Učinkovita supresija lučenja želučane kiseline

Ispitivanja ukriženog dizajna na zdravim dobrovoljcima ukazuju na to da je esomeprazol učinkovitiji od svih drugih IPP-a u postizanju dužeg vremenskog perioda u kojem je pH >4.0, mjereno kontinuiranim praćenjem intragastričnog pH kroz 24 h.

Esomeprazol je pročišćeni (S)-enantiomer omeprazola. Nakon aktivacije u kiselom miljeu želuca, stupa u reakciju s cisteinskom skupinom na položaju 813 membranske domene protonske pumpe za koju se kovalentno veže, čime dolazi do inhibicije njene funkcije i smanjenja lučenja želučane kiseline. Nakon ponavljane peroralne primjene 20 mg esomeprazola jednom dnevno tijekom 5 dana, prosječna vršna vrijednost lučenja kiseline nakon stimulacije pentagastrinom smanjena je za 90%.

Esomeprazol održava pH želuca iznad 4.0 kroz visoki postotak intervala doziranja. Istraživanja upućuju na to da je mukozno cijeljenje erozivnog ezofagitisa direktno povezano s vremenom kroz koje je želučani pH >4.0. Ispitivanja ukriženog dizajna na zdravim dobrovoljcima ukazuju na to da je esomeprazol učinkovitiji od svih drugih IPP-a u postizanju dužeg vremenskog perioda u kojem je pH >4.0, mjereno kontinuiranim praćenjem intragastričnog pH kroz 24 h.

U istraživanju koje su proveli Röhss i suradnici, nakon 5 dana liječenja pH je bio >4.0 kroz značajno veći postotak vremenskog intervala od 24 h u slučaju esomeprazola u odnosu na sve druge IPP (57.7% u odnosu na 44.5% u usporedbi s lansoprazolom, 69.8% naspram 43.7% u usporedbi s omeprazolom, 67.0% naspram 44.8% u usporedbi s pantoprazolom, 59.4% naspram 44.5% u usporedbi s rabeprazolom). Sve navedene razlike bile su statistički značajne (p<0.001).

Indikacije za primjenu esomeprazola

1. liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), uključujući erozivni refluksni ezofagitis, dugotrajno liječenje bolesnika sa zacijeljenim ezofagitisom kako bi se spriječio povrat bolesti te simptomatsko liječenje GERB-a
2. eradikacija H. pylori, u kombinaciji s odgovarajućim antimikrobnim lijekovima
3. liječenje bolesnika kojima je potrebna dugotrajna terapija nesteroidnim antireumaticima (NSAR), uključujući cijeljenje i prevenciju ulkusa povezanih s uzimanjem NSAR
4. produljeno liječenje nakon intravenski započete prevencije ponovnog krvarenja kod peptičkog ulkusa
5. liječenje Zollinger Ellisonova sindroma

Doziranje i način primjene

Ne preporuča se uzimanje esomeprazola po potrebi, već ga je potrebno uzimati redovito, jednom dnevno.Ponavljanjem ciklusa blokade membranskih i „regrutacije“ intracelularno smještenih molekula protonske pumpe dolazi postupno do sve veće inhibicije maksimalnog lučenja želučane kiseline. Nakon 5 dana primjene IPP-a jednom dnevno, dolazi do inhibicije maksimalnog lučenja kiseline za oko 2/3.

Preporučena doza esomeprazola kreće se od 20 mg (primjerice za simptomatsko liječenje GERB-a) do 40 mg (primjerice za liječenje erozivnog refluksnog ezofagitisa), jednom dnevno. Iznimka je liječenje bolesnika sa Zollinger Ellisonovim sindromom, kod kojih se kontrola bolesti većinom postiže s dozama od 80 do 160 mg dnevno.

Iako esomeprazol kao pripadnik inhibitora protonske pumpe dovodi do potentne inhibicije lučenja želučane kiseline, ne preporuča se njegovo uzimanje po potrebi, već ga je potrebno uzimati redovito, jednom dnevno. Naime, za ostvarivanje punog terapijskog učinka inhibitora protonske pumpe potrebno je nekoliko dana. S obzirom na to da inhibiraju samo molekule protonske pumpe koje su aktivne i prisutne u apikalnoj membrani parijetalnih stanica, značajan dio enzima koji je prisutan intracelularno ostaje dostupan za prijenos u staničnu membranu. Ponavljanjem ciklusa blokade membranskih i „regrutacije“ intracelularno smještenih molekula protonske pumpe dolazi postupno do sve veće inhibicije maksimalnog lučenja želučane kiseline. Nakon 5 dana primjene IPP-a jednom dnevno, dolazi do inhibicije maksimalnog lučenja kiseline za oko 2/3.

Metabolizam i interakcije esomeprazola

Esomeprazol ima manji potencijal za interakcije s lijekovima od omeprazola.

I omeprazol i esomeprazol metaboliziraju se dominantno putem CYP2C19 te ga također i inhibiraju. Zbog toga mogu stupiti u farmakokinetske interakcije s drugim lijekovima koji koriste CYP2C19 kao metabolički put (primjerice: varfarin, diazepam, citalopram, imipramin, fenitoin, karbamazepin...). R-enantiomer snažnije inhibira CYP2C19 od S-enatiomera, iz čega slijedi da esomeprazol ima manji potencijal za interakcije s lijekovima od omeprazola. Iako klinički značaj interakcije klopidogrela i inhibitora protonske pumpe nije do kraja utvrđen, kao mjera opreza ne preporučuje se istovremena primjena esomeprazola i klopidogrela. Naime, klopidogrel je prolijek koji se putem CYP2C19 metabolizira u aktivni oblik. 

Bitni podaci o esomeprazolu

1. Vršno lučenje kiseline nakon stimulacije pentagastrinom smanjeno je za 90% nakon 5 dana liječenja s 20 mg esomeprazola.
2. Iako esomeprazol dovodi do potentne inhibicije lučenja želučane kiseline, ne preporuča se njegovo uzimanje po potrebi, već ga je potrebno uzimati redovito, jednom dnevno.
3. Postiže dugotrajno održavanje pH želuca iznad 4.0, što je od kliničke važnosti u liječenju erozivnog ezofagitisa.
4. Osim za liječenje stanja povezanih s hipersekrecijom želučane kiseline, primjena esomeprazola opravdana je i u prevenciji nastanka ulkusa povezanih s uzimanjem nesteroidnih antireumatika u bolesnika koji su izloženi tom riziku.
5. Preporučena dnevna doza esomeprazola iznosi 20-40 mg, s iznimkom bolesnika sa Zollinger Ellisonovim sindromom, kod kojih je najčešće potrebna doza od 80-160 mg dnevno.
6. U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega te s blago do umjereno oštećenom funkcijom jetre prilagodba doze nije potrebna. Navedeno vrijedi i za osobe starije životne dobi.
7. Iako esomeprazol ima manji potencijal za interakcije s lijekovima od omeprazola, kao mjera opreza ne preporučuje se istovremena primjena esomeprazola i klopidogrela, budući da klopidogrel u svoj aktivni oblik prelazi putem CYP2C19.

Literatura

1. Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:S9.
2. Tamura A, Murakami K, Kadota J, OITA-GF Study Investigators. Prevalence and independent factors for gastroduodenal ulcers/erosions in asymptomatic patients taking low-dose aspirin and gastroprotective agents: the OITA-GF study. QJM 2011; 104:133.
3. Sažetak opisa svojstava lijeka. Seval 40 mg želučanootporne filmom obložene tablete.
4. Bell NJ, Burget D, Howden CW, i sur. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51(Suppl. 1): 59–67
5. Ro¨hss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg, in patients with gastroesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 531–9.
6. UpToDate database: Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. Topic 5 Version 24.0