Koji su mogući uzroci sarkopenije?

Smanjenje mišićne mase povezano sa smanjenom mišićnom snagom može se pojaviti u pretilih bolesnika, kao i onih s normalnom ili sniženom tjelesnom masom.

Uzroci sarkopenije mogu biti različiti, a najčešće je povezana sa starenjem, no smanjena tjelesna aktivnost pogoršava gubitak mišićne mase, kao i  smanjena razina hormona te smanjen unos proteina. Spolni hormoni igraju važnu ulogu u održavanju homeostaze poprečnoprugastih mišića. Testosteron je anabolički hormon koji potiče sintezu mišićnih proteina i regeneraciju mišića, a promjene spolnih hormona izazvane dobi ili bolestima doprinose gubitku mišića. S povećanom dobi dolazi do smanjenja lučenja testosterona, estradiolai hormona rasta. Stoga žene i muškarci mogu imati različit odgovor na katabolizam mišića. Određenu ulogu u nastanku sarkopenije igraju i kronične bolesti koje su povezane s upalnim procesima u tijelu i aktivacija proinflamatornih citokina. Ne treba izostaviti ni značajnu povezanost između sarkopenije i polifarmacije (istodobna primjena 5 ii više lijekova), budući da stariji pacijenti s polifarmacijom mogu imati veći rizik od nastanka sarkopenije. a Važno je i prepoznati lijekove koji potencijalno mogu doprinijeti  gubitku mišićne mase i snage i optimizirati farmakoterapiju.

S obzirom na to da ne postoje jednoznačni dijagnostički kriteriji za standardiziranu i homogenu definiciju sarkopenije, teško je sa sigurnošću odrediti njenu prevalenciju. Prema literaturnim podacima, kreće se od 10-27 %.

Smanjenje mišićne mase povezano sa smanjenom mišićnom snagom može se pojaviti u pretilih bolesnika, kao i onih s normalnom ili sniženom tjelesnom masom.  Za razliku od kaheksije, sarkopenija u podlozi ne mora imati drugu bolest.

Koje su posljedice sarkopenije?

Proces sarkopenije počinje od oko četrdesete godine života kad tijelo prirodno počinje gubiti 1-2 % mišićne mase godišnje, što se ubrzava nakon šezdesete godine života i predstavlja fiziološki dio starenja. Navedeno postupno dovodi do gubitka snage i mišićne mase,  teškoća u obavljanju rutinskih aktivnosti i smanjenja sposobnosti kao i do smanjenja kvalitete života. Bolesnici  sa sarkopenijom imaju povišen rizik od padova, prijeloma, osteoporoze i metaboličkih bolesti, što sve može doprinijeti povišenom mortalitetu.

Dok je primarna sarkopenija povezana s gubitkom tjelesne snage i mase uzrokovane starenjem, sekundarna sarkopenija može biti povezana s poremećajima prehrane (anoreksija, bulimija, pretilost), tjelesnom neaktivnošću i pojedinim kroničnim bolestima te malignim, upalnim ili endokrinim bolestima.

Koje su značajke sarkopenije u pretilih bolesnika?

Ako su sarkopenija i pretilost prisutni istodobno, povećan je rizik negativnih zdravstvenih ishoda kao i ubrzan nastanak komorbiditeta.

S porastom prekomjerne tjelesne težine koja posljednjih desetljeća poprima pandemijske razmjere i sve većom uporabom lijekova iz skupine agonista receptora glukagonu sličnog peptida-1 (GLP1) i kombinacije GLP1 i GIP agonista- tirzepatida, posljednjih nekoliko godina sve češće se spominje uloga navedenih lijekova u nastanku sarkopenije, i to ne isključivo u starijih bolesnika.

Prekomjerna tjelesna masa dovodi do značajnih promjena ne samo veličine i volumena mišića, već i do smetnji mikrocirkulacije, promjena u metabolizmu glukoze, lipidne oksidacije i mitohondrijske aktivnosti  te posljedično pojačane inzulinske rezistencije i metaboličke disfunkcije.

Istodobna prisutnost povećanog udjela masnog tkiva odnosno pretilosti i niskog udjela mišićne mase predstavlja sarkopenijsku pretilost, pogotovo u starijih bolesnika u kojih su ograničene mišićne rezerve. Ako su sarkopenija i pretilost prisutni istodobno, povećan je rizik negativnih zdravstvenih ishoda  kao i ubrzan nastanak komorbiditeta. Sarkopenijska pretilost predstavlja relativno nov koncept koji može biti karakterističan za stariju populaciju, ali se javlja i kod težih kroničnih bolesti i u mlađih pretilih osoba te ukupna masna masa može zamaskirati metaboličke učinke sarkopenije kod pretilih osoba. 

Endokrinološke promjene ovisne o dobi mogu imati ulogu u nastanku i progresiji sarkopenijske pretilosti. U muškaraca sa starenjem dolazi do snižavanja razine testosterona, a pretilost inducira konverziju testosterona u estradiol, što doprinosi procesu sarkopenije. U postmenopauzalnih žena zbog pada razine estradiola i porasta FSH  dolazi do porasta masnog tkiva i smanjenja mišićne mase. Isto tako, razina hormona rasta pada sa starenjem i u pretilih bolesnika što ima ulogu u patogenezi sarkopenijske pretilosti.

Novija istraživanja ističu značajan porast kardiovaskularnih rizičnih faktora  (uključujući inzulinsku rezistenciju i metabolički sindrom) u bolesnika sa sarkopenijskom pretilošću u odnosu na sarkopeniju i pretilost odvojeno.

Kako lijekovi za liječenje pretilosti mogu utjecati na razvoj sarkopenijske pretilosti?

Najnovija klinička ispitivanja pokazala su da je smanjenje mišićnog volumena u pacijenata na terapiji GLP-1 RA i tirzepatidom najčešće proporcionalno ukupnom gubitku težine te u skladu s očekivanjima prema dobi i komorbiditetima.

Temelj liječenja pretilosti predstavlja promjena životnog stila - prehrambene intervencije uključujući smanjenje ukupnog kalorijskog unosa uz individualizaciju dijete prema komorbiditetima i zdravstvenom statusu te pojačana tjelesna aktivnost. Potom slijede farmakološke metode, a ako sve navedeno ne dovede do željenih rezultata, u obzir dolazi barijatrijska kirurgija.

GLP1 agonisti su lijekovi koji oponašaju djelovanje prirodnog hormona glukagonu sličnog peptida-1 i koriste se u liječenju šećerne bolesti tip 2 i pretilosti. Djeluju na stimulaciju sekrecije inzulina, inhibiciju sekrecije glukagona, usporavanje pražnjenja želuca  i smanjenje apetita, a dokazani su i brojni kardiovaskularni, nefroprotektivni i potencijalno neuroprotektivni učinci. Dio njih je registriran  za liječenje šećerne bolesti (liraglutid, semaglutid, oralni semaglutid, dulaglutid…), dok su liraglutid i semaglutid u višim dozama registrirani za liječenje pretilosti, kao i kombinacija GLP-1 i GIP agonista - tirzepatid.

Navedeni lijekovi su iz temelja promijenili liječenje ne samo šećerne bolesti, već i debljine,  kako značajnim učinkom na gubitak tjelesne mase, tako i poboljšanjem metaboličkih parametara (razina glikemije, lipidogram). Ipak, brojni podaci sugeriraju da ovi lijekovi mogu dovesti do neplaniranog smanjenja mišićne mase.

Prema recentnoj literaturi, nalazi o utjecaju GLP-1 agonista na sarkopeniju kod ljudi nisu jednoznačni. Dok u animalnim modelima GLP-1 agonisti imaju povoljan utjecaj na poprečnoprugaste mišiće,  kod ljudi neki radovi ukazuju na prekomjerni gubitak nemasne mase i mišićne mase tijekom terapije, dok drugi ukazuju na protektivnu ulogu protiv sarkopenije (smanjenje miosteatoze).

Kao važan problem pri liječenju s GLP1-RA potrebno je istaknuti i moguću pojavu sarkopenijske pretilosti nakon prekida terapije. Naime, lijekovi iz skupine GLP1-RA su učinkoviti u liječenju pretilosti s mogućim gubitkom tjelesne mase od 15-25 % unutar 1-2 godine, no i do 2/3 pacijenata često prekine terapiju unutar godinu dana, češće zbog visoke cijene lijekove, a manje zbog nuspojava. Pritom oko polovina pacijenata ubrzo ponovno započne liječenje. Prilikom prekida liječenja može doći do značajnijeg porasta tjelesne mase što, naročito u starijih, povisuje rizik od sarkopenijske pretilosti (višak masnog tkiva, niža mišićna masa). U recentnim radovima naglašava se da takav ciklički gubitak i vraćanje  tjelesne mase (weight cycling) može potencijalno dovesti po povećanja masnog tkiva i dodatnog gubitka mišićne mase. Stoga se naglašava važnost aktualizacije ovog problema kroz prevenciju koja uključuje praćenje sastava tijela i adekvatnu tjelesnu aktivnost tijekom terapije GLP-1 RA.

Najnovija klinička ispitivanja pokazala su da je smanjenje mišićnog volumena u pacijenata na terapiji GLP-1 RA i tirzepatidom najčešće proporcionalno ukupnom gubitku težine te u skladu s očekivanjima prema dobi i komorbiditetima. Kod primjene tirzepatida je primijećeno poboljšanje kvalitete mišića, uključujući manju infiltraciju mišića mastima (SURPASS-3 studija, MRI podstudija).

Kao i nakon medikamentozne terapije i nakon barijatrijske kirurgije dolazi do gubitka nemasne mase, uključujući poprečnoprugaste mišiće, što može povisiti rizik od razvoja sarkopenije, najviše u prvim mjesecima nakon operacije. Navedeni gubitak mišićne mase je veći u starijih osoba, u muškaraca te u onih s nižom preoperativnom mišićnom masom. No, prema studijama, iako mišićna snaga i apsolutna mišićna masa opadaju, relativna mišićna snaga (u odnosu na tjelesnu masu) i funkcija se često poboljšaju nakon većeg gubitka tjelesne mase.

Temelji liječenja sarkopenije

Tjelovježba je značajna komponenta liječenja sarkopenije, ne samo zbog povećanja mišićne mase i snižavanja udjela masnoće, već i zbog utjecaja na imunološki i kardiovaskularni sustav.

Liječenje sarkopenije, ne samo u starijih osoba, već i u pretilih osoba, kao i u onih s dijabetesom tip 2 uključuje multidisciplinarni pristup. Važna je raznovrsna prehrana i adekvatan unos nutritivnih sastojaka s povišenim unosom proteina (bar 1,3 g/kg/dan) te redovita stručno vođena i specifična tjelesna aktivnost.

Što se tiče suplementacije, potrebno je korigirati nedostatak vitamina B12 jer u 10-20 % starijih pacijenata je vidljiva  deficijencija vitamina B12. Potrebna je i nadoknada vitamina D, a naročito u bolesnika koji su institucionalizirani, vezani uz kuću, imaju prekomjernu tjelesnu težinu, tamniju kožu, osteoporozu ili malapsorpciju. Neadekvatan unos kalcija utječe na koštano-mišićni sustav zbog uloge u razvoju osteoporoze, stoga se preporučuje i adekvatan unos kalcija.

Prema literaturnim podacima, oralna suplementacija leucina i izoleucina može potaknuti sintezu proteina u mišićima. Povećan oksidativni stres je jedno od obilježja starenja, te se istražuje uloga antioksidansa u liječenju sarkopenije, no njihova klinička primjena zasad nije superiorna u odnosu na tjelesnu aktivnost. Studija iz 2015. je pokazala blagotvoran učinak omega-3 masnih kiselina na rast mišićne mase i snage. 

Terapija anaboličkim hormonima, testosteronom i hormonom rasta nije pokazala značajnije dobrobiti u smislu poboljšanja nutritivnog statusa i mišićne mase. U kliničkoj praksi se primjena testosterona razmatra kod osoba s dokazanim hipogonadizmom i izraženom sarkopenijom, ali nije rutinski preporučena zbog mogućih nuspojava i nejasnog dugoročnog sigurnosnog profila.

S obzirom na to da kod  osoba sa sarkopenijom očuvanje mišićne mase predstavlja prioritet, eksperimentalno se  istražuju  nove farmakološke strategije koje su pokazale očuvanje ili povećanje nemasne mase uz istodobno smanjenje masnog tkiva. U pojedinim fazama kliničkih ispitivanja nalaze se  kombinacije GLP-1RA s inhibitorima miostatina i inhibitori aktivin tip II receptora: kombinacija tirzepatida i apitegromaba (inhibitor miostatina), kombinacija semaglutida i trevogrumaba (inhibitor miostatina) te inhibitor aktivin tip 2B receptora (bimagrumab) kao monoterapija i u kombinaciji sa semaglutidom.

Tjelovježba je značajna komponenta plana liječenja sarkopenije, ne samo zbog povećanja mišićne mase i snižavanja udjela masnoće, već i zbog utjecaja na imunološki i kardiovaskularni sustav. Za očuvanje snage i mišićne mase potrebno je provoditi vježbe snage s opterećenjem bar 2x tjedno, a u starijoj dobi i vježbe održavanja ravnoteže. Vježbe izdržljivosti mogu poboljšati funkcionalni kapacitet. Neobično je važna redovita aerobna tjelesna aktivnost.

U pretilih bolesnika je glavni cilj modernog liječenja pretilosti maksimiziranje gubitka masti uz očuvanje mišićne mase i funkcije. U bolesnika koji su na terapiji GLP-1RA ili tirzepatidom potrebno je naglasiti da gubitak tjelesne mase uz pomoć ovih lijekova uključuje i gubitak mišićne mase, no da je taj gubitak uglavnom proporcionalan ukupnom smanjenju težine, dok se kvaliteta mišića nerijetko može i poboljšati ako dođe do smanjenje infiltracije masnoća u mišiće.

Prema American Diabetes Association (ADA), preporučuje se procjena funkcionalnog statusa uz prilagodbu terapije ako se verificira prevelik gubitak mišićne mase ili značajan pad funkcije. Preporučuju se jednostavni testovi kao što su test vremena za 5 ustajanja sa stolice (vrijeme koje je potrebno da bolesnik ustane 5 puta za redom iz sjedećeg položaja bez pomaganja rukama) i mjerenje snage stiska šake uz pomoć ručnog dinamometra.

Zaključak

Sarkopenija predstavlja progresivni poremećaj poprečnoprugastih mišića karakteriziran ubrzanim gubitkom mišićne mase, snage i funkcije. Osim što je povezana s dobi, sarkopenija se sve češće spominje povezana s pretilošću. ako su sarkopenija i pretilost prisutni istodobno, povećan je rizik negativnih zdravstvenih ishoda i komorbiditeta. GLP-1 RA su lijekovi učinkoviti u liječenju pretilosti i šećerne bolesti tip 2, no zahtijevaju pažljivu kontrolu mišićne mase, naročito u rizičnim skupinama.

Promjene koje lijekovi za medikamentozno liječenje pretilosti izazivaju mogu povećati rizik od sarkopenijske pretilosti, naročito u starijih bolesnika, a pogotovo u onih u kojih zbog prekida i vraćanja terapije dolazi do cikličkog gubitka i vraćanja tjelesne mase. 

Kliničke studije pokazuju da je očuvanje mišićne mase moguće uz adekvatan unos proteina i provođenje adekvatnog treninga tijekom terapije GLP-1RA. Tjelesna aktivnost je i dalje ključna u prevenciji i liječenju kako sarkopenije, tako i sarkopenijske pretilosti. Nove farmakološke strategije su još u fazama kliničkih ispitivanja.

Rana intervencija strukturiranim programima vježbanja, nutritivnih strategije i praćenja sastava tijela ključni su za očuvanje funkcionalnog statusa i kvalitete života, osobito kod rizičnih skupina.

Literatura

1) https://ff.uptodate.com/contents/nutritional-issues-in-older-adults, 19.09.2025.

2) Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, Boirie Y, Bosaeus I, Cederholm T, Costelli P, Fearon KC, Laviano A, Maggio M, Rossi Fanelli F, Schneider SM, Schols A, Sieber CC. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):154-9. doi: 10.1016/j.clnu.2009.12.004. Epub 2010 Jan 8. PMID: 20060626.

3) Janssen I. Influence of sarcopenia on the development of physical disability: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2006 Jan;54(1):56-62. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.00540.x. PMID: 16420198.

4) Joseph C, Kenny AM, Taxel P, Lorenzo JA, Duque G, Kuchel GA. Role of endocrine-immune dysregulation in osteoporosis, sarcopenia, frailty and fracture risk. Mol Aspects Med. 2005 Jun;26(3):181-201. doi: 10.1016/j.mam.2005.01.004. PMID: 15811434.

5) Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K, Lindenbaum J, Stabler SP. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. 1992 Dec;40(12):1197-204. PMID: 1447433.

6) Ceasovschih A, Adsaftei A, Lupo MG, Katlyarov S, Bartuškova H, Balta A, Sorodoc V, Sorodoc L, Banach M. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and muscle mass effects. Pharmacological Research, volume 220, Oct 2025, 107927

7)  Prokopidis K, Daly RM, Suetta C. Weighing the risk of GLP-1 treatment in older adults: Should we be concerned about sarcopenic obesity? J Nutr Health Aging. 2025 Aug 16;29(10):100652. doi: 10.1016/j.jnha.2025.100652. Epub ahead of print. PMID: 40819408; PMCID: PMC12391595.

8) Wei S, Nguyen TT, Zhang Y, Ryu D, Gariani K. Sarcopenic obesity: epidemiology, pathophysiology, cardiovascular disease, mortality, and management. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jun 30;14:1185221. doi: 10.3389/fendo.2023.1185221. PMID: 37455897; PMCID: PMC10344359.

9) Gonzalez-Rellan MJ, Drucker DJ. New Molecules and Indications for GLP-1 Medicines. JAMA. Published online September 15, 2025. doi:10.1001/jama.2025.14392

10) Scheen AJ. GLP-1 receptor agonists, body composition, skeletal muscle and risk of sarcopaenia: from promising findings in animal models to debated concern in human studies. Diabetes Metab. 2025 Sep;51(5):101681. doi: 10.1016/j.diabet.2025.101681. Epub 2025 Jun 24. PMID: 40571191.

11) Bačić I, Mužanović I, Telesmanić Dobrić V, Karlo R, Vučetić I, Mihanovićć J. Procjena malnutricijskog rizika i sarkopenije kod onkoloških bolesnika tijekom kemoterapije. Med Jadert 2025, 55(1) 23-39. doi: https//doi.org/10.57140/mj 55.1.3

12) Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhand O, Fernandez Lando L, Bray R, LInge J, Rodriguez A. Tirzepatide and muscle compositionchanges in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol.2025.Jan, 13(6): 482-493-doi:10.1016/S2213-8587(25)00027-0. Epub2025 APr 30.

13) Prado CM, Batsis JA, Donini LM, Gonzalez MC, Siervo M. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nat Rev Endocrinol.2024.Ma, 20(5) 261-277.doi:10.1038/s41574-023-00943-z. Epub 2024 Feb.

14) Konig M, SPira D, Demuth I, Stenhagen-Thiessen E, Norman K. Polipharmacy as a risk factor for clinically relevant sarcopenia Results from the Berlin Aging Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017 Dec 12,73(1). 117-122. doi: 10.1093/gerona/glx074.PMID 28481965

15) Brioche T, Lemoine-Morel S. Oxidative stress, sarcopenia, antioxidant strategies and exercise. MOlecular aspects. Cur Pharm Des 2016, 22(18) 2664-78.doi:10.2174/1381612822666160219120531.PMID 26891808

16) Rondanelli M, Faliva M, Monteferrario F, Peroni G, Repaci E, Alleri F, Perna S. Novel insights on nutrient management of sarcopenia in elderly. Blomed Res Int 2015, 2015: 524948.Epub 2015, Jan 29 PMID:2570670, PMCID:PMC4326274.

17) Dos Santos MR, Storer TW. Testosterone treatment as a function-promoting therapy in sarcopania associated with aging and chronic disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2022 Mar, 51(1)187-204-doi: 10.1016/j.ecl.2021.11.012.Epub 2022 Feb8.PMID 35216716.

18) Gupta P, Kumar S. Sarcopenia and Endocrine Ageing: Are They Related? Cureus. 2022 Sep 5;14(9):e28787. doi: 10.7759/cureus.28787. PMID: 36225400; PMCID: PMC9533189.