x
x

Asimptomatska paroksizmalna fibrilacija atrija - prikaz slučaja

  dr.med. Greta Cindrić Bogdan, specijalist internist kardiolog

  28.07.2015.

Fibrilacija atrija najčešća je aritmija u općoj populaciji koja se može javiti u svakoj životnoj dobi, a karakterizirana je nepravilnim i najčešće ubrzanim srčanim ritmom.

Asimptomatska paroksizmalna fibrilacija atrija - prikaz slučaja

Uvod

Fibrilacija atrija je danas najčešća aritmija u općoj populaciji. Može se javiti u svakoj životnoj dobi, no njena pojavnost ipak raste u starijoj populaciji s prevalencijom 1%, češće kod muškaraca, u osoba starijih od 80 godina s prevalencijom čak od 10%. Karakterizirana je nepravilnim i najčešće ubrzanim srčanim ritmom kao posljedicom kaotične električne aktivnosti atrija i gubitkom njegove mehaničke funkcije zbog strukturnih promjena samog atrija, srca (valvularna bolest srca, srčani infarkt, raniji kardiokirurški zahvati, hipertrofija lijeve klijetke, povišena frekvencija) ili ekstrakardijalnih uzroka (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, debljina, sleep apnea, abuzus alkohola ili crne kave, hipertireoza, anemija, pušenje, dob, povećana fizička aktivnost, naročito ekstremna, povišene vrijednosti CRP (C-reactive protein) i BNP (Brain natriuretic peptide) koji su ujedno i značajni faktori rizika za nastanak iste).

Podjela

Prema trajanju fibrilacija atrija se dijeli, po najnovijim smjernicama Europskog kardiološkog društva, na paroksizmalnu (samoprekidajuća trajanja kraćeg od 7 dana, obično do 48 sati), perzistentnu (trajanja duljeg od 7 dana s predmnijevanom farmakološkom ili električnom konverzijom), dugotrajnu perzistentnu (trajanja duljeg od 12 mjeseci) i permanentnu fibrilaciju atrija (kod koje se dogovorno odustalo od kontrole ritma ili je ona bila neuspješna) te "lone" fibrilaciju atrija (kod mlađih od 60 godina bez strukturne bolesti srca ili drugih bolesti, uključujući i arterijsku hipertenziju). Spominje se još i nevalvularna fibrilacija atrija (u odsutnosti bolesti ili reparacije mitralnog zalistka, mehaničke ili bioprostetičke valvule na mitralnom ušću).

Klinička slika

Klinička slika varira od asimptomatske fibrilacije atrija ("silent") do nastanka kardiogenog šoka uslijed brzog ventrikulskog odgovora s razvojem srčane dekompenzacije, miokardne ishemije ili nastanka srčanog infarkta ili moždanog udara. Hemodinamski nestabilni pacijenti (hipotenzivni, kardijalno dekompenzirani ili s nekontroliranom ishemijom miokarda) zahtijevaju hitnu kardioverziju, a kod ostalih se treba procijeniti optimalni način liječenja temeljem anamneze i fizikalnog pregleda uz procjenu trajanja fibrilacije atrija, prisutnih simptoma i faktora rizika ili neposrednih uzroka za nastanak iste, podataka o ranijem medikamentoznom ili ablacijskom liječenju, ranijim kardiokirurškim operacijama i drugim kardiološkim bolestima.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja 12-kanalnim EKG-om, a kod većine bolesnika je potrebno učiniti dodatnu kardiološku obradu - UZV srca, 24-satni dinamički EKG holter i ergometriju u indiciranim slučajevima.

 

Terapija

Adekvatnom terapijom, poglavito prevencijom tromboembolijskih komplikacija, dominantno moždanog udara čiji je rizik nastanka u prvoj godini fibrilacije atrija oko 5%, postiže se poboljšanje kvalitete života i značajno smanjenje broja potrebnih hospitalizacija te troškova liječenja komplikacija.

Terapija fibrilacije atrija obuhvaća kontrolu srčanog ritma (s ciljem održavanja sinusnog ritma) ili kontrolu srčane frekvencije kod bolesnika u trajnoj fibrilaciji atrija uz prevenciju tromboembolije te dodatnu terapiju. Za uspostavu ili održavanje sinusnog ritma danas se uz medikamentoznu terapiju (propafenon, flekainid, amiodaron, dronedaron, sotalol) koristi i kateterska ablacija plućnih vena (radiofrekventna, karioablacija), a kontrola srčane frekvencije se postiže medikamentozno β-blokatorima, nedihidropiridinskim antagonistima kalcijevih kanala - diltiazem ili verapamil), digoksinom ili ugradnjom elektrostimulatora srca i ablacijom AV čvora u slučaju nemogućnosti adekvatne medikamentozne kontrole srčane frekvencije. Prevencija tromboemboličkih incidenata, prvenstveno moždanog udara, procjenjuje se prema CHA2DS2-VASc scoru. Kod scora 0 nije potrebna nikakva preventivna terapija tromboembolije, kod scora 1 se uvodi peroralna antitrombotička terapija (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel), a kod scora 2 ili više peroralna antikoagulantna terapija standardnim antagonistima vitamina K (varfarinom) ili novim peroralnim antikoagulansima (NOAC) - dabigatran, rivaroksaban, apiksaban. Istodobno se procjenjuje i rizik od krvarenja prema HAS-BLED scoru. Kao dodatna terapija se primjenjuju ACE inhibitori ili ARB kod pacijenata sa smanjenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke i statini za primarnu prevenciju ili nakon aortokoronarnog premoštenja, odnosno intervencijskog liječenja ugradnjom potpornica u koronarne arterije, naravno uz ciljano liječenje ostalih prisutnih srčano-žilnih bolesti.

Adekvatnom terapijom, poglavito prevencijom tromboembolijskih komplikacija, dominantno moždanog udara čiji je rizik nastanka u prvoj godini fibrilacije atrija oko 5%, postiže se poboljšanje kvalitete života i značajno smanjenje broja potrebnih hospitalizacija te troškova liječenja komplikacija. 

Prikaz slučaja

Pacijent rođen 1959. iz Zagreba, oženjen i otac dva sina, prvi put se javio na kardiološki pregled u I/2013 upućen od anesteziologa radi novootkrivene neregulirane arterijske hipertenzije u prijeoperacijskog obradi. Anamnestički nije do tada teže bolovao, a raniji povremeni sistematski pregledi su bili uredni, uključujući i EKG, krvni tlak te vrijednosti GUK-a i lipidograma. Redovno je išao na rekreaciju 2x tjedno, a fizički napor, čak i veći, izvrsno je podnosio i nije imao nikakvih tegoba. Kod kuće nije mjerio krvni tlak. Funkcije i navike su bile uredne. Pri pregledu je klinički status bio uredan, osim prekomjerne tjelesne težine s BMI od 28, kao i fizikalni nalaz nad organima, no pri dolasku i u kontrolnom mjerenju je krvni tlak bio izraženo hipertenzivan od 180/120 mm Hg i na sublingvalnu primjenu Tinidila u dva navrata, snizio se na 140/100 mm Hg. Konvencionalni EKG je bio uredan, a ultrazvukom srca s kolor doplerom je utvrđena tek blaga koncentrična hipertrofija miokarda lijeve klijetke uz smetnje dijastoličke funkcije koje su shvaćene kao kompenzacijska prilagodba srca na neadekvatno regulirane vrijednosti krvnog tlaka u duljem vremenskom periodu, dok je ostali nalaz bio posve uredan i bez strukturne bolesti srca, odnosno značajnijih patomorfoloških i funkcijskih promjena, poglavito uz urednu sistoličku funkciju i dimenzije svih srčanih šupljina. Dinamičkim holterom krvnog tlaka je registrirana trajno prisutna umjerena do izražena arterijska hipertenzija. UZV bubrega s doplerom renalnih i intrarenalnih arterija je isključio renovaskularnu hipertenziju, a svi rutinski laboratorijski nalazi su bili uredni, osim blago povišenog TSH, no uz uredne vrijednosti hormona štitnjače. Zbog toga je upućen na konzilijarni pregled endokrinologu s kliničkom sumnjom na subliničku hipotireozu.

Na ordiniranu terapiju ACE inhibitorima, antagonistima kalcijevih kanala i diuretikom indapamidom uz kardioselektivni β-blokator nebivolol, nakon pažljive prilagodbe doze lijekova, postigla se adekvatna kontrola krvnog tlaka prema nalazu kontrolnog holtera istog u IV/2013 uz i dalje subjektivno dobro osjećanje. Nakon toga se gospodin nije javio sve do III/2015 nakon što je u XII/2014 prebolio moždani udar u području malog mozga i lijeve strane produljene moždine sa zadovoljavajućim oporavkom i bez značajnijeg neurološkog deficita (ostao je gubitak osjeta u lijevoj strani lica i desnoj nozi). Prema anamnestičkim podatcima prije toga je samo povremeno trošio preporučenu antihipertenzivnu terapiju, nije niti kontrolirao krvni tlak, niti je bio na pregledu endokrinologa. Nakon moždanog udara je ponovo počeo redovno uzimati raniju antihipertenzivnu terapiju fiksne kombinacije ACE inhibitora i antagonista kalcijevih kanala u korigiranoj dozi i kardioselektivni β-blokator nebivolol u višoj dozi uz acetilsalicilnu kiselinu i povremeno, 1x tjedno, furosemid sa zadovoljavajuće reguliranim vrijednostima krvnog tlaka u kućnim kontrolama. I dalje nije imao nikakvih drugih značajnijih tegoba, poglavito lupanja niti preskakanja srca, zaduhe niti prsnih bolova ili gušenja pri fizičkom naporu, osim povremenih vrtoglavica. Pri pregledu je krvni tlak bio normotenzivan od 135/85 mm Hg, EKG urednog sinusnog ritma 76/min s urednim parametrima provođenja, bez registrirane aritmije, a fizikalni status uredan. Ultrazvučnim pregledom srca s kolor doplerom verificirana je progresija debljine koncentrično hipertrofičnog miokarda u odnosu na raniji te blago povećanje lijevog atrija, dok je ostali nalaz bio uredan, osim već od ranije prisutne dijastoličke distenzibilnosti. Dinamičkim holterom krvnog tlaka registrirana je blaga oscilirajuća arterijska hipertenzija u budnom stanju te čak blaga arterijska hipotenzija u snu, a u nalazu dinamičkog EKG holtera, učinjenog radi povećanog lijevog atrija i kliničku sumnju na moguću paroksizmalnu fibrilaciju atrija s tromboemboličkim komplikacijama kao uzrokom moždanog udara, registrirane su dvije kratkotrajne epizode paroksizmalne fibrilacije atrija u budnom stanju bez drugih značajnijih poremećaja ritma i smetnji provođenja uz adekvatno regulirane srčane frekvencije. U kontrolnim laboratorijskim nalazima su bile povišene vrijednosti kolesterola te i dalje blago TSH uz uredne periferne hormone štitnjače. Uz nastavak antihipertenzivne terapije i uvođenje antiaritmičke terapije propafenonom s ciljem održavanja sinusnog ritma te diuretika u fiksnoj kombinaciji s nebivololom, izostavljena je acetilsalicilna kiselina i uvedena peroralna antikoagulantna terapija NOACom rivaroksabanom prema CHA2DS2-VASc "score" 4 i HAS-BLED "score" 2 u dozi od 20 mg prema urednom orijentacijskom nalazu klirensa kreatinina. Nakon toga je gospodin učinio pregled endokrinologa koji je zbog latentne hipotireoze uveo nisku dozu levotiroksina. Zbog sumnje na metabolički sindrom i inzulinsku rezistenciju te sleep apneu zatražene su dodatne pretrage koje su u tijeku. Sada se osjeća dobro i redovno troši svu preporučenu terapiju. Krvni je tlak prema kontrolnom dinamičkom holteru prije 2 mjeseca bio izvrsno reguliran s postignutim ciljnim vrijednostima na terapiju s prosječnim tlakom 122/80 mm Hg, dnevnim 125/80 mm Hg i prosječnim noćnim 114/70 mm Hg. U kontrolnom nalazu EKG holtera registriran je stabilan sinusni ritam prosječne frekvencije 67/min, u rasponu 52-89/min remećen s 2 pojedinačne VES i 1 SVES, bez ikakvih drugih poremećaja ritma i smetnji provođenja, poglavito pojave paroksizmalne fibrilacije atrija. 

Literatura

  1. http://emedicine.medscape.com/article/151066-overview
  2. http://www.medscape.com/viewarticle/730434
  3. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/atrial-fibrillation/basics/treatment/con-20027014
  4. http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/517/2014-AHA-ACC-HRS-Atrial-Fibrillation-Guidelines/Dr-Hugh-Calkins-on-afib-guidelines
  5. http://circ.ahajournals.org/content/130/23/2071
  6. http://circ.ahajournals.org/content/127/18/1916
  7. The treatment of atrial fibrillation with particular emphasis on the isolation of pulmonary veins Davor Puljević Clinic of cardiovascular diseases, Clinical Hospital Center Zagreb, Faculty of Medicine, Zagreb, Medix, br, 115/116, travanj 2015, str. 212-216. 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gelPLIVIT total energyPLIVIT D 2000
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: