Uvod

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) uzrokovana je refluksom gastrointestinalnog sadržaja u jednjak, usta i dišne putove, uslijed nekompetentne gastroezofagealne antirefluksne barijere. Bolest je karakterizirana raznolikim spektrom simptoma i znakova, koji nisu uvijek u korelaciji sa stupnjem oštećenja sluznice jednjaka. Prevalencija GERB-a i kronicitet ove bolesti od velikog su značaja s obzirom na bitno poremećenu kvalitetu života ovih bolesnika, kao i na povećanu incidenciju adenokarcinoma jednjaka.

GERB i ekstraezofagealni simptomi

Kašalj povezan sa GERB-om obično je neproduktivan, javlja se tijekom dana i u uspravnom položaju. Na GERB kao uzrok kroničnog kašlja treba posumnjati kod bolesnika koji su nepušači, ne uzimaju lijekove koji poencijalno uzrokuju kašalj (npr. ACE inhibitori), imaju urednu RTG snimku pluća i nemaju astmu ili cijeđenje nazofarinfealnog sekreta.

GERB karakterizira široki spektar simptoma. Obično se manifestira tzv. “tipičnim simptomima”, koji uključuju regurgitaciju i žgaravicu, no postoji relativno velika skupina pacijenata koji imaju znakove i simptome koji se ne mogu izravno povezati sa gastroezofagealnim reflusom, tj. s ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a. One uključuju bolesti gornjeg respiratornog trakta, astmu i kronični kašalj. Nedvojbeno je dokazana povezanost između GERB-a i navedenih gastroezofagealnih manifestacija, no uzročno-posljedična veza kod nekih još nije točno potvrđena. Svi ti poremećaji imaju sličnu patofiziologiju, koja uključuje mikroaspiraciju želučanog sadržaja ili vagalnu reakciju potaknutu gastroezofagealnim refluksom (1). Među tim bolestima najčešće se spominju astma, posteriorni laringitis, kronični kašalj, bol u prsima, faringitis, subglotična stenoza, karcinom larinksa, kronični otitis media, kronični sinusitis, bolesti zuba, bronhitis, čak i intersticijalna plućna fibroza (2).

Iako se na prvi pogled radi o šarolikoj skupini bolesti, neka važna obilježja su svima zajednička. Kao prvo, znatan dio bolesnika sa ekstraezofagealnim manifestacijama nema klasične simptome žgaravice i regurgitacije. Nadalje, manje od 30% bolesnika ima endoskopske znakove refluksnog ezofagitisa (1). Većina manifestacija se liječi na sličan način - antisekretornom terapijom, tj. ihibitorima protonske pumpe (IPP). Najznačajniji dokazi o stvarnoj uzročno-posljedičnoj povezanosti pojedinih ekstraezofagealnih manifestacija i GERB-a temelje se upravo na opažanjima i studijama koje pokazuju učinkovitost antisekretorne terapije u ublažavanju ili uklanjanu ekstraezofagealnih simptoma (3).

Kronični kašalj definira se kao kašalj trajanja duljeg od 3 tjedna i pripada u najčešće simptome koje bolesnika dovode liječniku. Uz cijeđenje nazofaringealnog sekreta i astmu, GERB spada u 3 najčešća uzroka kroničnog kašlja i uzrok je kašlja u 20-40% bolesnika, koji i nemaju druge simptome GERB-a. Mehanizmi kojima GERB uzrokuje kašalj su vagalni refleks i mikroaspiracija. Uvjerljivi dokazi su oni koji govore u prilog vagalnog ezofago-traheobronhalnog refleksa (4). Kašalj povezan sa GERB-om obično je neproduktivan, javlja se tijekom dana i u uspravnom položaju. Na GERB kao uzrok kroničnog kašlja treba posumnjati kod bolesnika koji su nepušači, ne uzimaju lijekove koji poencijalno uzrokuju kašalj (npr. ACE inhibitori), imaju urednu RTG snimku pluća i nemaju astmu ili cijeđenje nazofarinfealnog sekreta. Kao i kod ostalih ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a, i u postupku s bolesnikom s kroničnim kašljem predlaže se emprijsko liječenje IPP-om u dvostrukoj dozi, pri čemu su za utvrđivanje odgovora dovoljna dva tjedna terapije. Kod bolesnika koji ne odgovore na empirijsko liječenje IPP-om, kao i kod bolesnika bez klasičnih simptoma GERB-a, opravdano je radi utvrđivanja prisutnosti refluksa učiniti pH-metriju. Dostupni podaci u literaturi podupiru medikamentoznu antirefluksnu terapiju u liječenju kroničnog kašlja uzrokovanog GERB-om. Učinkovitost se u raznim studijama kretala od 35 pa do više od 90%.

Prikaz bolesnice

Pacijentica stara 54 godine, prije dvadeset godina liječena od ulkusa duodenuma. Sada se javlja ordinariusu zbog prolongiranog suhog kašlja, koji je u početku bio praćen i povišenom tjelesnom temperaturom, uz pojačanu nazofaringealnu sekreciju. Liječena antibioticima makrolidskog reda, uz nazalne sprejeve i lokalno antibiotik u nos. Tek nakon toga počela je pojačano kašljati, isključivo suho, uglavnom danju i u uspravnom položaju tijela. Pulmo auskultatorno b.o. Grlo: nakon terapije antibiotikom još lagano hiperemično.

U laboratorijskim nalazima SE 14/; L 6,9; E 4,29; H 132; Htc 0,400; Tr 297; urin: L pozitivni u sedimentu urina, 2-3 E, nešto stanica pločastog epitela, nešto bakterija, nitriti negativni. CRP 2; biokemijski nalazi: kolesterol 7 , LDL 4,0, gama GT 37, ostali nalazi: Na, K, urea, kreatin, urati, hepatogram Fe, UIBC, TIBC : uredni.

Iz statusa: TV 170cm; TT 78 kg; BMI 27,0.

Eupnoična, kardiovaskularno kompenzirana, pretila. RR 130/80 mm Hg; Cor: sinus ritam, frekvencije 76/min. Pulmo: fizikalno b.o. Abdomen: palpatorno jače bolno osjetljiv u srednjem epigastriju, hepar i lien se ne palpiraju.

SAT O2 pulsnim oksimetrom: 96%, uredna.

PA snimka pluća i lijevi profil: nalaz uredan.

Th.: ordiniran inhibitor protronske pumpe u dozi od 2 puta po 40 mg kroz 2 tjedna, potom dalje 1x40 mg kroz 2 tjedna, uz pridržavanje higijensko-dijetetskih mjera.

Pacijentica se javlja na kontrolu za 10 dana, s bitno poboljšanim statusom i značajnim smanjenjem simptomatologije.

Zaključak

U slučaju alarmantnih simptoma, kao što su mršavljenje, jaki bolovi i pozitivna benzidinska proba stolice, potrebna je hitna endoskopska evaluacija.

Bez obzira na multifaktorijalnu etiologiju GERB-a, temeljni patofiziološki mehanizam ove bolesti je poremećaj funkcije donjeg sfinktera jednjaka. Poremećaji peristaltike, usporeno pražnjenje jednjaka, kao i smanjena rezistencija sluznične barijere, daljnji su čimbenici koji pridonose nastanku i kronicitetu bolesti. Tipični simptomi GERB-a su žgaravica i regurgitacija, iako se bolest može manifestirati i atipičnim simptomima. U slučaju alarmantnih simptoma, kao što su mršavljenje, jaki bolovi i pozitivna benzidinska proba stolice, potrebna je hitna endoskopska evaluacija.

U diferencijalnoj dijagnozi i obradi bolesnika s atipičnim simptomima GERB-a, izuzetno je važno pomisliti na gastroezofagealnu bolest kao mogući uzrok, te je opravdano, prema recentnoj literaturi započeti empirijsku terapiju inhibitorom protonske pumpe, uz isključenje drugih potencijalnih uzroka tegoba pacijenta.

Literatura

1. Richter JE : Atypical presentation of gastroesophageal reflux disease. Semin. Gastrointest.Dis. 1997; 875-89.
2. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE: Twenty -four hour eosephageal pH testing in asthmatics: respiratory symptom correlation with esophageal acid events. Chest 1999; 115-654.
3. Pulanić R. Gastrointestinalna reffluksna bolest ; Vucelić B.,Gastroenterologija i hepatologija, Zagreb, Medicinska naklada 2002.; 389-409.
4. Kahrilas PJ, Lee TJ, Pathophysiology of gastrointestinal reflux disease. Thorac Surg. Clin. 2005.; 15(323-333).