Lijekove treba propisivati umjereno i racionalno. Mnogo je razloga za razmatranje stvarne potrebe za farmakoterapijom u bolesnika, posebno starijih i fragilnih. Prije svega u svrhu smanjenja rizika od neželjenih događaja (nuspojava) povezanih s lijekovima te nepoželjnih interakcija. Također treba imati na umu da je lijek samo jedna od mogućnosti liječenja, a ne odgovor na sve zdravstvene probleme bolesnika.
Odluka o izmjeni ili prekidu terapije treba biti usuglašena s bolesnikom, ali prema potrebi i s drugim liječnicima koji sudjeluju u liječenju bolesnika.
Zašto su politerapija i polipragmazija tako učestali problemi?
Mnogi su razlozi zašto bolesnici tijekom vremena akumuliraju veliki broj lijekova, a mnogi lijekovi se nastavljaju propisivati i kada prestane potreba za njima. U nekim slučajevima je to opravdano, kao kod bolesnika sa ozbiljnim kroničnim bolestima. U drugih bolesnika, takva akumulacija nije uvijek opravdana. Često se lijekovi nastavljaju propisivati iz navike ili zato što liječnik niti u jednom trenutku nije zastao i procijenio postoji li još uvijek indikacija za njegovo propisivanje. Pri tome se često zanemaruje da nepotrebno propisani lijek uvijek ima nepovoljan odnos koristi i rizika.
Vrlo često je razlog prekomjernoj farmakoterapiji preporuka ili propisivanje od strane više propisivača (specijalista) kojima uvijek nije poznata potpuna informacija o farmakoterapiji bolesnika.
Na nepotrebno propisivanje lijekova može utjecati i farmaceutski marketing ali i društveni pritisak. Ponekada se i liječnici i bolesnici teško mogu osloboditi razmišljanja da za svaki zdravstveni problem i simptom postoji lijek koji može pomoći. Ponekada je najlakše propisati ili uzeti još jedan lijek.
Depreskripcija lijekova
Depreskripcija označava racionalizaciju korištenja potencijalno nepotrebnih lijekova koja najčešće obuhvaća ukidanje, ali i smanjivanje doze ili zamjenjivanje lijekova ili kombinaciju lijekova s ciljem povećanja kvalitete života bolesnika uz smanjivanje nuspojava lijekova.
Depreskripcija može biti problematična za bolesnike koji su se navikli na dugogodišnje uzimanje lijeka kojeg smatraju korisnim, unatoč objašnjenjima liječnika da im više nije potreban.
Ciljevi depreskripcije uključuju smanjenje ukupne opterećenosti bolesnika lijekovima, smanjenje specifičnih sindroma povezanih s propisivanjem starijima kao što su pad ili kognitivno oštećenje te redukcija hospitalizacija i smrti uzrokovanih nuspojavama i interakcijama lijekova.
Smjernice mogu pomoći u depreskripciji lijekova, poput OncPal smjernica za depreskripciju u palijativnoj skrbi.
Koji su bolesnici ciljna skupina za depreskripciju?
Karakteristike bolesnika u kojih treba posebno razmotriti depreskripciju uključuju politerapiju, multimorbiditet, oštećenje bubrežne funkcije, nesuradljivost u liječenju, smanjeno očekivano trajanje života, starija dob, krhkost te demenciju.
Istraživanja farmakoterapije u palijativnih bolesnika u Hrvatskoj sugerira da je čak dvije trećine bolesnika liječenih u hospicijskoj skrbi koristilo bar jedan nepotreban lijek ili pripravak. Najčešće su to bili gastroprotektivi, antihipertenzivi te korištenje vitamina i minerala.
Najčešće nepotrebno propisani lijekovi
Lijekovi koji se najčešće nepotrebno ili previše propisuju, a lijekovi su visokog rizika za nuspojave i interakcije u starijih, uključuju sedative i hipnotike, lijekove s antikolinergičkim učinkom, dugodjelujuće derivate sulfanilureje, inhibitore protonske pumpe u kroničnoj primjeni te nesteroidne antireumatike bez specifične indikacije za primjenu. U mnogim je slučajevima i acetilsalicilna kiselina lijek kojem se može prekinuti propisivanje.
Najbolji pristup je postepeno smanjivanje doze lijeka. Ovim pristupom smanjuje se rizik neželjenih simptoma ustezanja (npr. kod ukidanja benzodijazepina) te se može odrediti minimalna učinkovita doza u slučaju da bolesnik ne može prestati uzimati lijek. Također se bolesnicima koji nisu odmah voljni prekinuti uzimanje lijeka olakšava odluka o prekidu terapije.
Odluka o izmjeni ili prekidu terapije treba biti usuglašena s bolesnikom, ali prema potrebi i s drugim liječnicima koji sudjeluju u liječenju bolesnika.
Zaključak
Procjena stvarne potrebe za lijekom je praktični pristup koji trebamo primijenjivati u svakodnevnoj praksi, sa svakim našim bolesnikom. Takav pristup zahtijeva vrijeme da bi se mogli odrediti prioriteti u liječenju bolesnika, sistematski procijeniti njegova terapija, izbjegavati propisivanje lijekova koji donose disproporcionalni rizik te ponekada preporučiti i ukidanje terapije. Ponekada to zahtijeva konzultaciju s drugim liječnicima uključenih u liječenje bolesnika.
Značajnu ulogu u identifikaciji lijekova rizičnih za bolesnika zbog mogućih nuspojava i interakcija imaju ljekarnici koji bolesnike s potencijalnom rizičnom terapijom upućuju na konzultaciju nadležnom liječniku.
Procjena stvarne potrebe za farmakoterapijom te umjerenost i racionalnost u propisivanju lijekova posebno starijim bolesnicima, važna je komponenta kvalitetne zdravstvene skrbi.
Više pročitajte u sljedećem broju Pharmaca.
Literatura:
- Thompson J. Deprescribing in palliative care. Clin Med (Lond). 2019 Jul;19:311-4.
- Golčić, M i sur. Analiza potencijalno nepotrebnih lijekova u hospicijskoj skrbi koristeći OncPal smjernice za depreskripciju. Medicina Fluminensis 2021:57:177-82.
- "Moderate use of medicines" Prescrire International 2022; 31 (240): 199.
