dr.med. Marko Stupin, specijalizant kardiologije
13.07.2014.
Kombinacija ACEI/CCB je izbor liječenja u drugom stadiju hipertenzije i u pacijenata s komorbiditetom. Ponajviše se to odnosi na pacijente s visokim kardiovaskularnim rizikom s izrazito povoljnim učinkom kod dijabetičke nefropatije. Smanjuju rano oštećenje organa i smanjuju neželjene kardiovaskularne i cerebrovaskularne incidente.
Hipertenzija je danas veliki javnozdravstveni problem. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije 20% ukupne svjetske populacije boluje od hipertenzije. Prevalencija raste u osoba starijih od 60 godina, pa 50% te populacije boluje od hipertenzije. U cijelom svijetu oboljelih ima 1 milijarda, a godišnje od posljedica hipertenzije umre 7 milijuna ljudi. Procjenjuje se da će do 2030. godine broj oboljelih porasti za 7%. Važnost liječenja hipertenzije proizlazi iz posljedica neliječene ili neadekvatno liječene bolesti. Visok arterijski tlak uzrokuje prvenstveno oštećenje arterija i pripadajućih organa, posebno srca, mozga, bubrega i očiju. Kao posljedica dolazi do nastanka i razvoja uvećanja lijeve strane srca, koronarne bolesti te zatajenja srca. Bolesti arterija mozga uzrokuju prolaznu ishemijsku ataku, cerebrovaskularni inzult i demenciju. U bubrezima hipertenzija dovodi do bubrežnog zatajenja, a u očima do razvoja retinopatije i neuropatije očnog živca. Također, hipertenzija djeluje i na ostale arterije i organske sustave.
Pravilno liječenje hipertenzije smanjuje postotak navedenih komplikacija, poboljšava kvalitetu života i općenito produžuje životni vijek pacijenta. Liječenje hipertenzije u praksi najčešće se započinje kao monoterapija s postupnim povišenjem do maksimalne preporučene doze koja u najvećem postotku nije dostatna za primjerenu regulaciju arterijskog tlaka, zbog čega se u terapiju uvodi dodatni lijek. Prema najnovijim ESH/ESC smjernicama iz 2013. godine indicirano je započinjanje liječenja hipertenzije kombiniranom terapijom. To se odnosi ponajprije na vrijednosti tlaka >20/10 mmHg od očekivanog - početni tlak >160/100 mmHg za pacijente bez dijabetesa ili kronične bubrežne bolesti te >150/95 mmHg za pacijente s visokim kardiovaskularnim rizikom, oštećenjima organa, nakon preboljelog moždanog udara, kod dijabetesa, bubrežne bolesti ili kardijalnog incidenta.
ACEI inhibiraju enzim koji konvertira angiotenzin I u angiotenzin II i tako djeluje na osovinu renin-angiotenzin-aldosteron. Inače, angiotenzin II je snažan vazonkonstriktor koji poboljšava lučenje aldosterona, s posljedičnom povećanom retencijom Na i vode. ACEI su danas nezaobilazna terapija u liječenju hipertenzije, srčanog zatajenja (dokazano smanjuju smrtnost za 25% i smanjuju broj hospitalizacija), postinfarktnoj prevenciji (smanjuju smrtnost), smanjuju cerebrovaskularni rizik (posebno u onih s visokim rizikom s utvrđenom aterosklerotskom bolešću). Njihova primjena indicirana je u stanjima: hipertenzije, zatajenja srca (bilo koji stupanj sistoličke disfuncije LV), nakon akutnog infarkta miokarda (AIM) i kod bolesnika sa simptomatskom i asimptomatskom cerebrovaskularnom bolešću. Kontraindicirani su kod aortne/mitralne stenoze, angioedema, preosjetljivosti, bilateralne stenoze renalne arterije i trudnoće.
Derivati dihidropiridina su blokatori kalcijskih kanala (CCB) koji inhibiraju ulazak iona kalcija kroz spore kanale s afinitetom prema glatkim mišićnim stanicama krvnih žila i time uzrokuju perifernu vazodilataciju, smanjenje krvnog tlaka i srčanog opterećenja. Kliničkim studijama dokazano je smanjenje krvnog tlaka i smanjenje učestalosti i ozbiljnosti anginoznih napada. Indicirani su kod hipertenzije i angine pektoris. Kontraindicirani su kod kardiogenog šoka, uznapredovale aortne stenoze, prvi mjesec nakon AIM i akutnog koronarnog sindroma (AKS).
ACEI i CBB djeluju na vazoaktivne čimbenike u endotelu. Povećavaju koncentraciju dušičnog oksida (NO), a smanjuju koncentraciju superoksidnih aniona i time upalu. Amlodipin i ostali CCB poništavaju negativni učinak osidativnog stresa povećavajući koncentraciju NO. Time usporavaju progresiju aterosklerotskih lezija, oksidaciju LDL kolesterola i onemogućuju ulazak LDL-a u vaskularni zid. Za sada je in vitro dokazan protuupalni učinak amlodipina poput modulacije adhezije monocita na endotel. ACEI također modificiraju oksidativni stres i povisuju količinu NO, poboljšavaju endotelnu funciju i smanjuju upalni odgovor. Njihov vaskuloprotektivni učinak se ostvaruje kroz smanjenje rasta glatkih mišićnih stanica, odgodu progresije i stabilizaciju aterosklerotskog plaka, umanjuju rizik od tromboze nakon lezije te smanjuju upalu. Dokazano smanjuju i inzulinsku rezistenciju. U kombinaciji, ACEI i CCB, iako različitim mehanizmimima, djeluju podjednako na endotelnu funciju. Pretkliničke studije pokazuju da amlodipin potencira učinak NO tijekom primjene ACEI. Iako sami CCB imaju svoje nuspojave, u kombinaciji s ACEI one su umanjene. ACEI umanjuju učestalost refleksne tahikardije koju uzrokuju CCB, a venodilatacijom djelomično neutraliziraju periferni edem koji nastaje zbog arterijske dilatacije, također kao nuspojava CCB. Ova kombinacija ne utječe na promjene metabolizma u dijabetičara i renalnih bolesnika.
Rezultati mnogih studija pokazali su superiornost kombinacije ACEI/CCB u liječenju hipertenzije nad kombinacijama koje se češće koriste u liječenju. ESH/ESC smjernice za liječenje hipertenzije iz 2013. godine govore u prilog ove kombinacije kod specifičnih stanja poput hipertofije LV, asimptomatske ateroskleroze, periferne arterijske bolesti i metaboličkog sindroma. Znajući da ACEI djeluju povoljno na zatajenje srca i proteinuriju posebno kod dijabetičara, a CCB kod angine pektoris, možemo reći da su pri samom vrhu izbora liječenja pacijenata s komorbiditetom. Zajedno imaju renoprotektivni učinak (usporavaju renalnu bolest u pacijenata s dijabetičkom nefropatijom) i smanjuju masu LV. Ova kombinacija lijekova statistički značajno smanjuje proteinuriju u odnosu na monoterapiju ili drugu kombinaciju.
ASCOT studija dokazala je bolji učinak ACEI/CCB u snižavanju krvnog tlaka nego kombinacije BB/diuretik. Statistički značajno je manja pojavnost AIM, fatalne koronarne bolesti i kardiovaskularne smrtnosti te je smanjena incidencija dijabetesa. SHIELD studija je dokazala statistički značajno sniženje arterijskog tlaka u pacijenta liječenih ACEI/CCB u odnosu na one koji su liječeni samo ACEI, dok su ATAR i SOLACE studije dokazale povoljniji učinak liječenja kombinacijom nego samim amlodipinom. Također je dokazan i povoljan učinak kombinirane terapije na krvne žile.
Kombinacija ACEI/CCB ne samo da snižava arterijski tlak značajnije nego monoterapija ili kombinacija ACEI/diuretik, već dokazano smanjuje kardiovaskularnu smrtnost, nastanak infarkta miokarda i moždanog udara.
ACCOMPLISH studija je pokazala neopravdanost prednosti primjene diuretika u liječenju hipertenzije. U studiji je sudjelovalo preko 11000 ispitanika u više zemalja pri čemu su svi imali rizik od kardiovaskularnog oboljenja (kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda, moždani udar, hospitalizacije zbog nestabilne angine i liječenja začepljenih koronarnih arterija). Jedna skupina je primala ACEI/CCB, a druga ACEI/diuretik. Bilo je potrebno samo šest mjeseci studije da bi se u 73% pacijenata vrijednosti krvnog tlaka dovele u zadovoljavajuće vrijednosti, usprkos činjenici da su 2/3 ispitanika već uzimale neku vrstu terapije prije ulaska u studiju, a samo njih 37% je imalo krvni tlak niži od 140/90 mmHg. Na kraju trogodišnje studije, reguliranih ispitanika je bilo 80%, što znači da je sistolički tlak bio manji od 130 mmHg. Superiornost u snižavanju izolirane sistoličke hipertenzije pripisujemo CCB.
Zašto i kada odabrati kombiniranu terapiju ACEI/CCB? Prvenstveno jer je ona potrebna u više od 70% hipertoničara. Uočena je bolja suradljivost i ustrajnost uzimanja terapije. Zbog različitih kombinacija doza istih lijekova, terapija se prilagođava pacijentu. Dokazano je bolja regulacija aretrijskog tlaka u jednoj piluli nego u odvojenim pilulama, s manje nuspojava.
Kombinacija ACEI/CCB je izbor liječenja u drugom stadiju hipertenzije i u pacijenata s komorbiditetom. Ponajviše se to odnosi na pacijente s visokim kardiovaskularnim rizikom s izrazito povoljnim učinkom kod dijabetičke nefropatije. Smanjuju rano oštećenje organa i smanjuju neželjene kardiovaskularne i cerebrovaskularne incidente.