Liječenje metastatskog karcinoma velikih plućnih stanica (NSCLC)

Liječenje IV stadija
-u obzir treba uzeti: histologiju tumora, dob bolesnika, Klinički status (Performance status) „PS" (prema kriterijima ECOG, Karnofsky), komorbiditet i bolesnikove želje u vezi liječenja.

Liječenje 1. linijom

-Daje se kombinacija lijekova bazirana na platini. Preporučuju se kemoterapeutici III generacije koji uključuju: vinorelbin, gemcitabin, taksane, irinotekan, i pemetreksed (samo za neskvamozni (neskvamozni = neplanocelularni) histološki tip).
-Pemetreksed se radije preferira nego gemcitabin u bolesnika s histološkim tipom neskvamoznog karcinoma.
-Kombinacija kemoterapeutika III generacije bez platine može se dati bolesnicima kod kojih je platina kontraindicirana (dobije se slabiji odgovor na liječenje, ali je dužina preživljenja slična).
-Bolji je odgovor na liječenje kada se koristi cisplatina nego karboplatina u kombinaciji s kemoterapeuticima III generacije.
-Ukupno preživljenje je bilo značajno veće u korištenju cisplatine kod bolesnika s neskvamoznom histologijom tumora.
-Bevacizumab se može dodati u kombinaciji paklitaksel-karboplatina ili gemcitabin-cisplatina kod bolesnika s neskvamoznom histologijom tumora. Produljeno preživljenje je dokazano samo kod primjene paklitaksel-karboplatine. Bolesnike treba pažljivo selekcionirati zbog mogućih nuspojava bevacizumaba.
-Pokazano je veće preživljenje bolesnika kod davanja cetuksimaba uz vinorelbin-cisplatinu (bolesnici kod kojih postoji ekspresija EGFR-proteina s PS 0-2 neovisno o histologiji tumora).
-Liječenje prvom linijom kemoterapije s inhibitorima tirozin-kinaze (erlotinib ili gefitinib) je moguće kod bolesnika kod kojih tumor skriva aktivacijsku mutaciju u eksonu 19 i/ili 21. Do danas prevladava mišljenje da se drugi molekularni markeri (osim mutacija EGFR-a) ne bi trebali koristiti za donošenje odluke o liječenju prvom linijom.
-U starijih bolesnika i bolesnika s PS 2, monoterapijsko liječenje je preferirana opcija. Kod ovih bolesnika, samo selekcioniranim osobama s dobrim PS-om može se dati kombinirana kemoterapija. Selekcionirani stariji bolesnici imaju jednako ukupno preživljenje i korist od platine u odnosu na mlađe bolesnike, a na račun povećane toksičnosti.
-Kada započeti i koliko traje palijativno liječenje prvom linijom: kada bolesnik ima dobar PS. U većine bolesnika treba dati 3 ili 4 ciklusa kemoterapije. U bolesnika koji odgovore na liječenje, treba dati maksimalno 6 ciklusa kemoterapije.
-Uloga terapijskog održavanja: u studijama su ispitivani docetaksel, pemetreksed (samo za neskvamoznu histologiju tumora) i erlotinib, ali nema definitivnog konsenzusa. Liječenje treba biti na individualnoj procjeni. Korist u preživljenju nađena je za pemetreksed i erlotinib kod bolesnika koji su odgovorili na liječenje ili imaju stabilnu bolest nakon liječenja prvom linijom. Superiornost davanja terapije održavanja odmah na početku liječenja u odnosu na klasično kemoterapijsko liječenje nije dokazana.
-Bolesnicima s lošim PS-om (PS 3-4) treba ponuditi najbolje suportivno liječenje koje se može dati. Kod bolesnika s PS 3 i dokazanom EGFR mutacijom, liječenje erlotinibom i gefitinibom može biti opravdano.

Liječenje 2. / 3. linijom

-Liječenje 2.-om linijom poboljšava simptome povezane s bolešću u bolesnika s PS 0-2 (docetaksel, pemetreksed (neskvamozna histologija tumora), gefitinib). Isto je pokazano i za erlotinib u 2-oj liniji kod bolesnika koji ne toleriraju kemoterapiju i bolesnika u trećoj liniji s PS 0-3.
-Liječenje u 2.-oj liniji pokazalo je veći odgovor i produžilo je vrijeme do progresije bolesti, ali bez poboljšanja na ukupno preživljenje u komparaciji s monoterapijskom liječenjem.

Kod koga je indicirana radioterapija?

Radioterapija je indicirana kod:
-boli zbog mase u prsištu, koštanih metastaza ili pritiska na živce,
-hemoptize,
-kašlja ili otežanog disanja zbog lokalne opstrukcije dišnih putova,
-sindroma gornje šuplje vene,
-pritiska na kralježničku moždinu,
-patoloških koštanih fraktura (ili rizika za iste).

Bolesnici s izoliranim metastazama mozga, nadubrežne žlijezde i solitarnim lezijama

a) Bolesnici s izoliranim metastazama mozga:
-primarni zahvat treba biti resekcija ili stereotaksijska radiokirurgija.
-zračenje cijelog mozga uz kirurški zahvat ili stereotaksijsku radiokirurgiju poboljšava lokalnu kontrolu bolesti ali ne produžava ukupno preživljenje. Zbog toga treba individualno pristupiti svakom bolesniku.
-ako je primarni tumor resektabilan (T1-3, N0), kirurgija s/bez kemoterapije je opcija u selekcioniranih bolesnika. Alternativno, radioterapijsko ili kemoterapijsko liječenje je opcija kod selekcioniranih bolesnika s lokaliziranom bolešću u prsištu. Kod ostalih bolesnika, preporučuje se davanje kemoterapije.

b) Bolesnici s izoliranim metastazama nadbubrežne žlijezde:
-preporuča se sustavna kemoterapija. U selekcioniranih bolesnika s dobrim PS-om, može se razmotriti adrenalektomija, ako je primarni proces u plućima resektabilan.

c) Bolesnici sa solitarnom lezijom u kontralateralnom plućnom krilu:
-trebaju se smatrati sekundarnim primarnim plućnim tumorom i liječiti kurativno ako su oba tumora potencijalno kurabilni.

Liječenje nemetastatskog karcinoma velikih stanica (NSCLC) - rani i lokalno uznapredovali stadij

Kirurško liječenje stadija I i stadija II
-kamen temeljac liječenja je kirurška resekcija, ali je 5-godišnje preživljenje samo za pI stadij >50% (73% u pIA do 58% u stadiju pIB).
-lobektomija uz sustavnu disekciju limfnih čvorova je standardni pristup u stadiju I i II s 5-godišnjim preživljenjem u stadijima: pIA 69-89%, pIB 52-75%, pIIA 45-52%, pIIB 33%.
-pulmektomija se rijetko radi.
-frakcionirana ili konformalna stereotaksijska radioterapija treba biti ponuđena bolesnicima kod kojih operativni zahvat nije moguć radi različitih razloga.

Adjuvantna kemoterapija u ranom stadiju NSCLC-a
-stadij II i III radikalno operiranih bolesnika + cisplatina/vinorelbine - preživljenje u studijama je bilo konzistentno kroz stadije bolesti II i IIIA.

Neoadjuvantna kemoterapija u stadiju I-IIA
-još uvijek se smatra eksperimentalnom zbog malog broja bolesnika uključenih u kliničke studije.
-neoadjuvantno liječenje rezultira "downstagingom" tumora u 40-60% slučajeva, a u patohistološkom kompletnom odgovoru u 5-10 % bolesnika.
-kao i kod uznapredovalog NSCLC-a, treba biti temeljeno na platini u najmanje 3 ciklusa kemoterapije (platina + još jedan lijek), a čini se da i lijekovi III generacije doprinose koristi za bolesnika.
-preoperativno liječenje može se dati i bolesnicima s IIIA-N2 stadijem bolesti.

Lokalno uznapredovali NSCLC (stadij III)
-bolesnici u pIIIA stadiju imali su 17-20% manju smrtnost uz adjuvantnu kemoterapiju s poboljšanjem preživljenja od 13-15 %.
-daje se 3 ciklusa kemoterapije temeljeno na platini ili cisplatina + etopozid.

Neresektabilni IIIB / IIIA-N2
-dodatak kemoterapije platinom uz radioterapiju prsišta (konkomitantna kemoradioterapija: 1.8-2.0 Gy u frakciji/dan do 60-70 Gy u 6-7 tjedana) značajno poboljšava konačni ishod bolesnika s dobrim PS-om.
-konkomitantna kemoradioterapija je superiorna sekvencionalnoj kemoradioterapiji.

Liječenje karcinoma malih plućnih stanica (SCLC)

Liječenje ograničene bolesti (tm. depozit ograničen je na jedan hemitoraks s metastazama u regionalne limfne čvorove uključujući ipsilateralni hilus, ipsilateralno supraklavikularno, medijastinalno i kontralateralne hilarne limfne čvorove:
-daju se različiti kemoterapijski protokoli temeljeni na platini.
-4-6 ciklusa etoposid + cisplatina + radioterapija prsišta (konkomitantno).
-profilaktička iradijacija mozga je indicirana u bolesnika s kompletnom remisijom ograničene bolesti čime se reducira doživotni rizik od moždanih metastaza i poboljšava preživljenje.
-kliničke studije nisu dokazale korist od terapije održavanja u odnosu na konvencionalno kemoterapijsko liječenje.

Liječenje proširene bolesti
-kao i kod ograničene bolesti (4-6 cy. kemoterapije bazirane na etopozid-platini)
-bolesnici kod kojih se javi relaps, trebaju se liječiti 2.-om linijom kemoterapije.

Literatura

Europsko respiratorno društvo (ERS): www.ersnet.org

Smjernice ERS-a: http://www.ers-education.org/pages/default.aspx?id=2005

D'Addario G, Früh M, Reck M, Baumann P, Klepetko W, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v116-9. Dostupno na:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v116

Crinò L, Weder W, van Meerbeeck J, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v103-15. Dostupno na:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v103.full

Sørensen M, Pijls-Johannesma M, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v120-5. Dostupno na:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v120.long