivanju dijagnoze astme (pokazujući veliku varijabilnost), ali uredan PEF ne može isključiti ni astmu ni KOPB. Velik stupanj varijabilnosti plućne funkcije nalazi se i kod ACOS-a (12).
Tablica 3. Spirometrijske vrijednosti kod astme, KOPB-a i ACOS-a (12)
Spirometrijske varijable |
Astma |
KOPB |
ACOS |
uredan FEV1/FVC pre i post BD |
kompatibilno s dijagnozom |
nije kompatibilno s dijagnozom |
nije kompatibilno ukoliko ne postoje drugi dokazi za kroničnu opstrukciju |
post BD FEV1/FVC<0,7 |
poboljšanje opstrukcije spontano ili nakon terapija |
potreban kriterij za dijagnozu (GOLD) |
obično prisutno |
FEV1 ≥ 80% predviđenog |
kompatibilno s dijagnozom (dobra kontrola astme ili period bez simptoma) |
kompatibilno s GOLD klasifikacijom i blagom opstrukcijom (A ili B), ako je post BD FEV1 /FVC <0,7 |
kompatibilno s dijagnozom blagog ACOS-a |
FEV1<80% predviđenog |
kompatibilno s dijagnozom rizični faktor za egzacerbaciju astme |
indikator za težinu opstrukcije i rizika za buduća događanja (egzacerbacija,mortalitet) |
indikator za težinu i opstrukcije i rizik za buduća događanja (mortalitet,egzacerbacije) |
post BD porast FEV1 ≥ 12% i 200ml |
obično kod astme, ali ne mora biti kod dobro kontrolirane astme |
često ako je FEV1 vrlo nizak |
često ako je FEV1 vrlo nizak |
post BD FEV1 porast FEV1 >12% i 400ml |
velika vjerojatnost astme |
neuobičajeno za KOPB razmotriti ACOS |
kompatibilno s dijagnozom ACOS-a |
Ne postoji univerzalno prihvaćena definicija za ACOS. U početku je bio definiran kao „simptomi povezani s povećanom varijabilnošću protoka zraka i nepotpuno reverzibilnom opstrukcijom“ (15).
Bolesnike s ACOS-om obično karakterizira povećana reverzibilnost opstrukcije protoka zraka, eozinofilna bronhalna i sistemska upala te povećan odgovor na inhalacijske kortikosteroide u usporedbi s KOPB-om. Najnovije smjernice za KOPB uključuju ovaj fenotip i njegove dijagnostičke značajke (5).
Treba identificirati bolesnike s KOPB-om i eozionofilnom upalom. Prethodna dijagnoza astme u bolesnika s KOPB-om može biti pouzdan kriterij za sumnju na ACOS u bolesnika s KOPB-om, ali sveobuhvatan pristup je potreban za konačnu dijagnozu ACOS-a (5).
Klinički, ACOS obično odgovara astmatičarima pušačima koji razvijaju opstrukcije dišnih putova koje nisu u potpunosti reverzibilne. Kada je prethodna povijest bolesti astme nepoznata, dijagnoza ACOS-a može biti otežana zbog nedostatka specifičnih biomarkera. U mnogim slučajevima točna dijagnoza ACOS-a će zahtijevati opsežan pristup, uključujući kliničku sliku, spirometriju s bronhodilatatornim testom, identifikaciju eozinofilne upale, plućne volumene, difuzijski kapacitet pluća, pa čak i CT, a dijagnozu treba postaviti stručnjak (16).
Interes za prepoznavanje tih bolesnika pokazao se jako važnim radi njihovog boljeg odgovora na inhalacijski kortikosteroid (ICS) u odnosu na KOPB bolesnike. Zbog toga je važno razlikovati podskupinu bolesnika s ACOS-om i izdvojiti je iz velike populacije bolesnika s KOPB-om (17, 18).
Iz KOPB perspektive, ACOS se može opisati kao podskupina KOPB-a koja dijeli neke patogene i upalna svojstava s astmom. U odnosu na KOPB bolesnike, bolesnici s ACOS-om su češći egzacerbatori (definirano kao prisutnost 2 ili više egzacerbacija godišnje), sa smanjenom fizičkom aktivnošću, uz lošiju kvalitetu života i više respiratornih simptoma, posebno nedostatak zraka i sviranje u prsima (5, 19).
Važno je prepoznati da prisutnost kronične nepotpuno reverzibilne opstrukcije kod bolesnika s astmom nije odmah ACOS. Dobro je poznato da teška astma razvija ireverzibilnu opstrukciju bez karakteristika KOPB-a (20).
ACOS je definiran s povećanjem simptoma koji imaju veliku varijabilnost opstrukcije te s nepotpuno reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova (15).
Louie et al. definira ACOS kao astmu s djelomice reverzibilnom opstrukcijom, s ili bez emfizema ili sa smanjenom difuzijom pluća (DLCO) <80% predviđenog, i KOPB s emfizemom, popraćen reverzibilnom ili djelomično reverzibilnom opstrukcijom, s ili bez alergije ili smanjenim DLCO (21). Izquierdo-Alonso i sur. identificira ACOS kao bolesnike s KOPB-om (više od 10 pušačkih godina i post bronhodilatatorni FEV1/FVC <0,7) uz postavljenu dijagnozu astme prije dobi od 40 godina, s urednim DLCO i odsutnost plućnog emfizema dokazano RTG-om pluća, odnosno CT-om toraksa (22).
Vjerojatno najvažnija dijagnostička osobina ACOS-a u KOPB-u je prisutnost eozinofila u sputumu. Upala kod astme je pretežno eozinofilna s CD4+ T limfocitima, dok u KOPB-u imamo neutrofile i CD8+ T limfocite. Papi i sur. uvidjeli su da je broj eozinofila u perifernoj krvi i u sputumu puno veći u blagom KOPB-u s djelomično reverzibilnom opstrukcijom nego kod KOPB bolesnika koji nemaju reverzibilnost opstrukcije (23). Pokazao se i viši FENO kod bolesnika s KOPB-om i eozinofilnom upalom (>3% eozinofila u induciranom sputumu) s graničnom vrijednošću od 23,5 ppb (24). Bolesnici s KOPB-om i perifernom eozinofilnom upalom koji su tretirani ICS-om pokazuju manje egzacerbacija u odnosu na one s nižim brojem eozinofila u perifernoj krvi (25). Barrecheguren i sur. kažu da ACOS obično odgovara pušačima astmatičarima koji više nemaju potpunu reverzibilnost opstrukcije i /ili KOPB bolesnicima s ili bez prethodne dijagnoze astme s povećanim brojem eozinofila u perifernoj krvi, povećanim brojem eozinofila u sputumu, povećanom hiperreaktivnošću bronha i boljim odgovorom na ICS (5).
Glavni interes za diferenciranje ACOS-a od KOPB-a leži u različitom odgovoru na terapiju ICS-om (5). Prema GOLD/GINA smjernicama terapija ACOS-a uključuje ICS (u nižim ili umjerenim dozama, ovisno o stupnju simptoma), obično se dodaje LABA ili LAMA ili se nastavlja s dualnom bronhodilatatornom terapijom i dodaje ICS (12). Neke studije pokazuju da su bolesnici s KOPB-om i eozinofilnom upalom, koji su dobivali ICS, pokazali značajno poboljšanje u smanjenju bronhalne inflamacije te spirometrijsko poboljšanje (26, 27).
Pokazalo se i da su kortikosteroidi (oralni ili inhalacijski), ovisno o stupnju bronhalne eozinofilne inflamacije, kod bolesnika s KOPB-om značajno superiorniji u prevenciji egzacerbacije i poboljšanju kvalitete života u odnosu na propisivanje ICS-a prema smjernicama (28, 29). Pokazalo se i da je kombinacija ICS-a i LABA-e prvi izbor liječenja nevezano za stupanj opstrukcije (30).
Razvija se nova terapija koja se bazira na smanjenju broja eozinofila. Anti-IL5 benralizumab nije pokazao smanjenje egzacerbacija kod KOPB bolesnika s perifernom eozinofilijom, ali bolesnici s najvećim brojem eozinofila su imali poboljšanje FEV1 i redukciju u broju egzacerbacija što svakako zahtijeva daljnja istraživanja (31).
Za sve bolesnike s kroničnom limitacijom dišnih putova prema GOLD/GINA smjernicama uz medikamentoznu terapiju preporučuje se savjetovanje o prestanku pušenja, liječenje komorbiditeta, plućna rehabilitacija, cijepljenje, redovite kontrole