Dijagnostički repertoar za dijagnozu celijakije

Poznavanjem gastrointestinalnih, kao i ekstraintestinalnih manifestacija celijakije, te stanja povezanih s celijakijom, povećat ćemo broj pravovremeno dijagnosticiranih bolesnika i izbjeći devastirajuće posljedice neliječene bolesti.
Prvi korak u otkrivanju celijakije uključuje određivanje ukupne razine IgA i IgA-anti-TG2 protutijela.

Specifična protutijela

Za interpretaciju nalaza serologije važno je znati ukupni IgA, dob bolesnika, izloženost glutenu i eventualno uzimanje imunosupresivne terapije, jer sve navedeno može dovesti do nepouzdanih rezultata.

U primjeni imamo 3 protutijela specifična za celijakiju. To su protutijela na tkivnu transglutaminazu anti-TG2 (IgA ili IgG klase; po ranijoj nomenklaturi su se zvala anti-tTG protutijela), protutijela na deamidirane peptide gliadina, anti-DGP (IgG klase) i endomizijska protutijela, EMA (IgA ili IgG klase).

Određivanje ukupnih serumskih razina imunoglobulina A (IgA) uz protutijela na tkivnu transglutaminazu IgA klase (anti-TG2-IgA) prvi je korak u dijagnostici celijakije, čime se postiže visoka osjetljivost (do 98%) i specifičnost (oko 96%). Visokim pozitivitetom smatra se razina anti-TG2 koja je 10 puta veća od gornje granice normale.

Eendomizijska protutijela (EMA) imaju specifičnost blizu 100% uz osjetljivost veću od 90%.

Međuigra između gliadina i tkivne transglutaminaze odgovorna je za stvaranje ranije spomenutih deamidiranih peptida gliadina (anti-DGP), koji su specifičniji epitopi od nativnih peptida i protutijela na njih vrlo obećavajući serološki marker celijakije. Određivanje ovih protutijela koja su IgG klase koristimo kod IgA deficijencije i kod djece mlađe od 2 godine. 

Testovi za detekciju IgG ili IgA protutijela na nativne peptide gliadina (AGA) prema novim smjernicama ne koriste se za dijagnozu celijakije, ali uz anti-TG2 mogu biti korisna za praćenje pridržavanja bezglutenske prehrane.

Za interpretaciju nalaza serologije važno je znati ukupni IgA, dob bolesnika, izloženost glutenu i eventualno uzimanje imunosupresivne terapije, jer sve navedeno može dovesti do nepouzdanih rezultata.

HLA tipizacija

S obzirom na snažnu genetsku ovisnost celijakije o HLA-DQ2 i HLA-DQ8 haplotipovima, u dijagnostici se, kada je to po smjernicama indicirano, koristi određivanje ovih haplotipova. HLA-DQ2 pozitivan nalaz očekujemo u 90% bolesnika s celijakijom te u 20-30% opće populacije. HLA-DQ8 pozitivan nalaz očekujemo u 10% bolesnika s celijakijom i u isto tako oko 10% opće populacije. Određivanje HLA heterodimera ima lošu pozitivnu prediktivnu vrijednost za celijakiju, ali ima odličnu negativnu prediktivnu vrijednost. Stoga u slučaju kada dobijemo negativan rezultat za oba haplotipa s velikom vjerojatnošću možemo isključiti celijakiju, bez daljnje potrebe za kontrolom protutijela.

Biopsija sluznice dubokog duodenuma

Nove smjernice definiraju određenu podskupinu simptomatskih bolesnika kod koje se do definitivne dijagnoze celijakije može doći bez biopsije.

Unatoč odličnim serološkim testovima, serološko se testiranje do sada koristilo primarno kako bi se identificirale osobe kojima je potrebna daljnja endoskopska, odnosno patohistološka dijagnostika, s obzirom da se dijagnoza celijakije do sada u potpunosti oslanjala na patohistološku dijagnozu nalaza bioptata sluznice dubokog duodenuma. Tipične promjene kod gluten ovisne enteropatije uključuju atrofiju resica, hiperplaziju kripti i povišenu intraepitelnu limfocitozu, ali mogu varirati od limfocitne infiltracije do atrofije. Lezija sluznice gradira se po Marshu od 0 (normalna sluznica) do 3c (totalna atrofija).

Međutim, nove ESPGHAN-ove smjernice, na temelju novih znanstvenih spoznaja, a s ciljem smanjenja broja nepotrebnih biopsija i pojednostavljenja dijagnostičkog postupka, definiraju određenu podskupinu simptomatskih bolesnika kod koje se do definitivne dijagnoze celijakije može doći bez biopsije. To je ujedno i najveća promjena koju donose nove smjernice.

Koga testirati na celijakiju?

Općenito, sumnju na celijakiju u svakoj dobi razumno je postaviti u svih bolesnika s ranije opisanim gastrointestinalnim i ekstraintestinalnim simptomima (Tablica 1) koji se ne mogu objasniti u sklopu nekog drugog stanja ili bolesti. Isto tako, treba testirati sve bliske srodnike osoba kojima je dijagnosticirana celijakija s obzirom da se smatra njih oko 10% boluje od najčešće neprepoznate celijakije.² Poznato je i da su rođaci u prvom koljenu bolesnika s Downowim, Turnerovim ili Williamsovim sindromom također pod povećanim rizikom za razvoj celijakije.³

Valja imati na umu da je u populaciji bolesnika s celijakijom u odnosu na opću populaciju povećana prevalencija brojnih autoimunih bolesti. Radi se o autoimunoj bolesti štitnjače, dijabetesu tip 1, autoimunom hepatitisu i kolangitisu, primarnoj bilijarnoj cirozi, Sjögrenovom sindromu, Addisonovoj bolesti, vitiligu, psorijazi, mijasteniji gravis i dr. (Tablica 2). ⁴

Tablica 2. Autoimune bolesti povezane s celijakijom

Gastrointestinalni simptomi

Addisonova bolest Atrofični gastritis Autoimuni hepatitis Autoimuni pituitaritis Autoimuni tiroiditis Bechetova bolest Dermatomiozitis Dijabetes tip 1 Inflamatorni artritis Mijastenija gravis Primarna bilijarna ciroza Primarni sklerozirajući kolangitis Psorijaza Sjögrenov sindrom Vitiligo

Pedijatrijska populacija

Prema novim smjernicama ESPGHAN-a 1, testirati na celijakiju treba ne samo onu djecu i adolescente koji pokazuju simptome očite gastrointestinalne bolesti, već i one s manje jasnom kliničkom slikom, odnosno asimptomatske pojedince s postojećim faktorima rizika. Razlog ovom pristupu leži u spoznaji o devastirajućim posljedicama neprepoznate i neliječene celijakije. U smjernicama je istaknuta jasna razlika između ove dvije skupine, koje sada imaju nešto drugačije dijagnostičke pristupe.

Skupina 1 – simptomatski bolesnici.

Ovu skupinu čine djecu i adolescenti s određenim simptomima koji upućuju na celijakiju, a koji se ne mogu objasniti drugim stanjima ili bolestima. Radi se o bolesnicima s kroničnim ili intermitentnim proljevom, nenapredovanjem, gubitkom na težini, zakašnjelim pubertetom, anmenorejom, sideropeničnom anemijom, mučninom ili povraćanjem, kroničnom abdominalnom boli, grčevima u abdomenu ili distenzijom abdomena, kroničnom opstipacijom, kroničnim umorom, rekurentnim aftoznim stomatitisom, osipom poput herpetiformnog dermatitisa, frakturama koje nastaju unatoč slabim traumama, kod osteopenije/osteoporoze i abnormalnim biokemijskim nalazima funkcije jetre.

Skupina 2 – asimptomatske osobe s povišenim rizikom za razvoj celijakije

Prije testiranja na celijakiju važno je da osoba koja se testira bude na prehrani koja sadrži gluten, kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati. Sukladno tome, dojenčad se testira tek nakon uvođenja dohrane koja sadrži gluten.

Ovu skupinu čine asimptomatska djeca i adolescenti koji nemaju simptome koji bi upućivali na celijakiju, ali koji imaju određene bolesti za koje se zna da se češće javljaju uz celijakiju ili im rođaci u prvom koljenu imaju dokazanu celijakiju. Radi se o bolesnicima s dijabetesom tipa 1, Downovim, Turnerovim ili Williamsovim sindromom, autoimunom bolešću štitnjače, selektivnom IgA deficijencijom, autoimunom bolešću jetre.

Prije testiranja na celijakiju važno je da osoba koja se testira bude na prehrani koja sadrži gluten, kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati. Sukladno tome, dojenčad se testira tek nakon uvođenja dohrane koja sadrži gluten.

U posljednjem članku donosimo dijagnostički pristup za simptomatske i asimptomatske osobe, praćenje bolesnika i terapiju.

Literatura

1. Husby S et al. ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60.
2. Dewar D et al. The pathogenesis of coeliac disease. Int J Biochem Cell Biol 2004;36:17-24.
3. Giannotti A et al. Coeliac disease in Williams syndrome. J Med Genet. 2001 Nov;38(11):767-8.
4. Tack G. et al. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;7(4):204-13.