x
x

Skrb o dementnim pacijentima, ima li pomoći?

  Dr. sc. Stipe Drmić, dr. med., specijalist psihijatar

  09.06.2021.

Glavne mjere u borbi protiv demencije su adekvatan životni standard, uravnotežena prehrana, fizička aktivnost, održavanje kognitivne rezerve mentalnim aktivnostima, bogat društveni život, stimulativni okoliš i održana higijena spavanja.

Skrb o dementnim pacijentima, ima li pomoći?

Demencija

Demencija je sindrom globalnog i progresivnog oštećenja stečenih kognitivnih sposobnosti, prouzročen organskom bolešću središnjeg živčanog sustava, pri očuvanoj svijesti, u kojem su posebno oštećene sposobnosti pamćenja, učenja, apstraktnog mišljenja, orijentacije i poimanja vidno-prostornih odnosa. Obzirom na sve duži životni vijek i demografske procese starenja stanovništva smatra se da će broj oboljelih od demencije doseći visoke brojke. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznaje demenciju kao javno zdravstveni prioritet te promovira „Globalnu povelju i akcijski plan te načela djelovanja od 2017. − 2025.“. Globalni akcijski plan ima cilj unaprjeđivanja kvalitete života osoba s demencijom, članova njihovih obitelji i skrbnika istovremeno smanjujući utjecaj na zajednicu i društvo.

Predviđena su djelovanja na sedam područja:

(1)  prepoznati demenciju kao javno zdravstveni prioritet

(2)  povećati svijest o demenciji

(3)  smanjiti rizik nastanka demencije

(4)  unaprijediti dijagnostiku, liječenje i skrb

(5)  pružiti podršku njegovateljima i skrbnicima oboljelim od demencije

(6) unaprijediti zdravstvene informacijske sustave za demenciju

(7) poticati istraživanja i inovacije

Etiologija

Najčešći uzrok demencije je Alzheimerova bolest (AB), zatim demencije u okviru cerebrovaskularne bolesti i moždanog udara, frontotemporalne demencije,

demencija s Lewyjevim tjelešcima, u okviru Parkinsonove i Huntingtonove bolesti, Creutzfeldt-Jakobova bolest, demencija u okviru sindroma ovisnosti o alkoholu, traumatske ozljede itd.

Bez obzira na etiologiju, progresijom dementnog procesa raste i potreba za adekvatnom skrbi oboljelih osoba.

Epidemiologija

Najnoviji epidemiološki podaci SZO govore da trenutno u svijetu od demencije boluje oko 50 milijuna, uz dodatnih 10 milijun novih slučajeva svake godine. Procjenjuje se da bi do 2050. godine ta brojka mogla narasti na više od 115 milijuna. Republika Hrvatska spada među 10 zemalja s najvećim udjelom starijeg stanovništva u Europi

U Republici Hrvatskoj svake godine od demencije, prema konzervativnoj procjeni, oboli 3000 osoba, a procjenjuje se da je ukupan broj oboljelih od demencije u Hrvatskoj oko 86.000.

Osobe oboljele od demencije vrlo rano imaju poteškoća u samostalnom zbrinjavanju i svakodnevnim aktivnostima, a daljnjom progresijom bolesti prema težem stupnju bolesti postupno dolazi do potpune ovisnosti o njezi, skrbi i nadzoru od strane drugih osoba.

Oboljeli u uznapredovalom stadiju bolesti trebaju pomoć oko svakodnevnih aktivnosti, poput oblačenja, održavanja osobne higijene i hranjenja. Mogućnost komunikacije oboljele osobe s najbližom okolinom se postupno smanjuje, a često se javljaju simptomi poremećaja ponašanja, poremećaji cirkadijanoga ritma, otežana kontrola emocija, smetnje gutanja,  halucinacije, psihomotorni nemir i agresija.

Liječenje

Farmakološke metode

Postoji pet antidementiva podijeljenih u dvije skupine po mehanizmu djelovanja:

1. inhibitori acetilkolinesteraze u koje ubrajamo donepezil, rivastigmin, galantamin i takrin (ne koristi se više zbog nuspojava) koji povećavaju razinu acetilkolina inhibirajući enzim koji ga razgrađuje.

2. antagonisti NMDA receptora (N-metil-D-aspartat): predstavnik je memantin koji se primjenjuje u uznapredovaloj fazi Alzheimerove bolesti.

Rana dijagnoza i pravovremena primjena antidementiva usporavaju progresiju dementnog procesa i odgađaju gubitak samostalnosti i smještaj oboljelog u instituciju  te smanjuju potrebu za dodatnim psihofarmacima (npr, antipsihotici i stabilizatori raspoloženja).

Neki autori, skloni su simptome psihičkih poremećaja u osoba s demencijom razmatrati u okviru klinički različitih neuropsihijatrijskih sindroma (ponašajni i psihički simptomi demencije engl. behavioural and psychological symptoms of dementia – BPSD) te razlikuju:

1) apatiju;

2) afektivni sindrom (depresija i anksioznost);

3) psihomotorni sindrom (agitacija, iritabilnost i promjena psihomotorike;

4) psihotični sindrom (deluzije i halucinacije);

5) manični sindrom (dezinhibicija i euforija).

Ovakvo razvrstavanje BPSD-a po klasterima simptoma olakšava izradu plana liječenja odnosno izbor adekvatnih psihofarmaka npr. kod depresivnih simptoma koji su česti u ranim  fazama demencije mmoguća je primjena antidepresiva, a kod klastera karakteriziranog psihotičnim simptoma indicirana je primjena antipsihotika. Treba naglasiti da neprepoznata depresija može dodatno smanjiti kvalitetu života bolesnika, a ponekad može imati kliničku sliku pseudodemencije što treba imati u vidu kod diferencijalne dijagnoze. Sve navedeno doprinosi  očuvanju kvalitete života bolesnika i njegove obitelji uz nezanemarive farmakoekonomske uštede.

Nefamakološke metode

Terapeuti pokušavaju komunicirati s dementnim osobama uz empatiju uvažavajući osjećaje i smisao skriven iza konfuznog govora i ponašanja. Važniji je emocionalni sadržaj nego orijentiranost na sadašnjost.

Osim antidementiva kao tzv. “kognitivnih osvježivača” na raspolaganju su nam i druge metode koje koristimo u rehabilitaciji, tretmanu i kod skrbi za oboljele osobe.

Često se koriste kognitivno-emocionalno orijentirane intervencije, u koje ubrajamo: a) reminiscenciju, b) terapiju simuliranim prisustvom (engl. Simulated Presence Therapy - SPT), c) validaciju, d) realitetno orijentiranu terapiju, e) senzoričku stimulaciju, f) akupunkturu, g) aromaterapiju, h) terapijske vrtove i terapijsku hortikulturu, i) terapiju svjetlom, j) masažu i terapiju dodirom, k) muzikoterapiju, l) Snoezelen- multisenzoričku stimulacijsku terapiju i m) transkutanu električnu živčanu stimulaciju (TENS).

Koriste se i bihevioralne tehnike i intervencije usmjerene na specifični bihevioralni simptom koji utječe na kvalitetu života i skrb dementne osobe kao što je npr. lutanje, agitacija i neprimjereno seksualno ponašanje.

Od drugih psihosocijalnih intervencija vrijedno je spomenuti i terapijsko djelovanje životinja te tjelovježbu.

Terapija reminiscencijom uključuje raspravu s dementnom osobom o prošlim aktivnostima, događajima i iskustvima s drugom osobom ili grupom osoba. Koriste se različiti materijali (stare novine, fotografije, osobne stvari iz kućanstva ili druge stvari iz prošlosti) koji mogu stimulirati uspomene kako bi se unijele osobne vrijednosti i iskustva. Grupne seanse korisne su za poboljšanje interakcija, a individualne seanse su korisne da se osoba kronološki vodi kroz svoja životna iskustva i ohrabruje na evaluaciju. Reminiscencija povećava kvalitetu života i potiče kognitivnu stimulaciju. Studije su pokazale da reminiscencija reducira depresivne simptome kod starijih osoba.

Kod dementnih osoba su sterotipna ponašanja i povlačenje u prošlost aktivne strategije kako bi izbjegli stres, dosadu i usamljenost. Ideja vodilja validacijske terapije je “validirati” ili prihvatiti vrijednosti, vjerovanja i “stvarnost” dementne osobe. Ključ je u “slaganju” s njima, ali i u konverzaciji koja bi ih navela da rade nešto samostalno, a da ne primijete da su preusmjereni. Terapeuti pokušavaju komunicirati s dementnim osobama uz empatiju uvažavajući osjećaje i smisao skriven iza konfuznog govora i ponašanja. Važniji je emocionalni sadržaj nego orijentiranost na sadašnjost.

Terapija simuliranim prisustvom pokušava održati okolinu bolesnika s demencijom što više poznatom u cilju smanjenja tjeskobe i distresa. Uključuje snimku bolesniku bliske osobe koja mu se pušta prema potrebi. Sadržaj može varirati ovisno o interesima ili cilju koji se želi postići. Realitetno orijentirana terapija je najrasprostranjenija strategija u radu s dementnim osobama. Ima za cilj pomoći osobama s oštećenim pamćenjem i dezorijentacijom pomoću podsjećanja na činjenice o njima i njihovom okružju. Može se provoditi individualno i grupno. Osobe su usmjerene na svoje okružje uz pomoć različitih materijala ili aktivnosti. Koriste se različita orijentacijska sredstva poput znakova, bilješki ili podsjetnika.

Spavanje je često narušeno kod dementnih osoba. Ciklus san-budnost je pod kontrolom endogenog cirkadijanog ritma koji se generira u hipotalamusu u suprahijazmatskim jezgrama.

Degenerativne promjene suprahijazmatskih jezgri čine biološku osnovu poremećaja cirkadijanog ritma osoba s demencijom. Osim gubitka unutarnje regulacije, osobe starije životne dobi imaju smanjeni senzorički input jer su manje vizualno senzitivne na svjetlo i manje su izloženi svjetlu iz okoline.

Akupunktura je stimulacija specifičnih točaka na koži koja uključuje primjenu različitih metoda poput primjene topline, pritiska ili laserske penetracije tankim iglama.  U središtu je tradicionalne kineske medicine i koristi se i za prevenciju i liječenje različitih bolesti preko 3000 godina. Spada u komplementarnu medicinu.

Aromaterapija je forma alternativne medicine koja koristi esencijalna ulja i druge aromatske sastojke kako bi utjecali na raspoloženje, kognitivnu funkciju i općenito na zdravlje. Koristi se za redukciju bihevioralnih simptoma, za poboljšanje spavanja i za stimuliranje motivacije u osoba s demencijom. Studije pokazuju da je aromaterapija povezana sa smanjenjem agitacije u dementnih bolesnika.

Masaža i dodir koriste se u njezi osoba s demencijom s ciljem redukcije depresije, tjeskobe, agresivnosti i povezanih psiholoških i bihevioralnih manifestacija. Ekspresivni dodir poput tapšanja ili držanje za ruku bolesnika izražava emocionalnu namjeru npr. da se pacijent smiri ili da ga utješimo.

Osobe s demencijom zadržavaju sposobnost pjevanja starih pjesama. Glazbene sposobnosti ostaju očuvane unatoč značajnoj afaziji i gubitku pamćenja. Informacije u glazbenom kontekstu poboljšavaju zadržavanje i dosjećanje informacije. Muzikoterapija poboljšava kognitivne i socijalno/emocionalne vještine i može poslužiti umjesto medikacije za tretman bihevioralnih simptoma demencije. Koriste se različite glazbene intervencije, slušanje različitih vrsta glazbe, instrumentali te i grupna tjelovježba uz slušanje glazbe,

Snoezelen terapija je bazirana na ideji da neuropsihijatrijski simptomi mogu biti rezultat perioda senzorne deprivacije. Koriste se višestruki stimulusi tijekom seanse s ciljem stimuliranja primarnih osjetila vida, sluha, dodira, okusa i mirisa. Kombiniraju se tretmani svjetlom s taktilnim površinama glazbom i aromom. Intervencije se provode u posebno dizajniranim sobama s različitim senzornim modalitetima. Multisenzorna stimulacija je postala popularna metoda za intervencije kod bihevioralnih simptoma osoba s demencijom, a razlikuju se u formi, procedurama i frekvenciji tretmana.

TENS je uporaba električnog polja preko elektroda na kožu određene regije. Kratki pulsevi el. struje se stvaraju prijenosnim pulsnim generatorom, a intenzitet i trajanje pulseva se mogu prilagođavati do izazivanja blage senzacije škakljanja, a da se ne izazove bol ili mišićna kontrakcija. Nuspojave izostaju ili su vrlo blage te nema interakcija s lijekovima. TENS apliciran na stražnji dio glave može poboljšati kogniciju, ponašanje i poremećaje spavanja  u osoba s demencijom Alzheimerovog tipa ili multiinfarktne demencije.

Koristi se i art terapija u liječenju osoba s demencijom koja ima potencijal postizanja svrsishodne stimulacije, poboljšava socijalne interakcije te poboljšava samopouzdanje. Crtanje i slikanje pružaju pojedincu mogućnost vlastite ekspresije.

Cilju orijentirana psihoterapiju u kojoj je životinja integralni dio terapijskog procesa je osnova terapijskog djelovanja životinja koje ima brojne koristi, od pozitivnih fizioloških učinaka npr. snižavanja broja otkucaja srca i krvnog tlaka, do mentalne stimulacije, osjećaja prihvaćenosti, fokusa na van, mogućnosti za empatiju uz porast motivacije uz efekte zabave i socijalizacije.

Poboljšava se fina motorika, a pozitivni su učinci i na mentalno zdravlje (npr. povećava se pažnja, smanjuje tjeskoba, smanjuje se osjećaj usamljenosti), povećava se motivacija i želja za druženjem.

Terapija aktivnostima uključuje heterogenu grupu aktivnosti poput plesa, sporta, glume.

Aktivnosti ovog tipa imaju brojne koristi na zdravlje u osoba s demencijom. Reducira se broj padova i unapređuje mentalno zdravlje i spavanje, poboljšava raspoloženje i samopouzdanje.

Mogućnosti prevencije

Više je čimbenika na koje možemo utjecati kako bismo zaštitno djelovali na pojavu i razvoj demencije. Glavne mjere u borbi protiv demencije su adekvatan životni standard, uravnotežena prehrana, fizička aktivnost, održavanje kognitivne rezerve mentalnim aktivnostima, bogat društveni život, stimulativni okoliš i održana higijena spavanja.

Demencija ima iste čimbenike rizika kao i kardiovaskularne bolesti (pušenje, pretilost, visoki krvni tlak, neregulirana šećerna bolest, visoke masnoće u krvi) koji su preventabilni pa se njihovom kontrolom smanjuje rizik nastanka demencija. Potrebno je i pravodobno prepoznavanje i liječenje podliježećih psihičkih poremećaja npr. depresije koja je sama po sebi rizični čimbenik i koja ima karakter ponavljanja i kronifikacije te povećava rizik za nastanak demencija.

Posljednjih godina dosta istraživanja iz medicine spavanja ide u prilog regeneracijskoj hipotezi i vrlo važnoj ulozi održane arhitektonike spavanja u pojačanom otplavljivanju razgradnih produkata metabolizma neurona (beta-amiloida) preko tzv. glimfatičkog sustava (glia stanice + limfni sustav) gdje se u najdubljim fazama spavanja veličina glimfatičkih prostora povećava za 60 % čime je efikasnije “čišćenje” razgradnih produkata metabolizma.

Istraživanja su pokazala i povoljan zaštitni učinak fizičke aktivnosti: ljudi koji su redovito umjereno fizički aktivni čuvaju svoju kognitivnu rezervu. Mediteranski način života s dobro poznatom prehranom s znatno zastupljenim maslinovim uljem (nezasićene masne kisleine), s umjerenom fizičkom aktivnosti i kratkim regeneracijskim spavanjem iza ručka,  uz izloženost velikom broju sunčanih dana tijekom godine djeluje protektivno.

Skrb za osobe oboljele od demencije

Palijativna skrb kod oboljelih od težeg stupnja demencije ima važnu ulogu u pružanju psihosocijalne pomoći i potpore ne samo oboljelima nego i članovima njihovih obitelji.

Svima je poznat gubitak kratkoročnog pamćenja kao “najtipičniji” znak demencije, ali oboljeli od demencije postupno gube funkcionalnost na više područja života. Smanjuje im se mogućnost brige o sebi, imaju poteškoća s odijevanjem te je vrlo važno redovito procjenjivati stupanj samostalnosti oboljele osobe. Kod dementnih osoba često postoji smanjena ili potpuna nemogućnost samostalnog obavljanja eliminacije urina i stolice te je važno procijeniti stupanj samostalnosti i pokretljivosti, mogućnost uporabe odgovarajućih pomagala, zatim  prisutnost i stupanj boli te mogućnost održavanja adekvatne higijene nakon obavljene nužde.

Također, većina bolesnika ima poteškoće prilikom hranjenja, a uzroci mogu biti raznovrsni: od otežanog gutanja, promijenjenog okusa hrane, tegoba sa strane probavnog sustava itd.

U uznapredovalom stadiju bolesnici se često  ne mogu samostalno hraniti, pa im je potrebna pomoć od strane drugih osoba. Ako bolesnika iz dana u dan hrane iste osobe, bolesnik osjeća veću razinu sigurnosti te se reducira tjeskoba.

Starije osobe često imaju smanjeni osjećaj žeđi te zbog toga imaju povećan rizik razvoja dehidracije te je važno adekvatno hidrirati bolesnike. Često je prisutna i pothranjenost koja može biti posljedica otežanog gutanja, gubitka apetita, smanjenog lučenja sline te treba razmotriti korištenje dodataka prehrani. Često je na početku dementnog procesa prisutna depresivna simptomatika koja može utjecati na inapetencu i probleme sa spavanjem. 

Kod osoba starije životne dobi koji boluju od kroničnih bolesti i oslabljenog imunološkog sustava. postoji visok rizik za razvoj infekcija, pogotovo kod inkontinentnih bolesnika.

Vrlo je važna psihoedukacija i pomoć obitelji oboljelog. Skrbnici i njegovatelji su pod povišenim rizikom razvoja sindroma sagorijevanja i anskiozno depresivnih stanja. Palijativna skrb kod oboljelih od težeg stupnja demencije ima važnu ulogu u pružanju psihosocijalne pomoći i potpore ne samo oboljelima nego i članovima njihovih obitelji. Provođenjem psihoedukacije članovima obitelji o tijeku bolesti, o psihičkim i bihevioralnim simptomima koji prate progresiju dementnog procesa bitno doprinosi razumijevanju bolesnika, njihovih potreba, odnosno održavanju adekvatne razine kvalitetne skrbi.

Literatura

1. Mimica N. Alzheimerova bolest – što nam je činiti. Neurol Croat 2014;63(Suppl 2):61.
2. https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/mental-health-gap-action-programme
3. World Health Organisation, Global Action Plan on the Public Health Response to Dementia 2017-2025. Geneva 2017., World Health Organisation (WHO)
(Global action plan on the public health response to dementia 2017-2025).
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
5. https://bib.irb.hr/datoteka/822982.Pages_from_Medix_119-120_Kuan_Juki_Mimica.pdf
6. Killick, J. & Allan, K. (1999) The arts in dementia care: tapping a rich resource. Journal of Dementia Care, 7, 35–38.
7. Lee, J. (2018). The relationship between physical activity and dementia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of gerontological nursing, 44(10), 22-29.
8. S. Tomasović, J. Sremec, J. Košćak, N. Klepac, P. Draganić i I. Bielen,
"Epidemiological characteristics of dementia treatment in Croatia", Psychiatria Danubina, vol.28, br. 2, str. 170-175, 2016. [Online] dostupno na: https://hrcak.srce.hr/175283.
9. Alzheimerova bolest - priručnik za pacijente, obitelji i njegovatelje, dostupno na:
http://alzheimer.hlz.hr/pdf/Alzheimerova%20bolest%20-%20Prirucnik%20za%20pacijente,%20obitelji%20i%20njegovatelje%20.pdf
10. Preporuke za optimizaciju i planiranje domova koji skrbe o osobama s demencijom (2018.)
URL: http://demenca.eu/wp-content/uploads/2018/03/Preporuke-HR-web.pdf
11. Hogeweyk. (2018.) URL: https://hogeweyk.dementiavillage.com/en/
12. Hrvatska udruga za Alzheimerovu bolest. Dostupno na: https://alzheimer.hr/huab

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTIbuxin RapidAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: