Uvod

Fibrilacija atrija (FA) najčešća je aritmija današnjice i predstavlja jedno od većih opterećenja zdravstvenog sustava u cijeloj Europi. Navedena aritmija značajno povećava rizik nastupa tromboembolijskih incidenata, a sama prevencija ishemijskog moždanog udara osnovna je terapija koja dovodi do smanjenja morbiditeta i mortaliteta u tih bolesnika. Važeće smjernice Europskog kardiološkog društva preporučuju upotrebu antikolagulantne terapije antagonistima vitamina K (VKA) ili novim oralnim antikoagulansima (NOAK) u svih bolesnika s fibrilacijom atrija i ≥ 1 čimbenikom rizika za moždani udar.

Za procjenu rizika koristi se CHA₂DS₂VASc bodovna skala s kojom se mogu ustanoviti bolesnici stvarno niskoga rizika, odnosno oni mlađi od 65 godina, bez komorbiditeta, koji ne zahtijevaju antikoagulanse u terapiji. U svih ostalih, odnosno oko 80% bolesnika s FA, postoji indikacija za uvođenje antikoagulantne terapije te je u oko 30% tih bolesnika istovremeno prisutna i neka druga vaskularna bolest.

Prevalencija FA u razvijenim zemljama je oko 1-2% te oko 20% tih bolesnika s vremenom zahtijeva perkutanu koronarnu intervenciju (PCI). Iz toga proizlazi da će oko 1-2 milijuna antikoaguliranih bolesnika u Europi i oko 15-20 tisuća bolesnika u Hrvatskoj, vjerojatno u budućnosti biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji s ugradnjom stenta. Navedeni bolesnici predstavljaju posebno rizičnu skupinu jer zahtijevaju neku vrstu kontinuirane antikoagulantne terapije i istovremenu primjenu dvostruke antitrombocitne terapije acetilsalicilnom kiselinom (ASA) i nekim od P2Y₁₂ inhibitora (klopidogrel, tikagrelor ili prasugrel). 

Preporuke

Većina dosadašnjih saznanja još uvijek se bazira na manjim, jednocentričnim, retrospektivnim istraživanjima ili na podanalizama većih multicentričnih randomiziranih studija. Navedeni podaci, iako nedostatni u dosta segmenata, govore u prilog tome da je korisno nastaviti kroničnu oralnu antikoagulantnu terapiju u prevenciji tromboembolijskih incidenata u većine bolesnika te da je premošćivanje zahvata koronarne intervencije niskomolekulanim heparinom povezano s povećanim rizikom ozbiljnih krvarenja i mortaliteta. Isto tako, u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom i FA također je preporučljivo nastaviti s kroničnom antikoagulantnom terapijom unatoč povišenom riziku krvarenja zbog istovremene primjene dvostruke antitrombocitne terapije.

Konsenzusom aritmologa i intervencijskih kardiologa Europskog kardiološkog društva u dokumentu objavljenom ove godine donesene su sljedeće preporuke za liječenje bolesnika s FA i potrebom za PCI:

-          Tromboembolijski rizik mora se procijeniti CHA₂DS₂VASc ljestvicom dok se rizik krvarenja mora procijeniti HAS-BLED ljestvicom u redovitim intervalima;

-          U bolesnika na oralnoj antikoagulantnoj terapiji VKA potrebna je kvalitetna regulacija INR-a s vremenom u terapeutskom intervalu (TTR) > 70%;

-          Ako se VKA daje u kombinaciji s klopidogrelom i/ili ASA potrebno je održavati INR između 2-2,5;

-          Ako se NOAK kombinira s klopidogrelom i/ili ASA potrebno je dati nižu dozu lijeka (dabigatran 2 x 110 mg, rivaroksaban 1x 15 mg i apiksaban 2 x 2,5 mg);

-          Terapija NOAK-om indicirana je samo u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija, odnosno u bolesnika s FA koji nemaju mehanički zalistak ili reumatsku mitralnu stenozu;

-          U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti i niskim rizikom krvarenja (HAS BLED 0-2) kod kojih je planirana PCI indicirana je trojna antitrombotska terapija (VKA ili NOAK, ASA i klopidogrel) u trajanju od minimalno 4 tjedna do maksimalno 6 mjeseci od zahvata nakon čega se nastavlja dvojna terapija (VKA ili NOAK uz klopidogrel) do maksimalno 12 mjeseci od zahvata;

-          U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti i povišenim rizikom krvarenja (HAS BLED >2) kod kojih je planirana PCI indicirana je trojna antitrombotska terapija (VKA ili NOAK, ASA i klopidogrel) u trajanju od 4 tjedna od zahvata nakon čega se nastavlja dvojna terapija (VKA ili NOAK uz klopidogrel) do maksimalno 12 mjeseci od zahvata;

-          Kao alternativna terapija u određenih bolesnika s FA i stabilnom koronarnom bolesti kod kojih je planirana PCI može se razmotriti samo dvojna antitrombotska terapija i to ASA + klopidogrel u bolesnika s CHA₂DS₂VASc = 1 ili OAK + klopidogrel u bolesnika s CHA₂DS₂VASc ≥ 2;

-          U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti, odnosno bez novih ishemijskih događaja i potrebe nove revaskularizacije unutar godine dana, preporučuje se terapija samo oralnim antikoagulansom bez dodatka klopidogrela ili ASA u većine bolesnika;

-          Radijalni pristup je metoda izbora u koronarnim intervencijama kako bi se minimizirao rizik krvarenja;

-          Nove generacije DES stentova (stentovi obloženi lijekovima) preferiraju se nad BMS stentovima (obični metalni stentovi) u bolesnika s niskim rizikom krvarenja (HAS-BLED 0-2);

-          Nove generacije P2Y₁₂ antitrombocitnih lijekova (prasugrel i tikagrelor) ne bi se trebali koristiti u trostrukoj terapiji bolesnika s FA zbog povišenog rizika krvarenja;

-          Gastrična protekcija s inhibitorom protonske pumpe preporučuje se u bolesnika s dvojnom ili trojnom antitrombotskom terapijom. 

Zaključak

Kao i s upotrebom bilo koje antitrombotske terapije, kliničar u svakodnevnoj praksi mora oprezno balansirati između tromboembolijskog rizika, rizika rekurentne ishemije miokarda i/ili infarkta miokarda, tromboze u stentu i značajno povišenog rizika krvarenja.

Dosadašnji registri i studije pokazali su izrazitu heterogenost u kombinacijama i trajanju antitrombotske terapije u bolesnika s FA koji zahtijevaju perkutanu koronarnu intervenciju zbog čega su donesene nove preporuke kako postupati s ovom posebno rizičnom skupinom bolesnika. U tijeku je nekoliko većih randomiziranih istraživanja čiji se rezultati očekuju i koji će vjerojatno dodatno razjasniti neke važne nedoumice u izboru između trojne i dvojne antitrombotske terapije u visokorizičnih bolesnika. Za sada je još uvijek u većine bolesnika s FA kod kojih je učinjena PCI, indicirana trojna antitrombotska terapija što je kraće moguće (minimalno 4 tjedna do maksimalno 6 mjeseci), nakon čega se nastavlja dvojnom terapijom do maksimalno godine dana i zatim se nastavlja samo antikoagulantnom terapijom VKA ili NOAK-om. 

Literatura

1. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ i sur. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013;34:2746–51.
2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R i sur. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385–413.
3. Husted S, De Caterina R, Andreotti F i sur. ESC Working Group On Thrombosis Task Force On Anticoagulants In Heart Disease OB. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs): no longer new or novel. Thromb Haemost 2014;111:781–2.
4. Lip GY, Windecker S, Huber K i sur. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79.
5. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H i sur. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events—European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014;16:6–14.
6. Kralev S, Schneider K, Lang S, Suselbeck T, Borggrefe M. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PloS One 2011;6:e24964.
7. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB i sur. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011;106:572–84.
8. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW i sur. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107–15.
9. Oldgren J,Wallentin L, Alexander JH i sur. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34: 1670–80.