Uvod

Živimo u vremenima kada je mentalno zdravlje ozbiljno ugroženo te je vrlo bitno na vrijeme prepoznati i što ranije započeti liječenje psihičkih poremećaja. Suvremen način života obilježen je brzim promjenama, ubrzanim svakodnevnim ritmom, brzom komunikacijom i čestim stresovima što zahtijeva brzu i stalnu prilagodbu. Psihološki mehanizmi mogu se iscrpiti, dovesti do otežane adaptacije te u skladu s intenzitetom ili vrstom podražaja iz okoline dovesti do anksioznosti. Pretjerana zabrinutost fiziološki, psihološki i emocionalno stvara tjeskobu koja dovodi organizam u stanje stresa. Anksioznost je osjećaj tjeskobe, nelagode, opće napetosti, zabrinutosti, velikoga stresa, panike, straha te iracionalnog lošeg predosjećaja. Može se javiti uz psihomotornu (tjelesnu) napetost i unutarnji nemir. Anksioznost je simptom prisutan u svim psihijatrijskim poremećajima, a primarni je i ključni simptom u anksioznim, stresom uzrokovanim i somatoformnim poremećajima.

Generalizirani anksiozni poremećaj

Generalizirani anksiozni poremećaj često se javlja komorbidno s drugim psihičkim poremećajima, poput paničnog poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja, fobije i opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) je najčešći anksiozni poremećaj, s incidencijom od oko 5 % u populaciji, te se javlja češće kod žena i mlađih odraslih osoba. Početak je postupan, često se simptomi kasnije prepoznaju, a ukoliko se kasno dijagnosticira, za posljedicu ima težu kliničku sliku i sporiji terapijski odgovor. Dijagnoza generaliziranog anksioznog poremećaja prema kriterijima DSM-V (Klasifikacija Američkog psihijatrijskog društva), postavlja se kada pretjerana briga i anksioznost traju dulje od 6 mjeseci, uz prisutnost najmanje 3 od 6 kriterija ─ osjećaj nemogućnosti opuštanja, doživljaj da je osoba «na rubu», lako umaranje, razdražljivost, poteškoće koncentracije, osjećaj napetosti ili „tvrdi“ mišići te poteškoće sa spavanjem. Simptomi koji se javljaju mogu biti vrlo neugodni jer se manifestiraju kao kognitivni, emocionalni, bihevioralni i tjelesni. Javljaju se zabrinutost, negativna razmišljanja, negativna očekivanja, problemi s prisjećanjem, problemi s pamćenjem i koncentracijom,neugoda, nemir, uplašenost, nervoza, neizvjesnost, strahovi/strah od gubitka kontrole, razdražljivost i slično. Prisutni su i tjelesni simptomi kao što je osjećaj gušenja i nedostatka zraka, ubrzano disanje, ubrzan puls, povećan krvni tlak, osjećaj lupanja srca, grčevi, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica, učestalo mokrenje te drhtanje. Sve to može dovesti do povlačenja, nesigurnosti u socijalnim kontaktima, izbjegavanja osoba i situacija koje izazivaju nelagodu. Ukoliko se ne liječi, generalizirani anksiozni poremećaj može uzrokovati klinički značajne smetnje i dovesti do disfunkcionalnosti odnosno narušenoga obiteljskog, radnog i socijalnoga funkcioniranja.

Etiologija generaliziranog anksioznog poremaćaja pripisuje se nasljednim, biološkim, psihološkim i kognitivnim uzrocima. Pojavnost kod nekog od članova obitelji, obiteljsko okruženje, načini prilagodbe na stresne situacije mogu pojačati predispoziciju za pojavu poremećaja. Genetski čimbenici predisponiraju pojedince za razvoj GAP-a, a istraživanja su pokazala nasljednost od 30 %. Osim utjecaja pojedinih gena, ispitivana je i važnost okolišnih čimbenika, pa je tako pokazana važnost rane razvojne traume i nedavnih stresnih životnih događaja.

Biološke teorije govore o hiperfunkciji noradrenergičkog sustava (reakcija borba/bijeg), stimulaciji noradrenergičkog područja (locus ceruleus) koji je važan posrednik prema ostalim dijelovima mozga, preosjetljivosti i hiperreaktivnosti amigdala te disregulaciji neurotransmitera (serotonin, GABA, dopamin, glutamat itd.). Psihoanalitička tumačenja Sigmunda Freuda uzroke anksioznosti pripisuju odgovoruegana nesvjesne impulse iz ida (nesvjesni unutarnji konflikt) kao signal za buduću opasnost. Strah od separacije (odvajanja) Bowlby objašnjava kao jedan od uzroka. Kognitivno bihevioralne teorije govore o pogrešci u percepciji odnosno  tumačenju opasnosti i kondicioniranoj reakciji na okolinske uzroke. U većoj mjeri predispoziciju za razvoj poremećaja imaju osobe koje su ranije proživjele traumatska iskustva, osobe koje imaju ozbiljne tjelesne bolesti te osobe koje su egzistencijalno ugrožene i koje nemaju podršku bližnjih.

Generalizirani anksiozni poremećaj često se javlja komorbidno s drugim psihičkim poremećajima, poput paničnog poremećaja, posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), fobije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP), suicidalnih misli, zlouporabe droge i alkohola, što može samo dodatno otežati dijagnozu te liječenje. Anksiozni simptomi mogu biti i rizični faktori za pojavu infarkta miokarda kao i ostalih tjelesnih bolesti.

U kliničkoj praksi bolesnici često dolaze sa simptomima koji su uznapredovali, što čini liječenje zahtjevnijim i produžuje vrijeme oporavka. Bitno je što ranije prepoznati simptome, dijagnosticirati poremećaj i započeti liječenje. GAP spada u skupinu blažih psihijatrijskih poremećaja, no, zbog simptoma koje mogu izazvati nelagodu prilikom obavljanja svakodnevnih aktivnosti, može ozbiljno narušiti sveukupno funkcioniranje i izazvati značajnu nelagodu kod bolesnika.

Liječenje generaliziranog anksiozni poremećaj

Farmakoterapija

Prva linija liječenja GAP-a uključuje antidepresive iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, kao što su sertralin, paroksetin, escitalopram, fluoksetin i fluvoksamin.

Prva linija liječenja GAP-a uključuje antidepresive iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (engl. selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) koji inhibiraju ponovnu pohranu serotonina u presinaptičkim neuronima i na taj način povećavaju koncentraciju serotonina u sinaptičkoj pukotini i omogućuju njegov dulji učinak na postsinaptičke receptore. Ovoj skupini lijekova pripadaju sertralin, paroksetin, escitalopram, fluoksetin i fluvoksamin, koji se propisuju u anksioznim poremećajima. Superiorniji i djelotvorniji u liječenju anksioznih simptoma i postizanju oporavka pokazali su se sertralin, paroksetin i escitalopram. Teže kliničke slike i epizode poremećaja koje se ponavljaju zahtijevaju potentniju terapiju, što uključuje selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (engl. serotonin noradrenaline reuptake inhibitor, SNRI). Iz te skupine, kao antidepresivi izbora, ističu se venlafaksin i duloksetin. Mnoge meta-analize su pokazale da su SSRI ili SNRI učinkoviti u liječenju GAP-a.  Agencija za hranu i lijekove (engl. Food and Drug Administration, FDA) za liječenje GAP-a indicirala je escitalopram, paroksetin, duloksetin i venlafaksin. Antidepresivi koji se propisuju u terapiji uvode se postepeno do doze koja uspješno suzbija simptome. SSRI-ima ili SNRI-ima može biti potrebno 2 do 4 tjedna da počnu poboljšavati simptome te, do 12 tjedana za puni učinak. Studije pokazuju da je terapijski učinak u prva 2 do 4 tjedna značajan pokazatelj budućeg odgovora, dok se izostanak odgovora odnosi na minimalnu ili nikakvu promjenu simptoma tijekom liječenja. U pojedinaca s nezadovoljavajućim odgovorom (npr. djelomičan ili nikakav odgovor) na uvedeni lijek,  isti se može zamijeniti drugim lijekom iz skupine SSRI ili SNRI.

S obzirom na to da antidepresivi svoj učinak ostvaraju postepeno, potrebno je u početku liječenja uključiti i benzodiazepine (alprazolam, diazepam, oksazepam, bromazepam odnosno lorazepam). Meta-analize su pokazale da su benzodiazepini, uključujući alprazolam, diazepam i lorazepam, učinkoviti u liječenju GAP-a. U prvim tjednima liječenja propisuju se najčešće u višim dozama, budući da je njihovo djelovanje na anksiozne simptome brzo i učinkovito te bolesniku pruža olakšanje. Nakon dva do tri tjedna smanjuje se doza anksiolitika, do minimalne koja je potrebna da se uz antidepresiv suzbiju simptomi GAP-a. Učinkovit u liječenju anksioznih simptoma pokazao se i pregabalin, koji se uz antidepresiv može uključiti u terapiju te pomoći u smanjenju simptoma bolesti, uz poboljšanje kvalitete života. Upotreba pregabalina dokazano smanjuje potrebu za uzimanjem benzodiazepina. Vrijeme uzimanja psihofarmakoterapije ovisi o tome koja je epizoda bolesti, koliko dugo su prisutni simptomi, koliko su izraženi i kakve su aktualne životne okolnosti, poput prisutnosti stresora itd. U prvim epizodama poremećaja, najčešće se terapija uzima od šest mjeseci do godinu dana, a ukoliko se anksiozne epizode ponavljaju, produljuje se vrijeme liječenja.

Kod teških, tvrdokornih i onesposobljavajućih kliničkih slika mogu se uvesti i drugi psihofarmaci, iako isto najčešće zahtijeva hospitalno liječenje.

Psihoterapija

U liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja najčešće se primjenjuju kognitivno bihevioralna i psihodinamska psihoterapija.

Psihoterapija je psihološka metoda liječenja psihičkih poremećaja koja se, na osnovu postavljene dijagnoze i indikacije, primjenjuje planski i s određenom svrhom. Indicirana je i učinkovita u liječenju GAP-a, uz psihofarmakoterapiju, kojom se pacijent mora stabilizirati. Najčešće se primjenjuju kognitivno bihevioralna, psihodinamska psihoterapija, te ostale psihoterapijske metode, koje također mogu biti učinkovite. Iznimno je važno procijeniti težinu simptoma, bolesnikove kapacitete i vrijeme kada je spreman uključiti se u psihoterapijski proces. Kognitivno bihevioralna terapija je usredotočena na obrasce razmišljanja i ponašanja i središnji fokus terapije za GAP je podučavanje pacijenata skupu vještina kako bi učinkovito upravljali svojom anksioznošću, smanjili brigu i naučili se nositi s negativnim emocijama.

Studije pokazuju da je učinkovitost postojećih bioloških i psiholoških tretmana za anksioznost od 60 % do 85 %. Individualni pristup, odnos liječnik-bolesnik i edukacija pacijenata bitan su dio procesa liječenja. Veoma je važno pacijenta educirati o simptomima, tijeku bolesti,  kliničkoj slici te mogućim rizicima i komplikacijama. Od iznimnog je značaja da, tijekom procesa liječenja, pacijent nauči prepoznati simptome te, ukoliko se epizode ponavljaju, što ranije potraži pomoć kako bi se uskladilo liječenje.

Bitno je motivirati pacijenta da se aktivno uključi u proces liječenja. Uz psihofarmakoterapiju, potrebno je uvoditi aktivnosti koje opuštaju i ublažavaju stres, koji često nepovoljno djeluje na oporavak. Promjena u životnom stilu, učenje vještina suočavanja sa stresom te korištenje tehnika relaksacije može pozitivno djelovati na oporavak.

Zaključak

Generalizirani anksiozni poremećaj karakterizira pretjerana tjeskoba i zabrinutost koja se javlja u većini dana tijekom najmanje šest mjeseci, a povezana je s nizom događaja ili aktivnosti. Riječ je o najčešćem anksioznom poremećaju, čiji je početak postupan, često puta neprepoznat, a ukoliko se kasno dijagnosticira za posljedicu ima težu kliničku sliku i sporiji terapijski odgovor. Rano prepoznavanje simptoma i pravilan odabir psihofarmakoterapije bitni su kako bi se suzbili simptomi i spriječila progresija bolesti. SSRI ili SNRI ostaju prva linija farmakološkog liječenja GAP-a i općenito se dobro podnose. Meta-analize su pokazale da su escitalopram, sertralin, paroksetin, duloksetin i venlafaksin  superiorniji u suzbijanju anksioznih simptoma, u odnosu na druge SSRI i SNRI. Naravno, možemo koristiti i ostale antidepresive iz navedenih skupina, kako bi se postigao zadovoljavajući terapijski odgovor. Benzodiazepini mogu biti učinkoviti u kombinaciji sa SSRI-ima ili SNRI-ima, osobito tijekom početnih faza liječenja, no kasnije se njihove doze trebaju smanjivati. Uz farmakoterapiju, u liječenju GAP-a indicirana je i psihoterapija usredotočena na obrasce razmišljanja i ponašanja. Individualni pristup, odabir psihofarmakoterapije, terapijski plan, odnos liječnik-bolesnik, edukacija i motivacija pacijenta iznimno su bitni za uspješno liječenje GAP-a.

Literatura

1. World Health Organization (WHO) International classification of diseases. 11th Revision (ICD-11) [Internet] 2018. 
2. American Psychiatric Association . Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).
3. Lj.Moro, T.Frančišković i sur. Psihijatrija. 2011; 82-88.
4. D.Nutt, J.Ballenger: Anxiety disorders.2003. 1-65.
5. Chen TR, Huang HC, Hsu JH, Ouyang WC, Lin KC. Pharmacological and psychological interventions for generalized anxiety disorder in adults: a network meta-analysis. J Psychiatr Res. 2019;118:73. doi: 10.1016/j.jpsychires.2019.08.014. 
6. Mal K, Awan ID, Ram J, Shaukat F. Depression and anxiety as a risk factor for myocardial infarction. Cureus. 2019;11:e6064. doi: 10.7759/cureus.6064. 
7. Showraki M, Showraki T, Brown K. Generalized Anxiety Disorder: Revisited. Psychiatr Q. 2020 Sep;91(3):905-914.
8. O'Leary KB, Khan JS. Pharmacotherapy for Anxiety Disorders. Psychiatr Clin North Am. 2024 Dec;47(4):689-709. Epub 2024 Jun 10.
9. Chen T.R., Huang H.C., Hsu J.H., et. al.: Pharmacological and psychological interventions for generalized anxiety disorder in adults: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2019; 118: pp. 73-83.
10. He H., Xiang Y., Gao F., et. al.: Comparative efficacy and acceptability of first-line drugs for the acute treatment of generalized anxiety disorder in adults: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2019; 118: pp. 21-30.
11. Slee A., Nazareth I., Bondaronek P., et. al.: Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis [published correction appears in Lancet. 2019 Apr 27;393(10182):1698]. Lancet 2019; 393: pp. 768-777.
12. Kong W., Deng H., Wan J., et. al.: Comparative remission rates and tolerability of drugs for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis of double-blind randomized controlled trials. Front Pharmacol 2020; 11: pp. 580858.
13. Carpenter J.K., Andrews L.A., Witcraft S.M., et. al.: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 2018; 35: pp. 502-514.