Vladimir Kružljak, dr. med., spec. internist - nefrolog
14.04.2014.
Na sekundarni uzrok arterijske hipertenzije treba posumnjati u slučaju jakog povišenja arterijskog tlaka iznad 50. godine života, iznenadnog nastanka u mlađoj životnoj dobi (20-25 g.) ili pogoršanja arterijske hipertenzije, tj slabog odgovora na medikamentoznu terapiju.
Arterijska hipertenzija najveći je javnozdravstveni problem u svijetu. Prevalencija arterijske hipertenzije je oko 40 % odrasle populacije u Hrvatskoj. Dijagnoza arterijske hipertenzije se postavlja na temelju višestrukih mjerenja u razmaku od nekoliko dana – danas se najčešće koristi 24-satno automatsko mjerenje krvnog tlaka (KMAT).
Arterijsku hipertenziju najčešće dijelimo na esencijalnu ili primarnu te sekundarnu arterijsku hipertenziju.
Esencijalna arterijska hipertenzija – sindrom koji čini međusobno isprepletanje različitih genetskih i vanjskih faktora a očituje se u različitim metaboličkim poremećajima (dislipidemije, osjetljivost na sol, inzulinska rezistencija, povišena aktivnost RAAS-a.
Sekundarna arterijska hipertenzija – može biti uzrokovana bolestima bubrega (stenozom renalnih arterija, renoparenhimskom bolešću bubrega ili tumorom bubrega) primarnim hiperaldosteronizmom, tumorom srži nadbubrežne žlijezde (feokromocitom), Sy. Cushing, koarktacijom aorte, bolešću štitnjače (hipo i hipertireoza), uzimanjem kontraceptiva te hiperparatireoidizmom.
Hipertenzija je medicinski termin za visoki krvni tlak iznad 140/90 mm Hg.
Klasifikacija art.hipertenzije je određena najvišim vrijednostima krvnog tlaka bez obzira da li se radi o sistoličkom odnosno dijastoličkom krvnom tlaku.
Na tablici 1 je prikazana Definicija i klasifikacija arterijskog tlaka (AT) izmjerenog u ordinaciji (prilagođeno prema: 2013 European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of arterial hypertension, str. 2165.)
Specifičan uzrok povišenog krvnog tlaka može se naći u manjem postotku odrasle populacije.
Na sekundarni uzrok arterijske hipertenzije treba posumnjati u slučaju jakog povišenja RR-a iznad 50. godine života, iznenadnog nastanka u mlađoj životnoj dobi (20-25 g.) ili pogoršanja arterijske hipertenzije (slabog odgovora na medikamentoznu terapiju).
Anamneza bolesti: epizode pojačanog znojenja, glavobolja, anksioznosti, palpitacija (phaeochromocytoma), epizode mišićne slabosti ili grčeva (hiperaldosteronizam).
Fizikalni pregled: auskultacija šuma nad toraksom / abd. aortom – renalnim arterijama(koarktacija aorte odnosno renovaskularna art. hipertenzija)
Rutinski laboratorijski testovi: mjerenje renina, aldosterona, kortikosteroida, kateholamina te eletrolita u plazmi/urinu
Slikovne pretrage: UZV bubrega i nadbubrežnih žlijezda, CT angiografija, MRI angiografija.
Renovaskularna hipertenzija je drugi, a po novim spoznajama i prvi uzrok sekundarne art. hipertenzije. Prevalencija je oko 10-20% svih pacijenta adultne populacije s povišenim krvnim tlakom u specijaliziranim centrima.
Uzrok renovaskularne hipertenzije je povećano lučenje renina iz JGA aparata oštećenog bubrega zbog smanjene perfuzije, a koje nastaje zbog: Stenoze renalnih arterija (najčešća posljedica ateroskleroze u starijoj populaciji) i Fibromuskularne displazije (FMD) (najčešći uzrok renovaskularne hipertenzije u mlađoj populaciji, 25% svih slučajeva).
-Bubrežni infarkt
-Tumori bubrega
-Traume bubrega-disekcija renalne art ili perirenalni hematom
-Biopsije bubrega-AV fistule
Znaci stenoze renalne arterije uključuju šum u abdomenu s lateralizacijom, hipokalijemijom i progresivnim oštećenjem renalne funkcije.
UZV-no određivanje veličine bubrega s razlikom većom od 1.5 cm (koja se uobičajeno smatra indikativnom za dijagnozu stenoze renalne arterije) nađe se u samo 60–70% pacijenata s renovaskularnom hipertenzijom.
CDFI-RI renalnih arterija>0.70 i njihovih ogranaka može imati prediktivnu vrijednost za ishod angioplastike i stentinga.
Spiralni CT s istom osjetljivošću, zahtijeva upotrebu kontrasta uz relativno visoko X zračenje
MRI trodimenzionalna angiografija sa gandolinijem
DSA renalnih arterija-invazivna metoda = zlatni standard za detekciju stenoze renalnih arterija
Refraktorna arterijska hipertenzija – upotreba najmanje tri vrste antihipertenziva (uključujući diuretik u adekvatnoj dozi), uz progresivni pad u renalnoj funkciji predstavlja indikaciju za kiruršku revaskularizaciju. Manje se izvodi i progresivno se zamjenjuje angioplastikom.
Angioplastika:
• tretman izbora za liječenje fibromuskularne displazije
• bolja redukcija odnosno normalizacija krvnog tlaka
• bolji odgovor na medikamentoznu terapiju
• rezultati-74% poboljšanje, a 26% pogoršanje renalne funkcije
Slabiji rezultati u renovaskularnoj stenozi aterosklerotske prirode (veća učestalost restenoze) zbog čega se kombinira sa stentiranjem
Preferirajuća opcija kad je sačuvana renalna funkcija, može se postići adekvatna regulacija RR-a, stenoza renalne arterije nije visoka ili arterijska hipertenzija traje dulje od 10 godina. Zbog visokog rizika progresije aterosklerotskih lezija, potreban je tretman u vidu promjene životnih navika, niskih doza acetilsalicilne kiseline, statina i multiple primjene antihipertenzivnih lijekova – tiazidski diuretici, blokatori kalcijevih kanala, antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB) ako ne postoji bilateralna renalna stenoza (porast kreatinina i pad u renalnoj funkciji)
Ova terapija može smanjiti krvni tlak u većine pacijenta sa renovaskularnom bolesti.Glavna opasnost je u akutnoj deterioraciji renalne funkcije i porastu serumskog kreatinina zbog značajnog pada perfuzijskog tlaka ispod mjesta stenoze.
