Etiopatogeneza

Astma, kronični kašalj, laringitis, dentalne erozije, otitis, sinusitis su najčešći ekstraezofagealni oblici GERB-a.

Simptomi i znakovi gastroezofagealnog refluksa (GERB) nastaju zbog vraćanja sadržaja želuca i dvanaesnika u jednjak i dišne putove uslijed nekompatibilnosti antirefluksne barijere.

Najvažniju ulogu ima donji sfinkter jednjaka koji čini dio antirefluksne barijere zajedno s dijafragmalnim nitima, frenoezofagealnim ligamentom, Hisovim kutom i abdominalnim dijelom jednjaka. Postoje tri pretpostavke o nastanku nekompatibilnosti barijere. Prva je prirođena slabost, druga je akutna trauma (udarac u trbuh, dizanje tereta, istezanje kod sportaša), treća je kronična trauma nepravilnim načinom života (sjedenje i sagibanje, nošenje uske odjeće, neodgovarajuća prehrana). Disrupcija barijere često dovodi do nastanka hijatalne hernije, koja nije uzrok simptomima, ali im pogoduje.

Novija istraživanja upućuju da GERB može nastati i zbog tranzitorne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka u trajanju 30-60 sekundi, a bez hipotoničnog donjeg sfinktera i hijatalne hernije.

Mnogi bolesnici imaju periode smanjenog tlaka donjeg sfinktera uslijed distenzije želuca (prejedanje), uzimanja neke hrane (masna hrana, čokolada, alkohol, kofein, nikotin) i nekih lijekova (blokatori kalcijevih kanala i benzodiazepini). Kada pri dnevnim aktivnostima naglo poraste intraabdominalni tlak, dolazi do refluksa.

Ako je sluznica jednjaka dulje izložena kiselom želučanom sadržaju, dolazi do probijanja obrambene barijere sluznice i do njene upale i pojave ulceracija. Kronični refluks može dovesti do najteže komplikacije, Barrettovog ezofagusa, koji se povezuje s adenokarcinomom jednjaka. Međutim, vraćanje želučanog sadržaja u jednjak, premda uzrokuje simptome, ne dovodi uvijek do oštećenja sluznice jednjaka.

Astma, kronični kašalj, laringitis, dentalne erozije, otitis, sinusitis su najčešći ekstraezofagealni oblici GERB-a.

Dijagnosticiranje i liječenje

Dijagnosticira se anamnestički i endoskopski. Vodeći simptomi su žgaravica, regurgitacija i bol u grudima, zatim globus („knedla u grlu“), te alarmantni simptomi: otežano i bolno gutanje, anemija i gubitak na tjelesnoj težini. Intenzitet simptoma ne mora biti u korelaciji s endoskopski nađenim promjenama. Endoskopiju nije potrebno učiniti kod svih pacijenata sa žgaravicom, ali svakako se preporuča u starijih od 50 godina koji dolaze prvi puta zbog simptoma GERB-a, kod pacijenata s alarmantnim simptomima i kod pacijenata kojima nakon uvođenja empirijske terapije nije došlo do povlačenja simptoma.

U liječenju se preporuča promjena načina života i prehrane, premda to nije ključno. Za liječenje i održavanje remisije najvažnija je primjena lijekova: antacida, blokatora H2 receptora i antisekretornih lijekova. Kako je GERB bolest ovisna o kiselini, antisekretorni lijekovi su najučinkovitiji.

Prikaz pacijenta

Muškarac, 53 godine, pušač, fizički radnik javlja se u ambulantu liječnika obiteljske medicine zbog žgaravice i regurgitacije koje su izraženije noću, ali i nelagode i mučnine u gornjem dijelu trbuha nakon obroka. Ima i smetnje donjeg probavnog sustava: nadutost i proljeve.

Smetnje su bile prisutne već par mjeseci, ali su se intenzivirale i odlučio se javiti na pregled.

Od ostalih bolesti,  godinama kontrolira i liječi kronični serozni otitis, ali ne uzima trajno ništa od lijekova.

Na pregledu je ustanovljeno da je normalno uhranjen, urednog apetita, nije gubio na težini, koža i sluznice normalne boje, tlak i puls urednih vrijednosti, palpatorno osjeća nelagodu i bol u epigastriju.

Od faktora rizika prisutno je pušenje, a kasnije je endoskopski utvrđena i hijatalna hernija.

Učinjena je laboratorijska obrada: SE, KKS, biokemijski nalazi i stolica 3 uzorka na okultno krvarenje. Nalazi su bili uredni. Učinjen je i UZV abdomena (hepatobilijarno stablo-pitanje kolelitijaze), a nalaz je bio uredan.

Upućen je na endoskopiju, a endoskopski nalaz je pokazao insuficijenciju kardije uz refluks gr A (stupanj oštećenja sluznice po Los Angelesu A - jedna ili više erozija ili ulkusa dužine manje od 5 mm na naborima sluznice donjeg dijela jednjaka) i hijatalnu herniju, erozije sluznice želuca antropilorične regije (gastritis), u kardiji polip, mrljasto hiperemičnu sluznicu bulbusa (bulbitis).

Uvedena je terapija: pantoprazol 2x 40 mg kroz 8 tjedana, potom 1x 40 mg, preporučene higijensko-dijetetske mjere, ostala terapija po prispjeću PHD nalaza.

PHD nalaz pokazao je upalni infiltrat uz mjestimičnu intestinalnu metaplaziju, H. pylori negativan, u materijalu označenom kao polip primijećene su upalne promjene.

Nakon 6 tjedana učinjena kontrolna endoskopija: sluznica jednjaka bila je urednog izgleda, na kardiji kratke erozivne promjene, želudac subkardijalno, pilorus i bulbus urednog nalaza.

Endoskopski je utvrđeno da s radi o GERB-u gr A, a PHD nalazom pronađen je upalni infiltrat u sluznici kardije (gastritis). Subjektivno je pacijent bio bez smetnji.

Pacijent je uzimao pantoprazol 2x40 mg 8 tjedana, zatim 1x 40 mg 4 tjedna, samoinicijativno je prestao uzimati lijek jer nije imao simptome, no nakon 2-3 tjedna neuzimanja terapije javlja se na pregled zbog ponovne pojave žgaravice.

Nije rađeno ništa od dijagnostičkih postupaka jer pacijent nije imao alarmantne simptome, ali je ponovno uveden pantoprazol 1x40 mg.

Dolazi u ordinaciju nakon 6 mjeseci jer mu „opet curi uho“ i promukao je i ima suhi kašalj noću.

Na upit ima li opet žgaravicu i regurgitaciju, odgovara pozitivno.

Odmah je uveden pantoprazol 2x40 mg jer ima i ekstraezofagealne simptome, izdana uputnica za endoskopiju zbog prethodno ustanovljene intestinalne metaplazije na PHD nalazu.

Za 10 dana na kontroli navodi da kašlje manje i ima manju promuklost. S bolesnikom je postignut terapijski dogovor. Čekamo endoskopski nalaz.