dr.sc. Sandro Brusich, dr.med., specijalist kardiolog
21.01.2016.
Prevalencija fibrilacije atrija u razvijenim zemljama je oko 1-2% te oko 20% tih bolesnika s vremenom zahtijeva perkutanu koronarnu intervenciju (PCI). Navedeni bolesnici predstavljaju posebno rizičnu skupinu jer zahtijevaju neku vrstu kontinuirane antikoagulantne terapije i istovremenu primjenu dvostruke antitrombocitne terapije acetilsalicilnom kiselinom (ASA) i nekim od P2Y12 inhibitora (klopidogrel, tikagrelor ili prasugrel).
Fibrilacija atrija (FA) najčešća je aritmija današnjice i predstavlja jedno od većih opterećenja zdravstvenog sustava u cijeloj Europi. Navedena aritmija značajno povećava rizik nastupa tromboembolijskih incidenata, a sama prevencija ishemijskog moždanog udara osnovna je terapija koja dovodi do smanjenja morbiditeta i mortaliteta u tih bolesnika. Važeće smjernice Europskog kardiološkog društva preporučuju upotrebu antikolagulantne terapije antagonistima vitamina K (VKA) ili novim oralnim antikoagulansima (NOAK) u svih bolesnika s fibrilacijom atrija i ≥ 1 čimbenikom rizika za moždani udar.
Za procjenu rizika koristi se CHA2DS2VASc bodovna skala s kojom se mogu ustanoviti bolesnici stvarno niskoga rizika, odnosno oni mlađi od 65 godina, bez komorbiditeta, koji ne zahtijevaju antikoagulanse u terapiji. U svih ostalih, odnosno oko 80% bolesnika s FA, postoji indikacija za uvođenje antikoagulantne terapije te je u oko 30% tih bolesnika istovremeno prisutna i neka druga vaskularna bolest.
Prevalencija FA u razvijenim zemljama je oko 1-2% te oko 20% tih bolesnika s vremenom zahtijeva perkutanu koronarnu intervenciju (PCI). Iz toga proizlazi da će oko 1-2 milijuna antikoaguliranih bolesnika u Europi i oko 15-20 tisuća bolesnika u Hrvatskoj, vjerojatno u budućnosti biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji s ugradnjom stenta. Navedeni bolesnici predstavljaju posebno rizičnu skupinu jer zahtijevaju neku vrstu kontinuirane antikoagulantne terapije i istovremenu primjenu dvostruke antitrombocitne terapije acetilsalicilnom kiselinom (ASA) i nekim od P2Y12 inhibitora (klopidogrel, tikagrelor ili prasugrel).
Većina dosadašnjih saznanja još uvijek se bazira na manjim, jednocentričnim, retrospektivnim istraživanjima ili na podanalizama većih multicentričnih randomiziranih studija. Navedeni podaci, iako nedostatni u dosta segmenata, govore u prilog tome da je korisno nastaviti kroničnu oralnu antikoagulantnu terapiju u prevenciji tromboembolijskih incidenata u većine bolesnika te da je premošćivanje zahvata koronarne intervencije niskomolekulanim heparinom povezano s povećanim rizikom ozbiljnih krvarenja i mortaliteta. Isto tako, u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom i FA također je preporučljivo nastaviti s kroničnom antikoagulantnom terapijom unatoč povišenom riziku krvarenja zbog istovremene primjene dvostruke antitrombocitne terapije.
Konsenzusom aritmologa i intervencijskih kardiologa Europskog kardiološkog društva u dokumentu objavljenom ove godine donesene su sljedeće preporuke za liječenje bolesnika s FA i potrebom za PCI:
- Tromboembolijski rizik mora se procijeniti CHA2DS2VASc ljestvicom dok se rizik krvarenja mora procijeniti HAS-BLED ljestvicom u redovitim intervalima;
- U bolesnika na oralnoj antikoagulantnoj terapiji VKA potrebna je kvalitetna regulacija INR-a s vremenom u terapeutskom intervalu (TTR) > 70%;
- Ako se VKA daje u kombinaciji s klopidogrelom i/ili ASA potrebno je održavati INR između 2-2,5;
- Ako se NOAK kombinira s klopidogrelom i/ili ASA potrebno je dati nižu dozu lijeka (dabigatran 2 x 110 mg, rivaroksaban 1x 15 mg i apiksaban 2 x 2,5 mg);
- Terapija NOAK-om indicirana je samo u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija, odnosno u bolesnika s FA koji nemaju mehanički zalistak ili reumatsku mitralnu stenozu;
- U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti i niskim rizikom krvarenja (HAS BLED 0-2) kod kojih je planirana PCI indicirana je trojna antitrombotska terapija (VKA ili NOAK, ASA i klopidogrel) u trajanju od minimalno 4 tjedna do maksimalno 6 mjeseci od zahvata nakon čega se nastavlja dvojna terapija (VKA ili NOAK uz klopidogrel) do maksimalno 12 mjeseci od zahvata;
- U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti i povišenim rizikom krvarenja (HAS BLED >2) kod kojih je planirana PCI indicirana je trojna antitrombotska terapija (VKA ili NOAK, ASA i klopidogrel) u trajanju od 4 tjedna od zahvata nakon čega se nastavlja dvojna terapija (VKA ili NOAK uz klopidogrel) do maksimalno 12 mjeseci od zahvata;
- Kao alternativna terapija u određenih bolesnika s FA i stabilnom koronarnom bolesti kod kojih je planirana PCI može se razmotriti samo dvojna antitrombotska terapija i to ASA + klopidogrel u bolesnika s CHA2DS2VASc = 1 ili OAK + klopidogrel u bolesnika s CHA2DS2VASc ≥ 2;
- U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti, odnosno bez novih ishemijskih događaja i potrebe nove revaskularizacije unutar godine dana, preporučuje se terapija samo oralnim antikoagulansom bez dodatka klopidogrela ili ASA u većine bolesnika;
- Radijalni pristup je metoda izbora u koronarnim intervencijama kako bi se minimizirao rizik krvarenja;
- Nove generacije DES stentova (stentovi obloženi lijekovima) preferiraju se nad BMS stentovima (obični metalni stentovi) u bolesnika s niskim rizikom krvarenja (HAS-BLED 0-2);
- Nove generacije P2Y12 antitrombocitnih lijekova (prasugrel i tikagrelor) ne bi se trebali koristiti u trostrukoj terapiji bolesnika s FA zbog povišenog rizika krvarenja;
- Gastrična protekcija s inhibitorom protonske pumpe preporučuje se u bolesnika s dvojnom ili trojnom antitrombotskom terapijom.
Kao i s upotrebom bilo koje antitrombotske terapije, kliničar u svakodnevnoj praksi mora oprezno balansirati između tromboembolijskog rizika, rizika rekurentne ishemije miokarda i/ili infarkta miokarda, tromboze u stentu i značajno povišenog rizika krvarenja.
Dosadašnji registri i studije pokazali su izrazitu heterogenost u kombinacijama i trajanju antitrombotske terapije u bolesnika s FA koji zahtijevaju perkutanu koronarnu intervenciju zbog čega su donesene nove preporuke kako postupati s ovom posebno rizičnom skupinom bolesnika. U tijeku je nekoliko većih randomiziranih istraživanja čiji se rezultati očekuju i koji će vjerojatno dodatno razjasniti neke važne nedoumice u izboru između trojne i dvojne antitrombotske terapije u visokorizičnih bolesnika. Za sada je još uvijek u većine bolesnika s FA kod kojih je učinjena PCI, indicirana trojna antitrombotska terapija što je kraće moguće (minimalno 4 tjedna do maksimalno 6 mjeseci), nakon čega se nastavlja dvojnom terapijom do maksimalno godine dana i zatim se nastavlja samo antikoagulantnom terapijom VKA ili NOAK-om.