Laktacija i rizik povezan s antiepilepticima

Dojenje ima brojne korisne učinke na zdravlje majke i djeteta. Međutim, kod majki koje uzimaju antiepileptike, često je prisutan strah od negativnih učinka koje ovi lijekovi možda mogu imati na dojenče. Odluka o tome valja li poticati majku koja uzima antiepileptike na dojenje treba se temeljiti na pomnoj evaluaciji mogućih negativnih učinaka na dojenče uzrokovanim neizravnim izlaganjem antiepilepticima preko majčinog mlijeka. Podaci o uzimanju antiepileptika u dojilja uglavnom su zastupljeni u pojedinačnim farmakološkim ili farmakokinetskim studijama i/ili prikazima slučajeva ili serija slučaja o nuspojavama koje se pripisuju prisutnosti ovih lijekova u majčinom mlijeku. Nadalje, toksikološki i klinički podaci o antiepilepticima tijekom dojenja raspršeni su u znanstvenoj literaturi i posljedično tome nisu lako dostupni zdravstvenim djelatnicima od kojih se očekuje na dokazima utemeljena klinička preporuka.

Kako bi na jednom mjestu saželi trenutno znanje o laktaciji i riziku povezanom s antiepilepticima, talijanski su autori napisali pregledni članak koji je objavljen u časopisu Italian Journal of Pediatrics.

U pregled su uključeni najčešće korišteni lijekovi iz skupine antiepileptika koji su prema anatomsko-terapijsko-kemijskoj klasifikaciji (ATC) svrstani u skupinu  N 03, antiepileptici, a pridodan im je i anksiolitik diazepam iz skupine N 05 BA. Za pojedini lijek prezentirani su najvažniji farmakokinetski podaci (vezanje za proteine plazme, oralna biodostupnost, poluvrijeme eliminacije lijeka i odnos koncentracija u plazmi i majčinom mlijeku) (Tablica dostupna ovdje: http://www.ijponline.net/content/39/1/50/table/T2).

Osim toga, kako bi se upotpunio profil pojedinog antiepileptika, za svaki je lijek izražena teoretska doza u dojenčeta (eng. teoretical infant dose, TID), terapijska doza u neonatalnom periodu i relativna doza u dojenčeta (eng. relative infant dose, RID) te procjena laktacijskog rizika, na temelju najpoznatijih baza podataka o lijekovima i dojenju dostupnih na engleskom jeziku (Tablica dostupna ovdje: http://www.ijponline.net/content/39/1/50/table/T3).

Kako bi upotpunili pregled, autori su također napravili nesistemsko pretraživanje baze podataka Medline prema ključnim riječima, a pretraga je obuhvatila objavljene članke u periodu od 2009. god. do travnja 2013. god. Uz to su koristili i podatke o lijekovima Odbora za lijekove američke akademije za pedijatriju, kao i udžbenika farmakologije Goodman & Gilman’s Textbook of Pharmacology.

Podaci za svaki pojedinačni lijek prezentirani su kao mali sinopsis. 

Podjela antiepileptika na temelju laktacijskog rizika

Autori su u ovom pregledu antiepileptike podijelili u tri skupine na temelju laktacijskog rizika:

1. Antiepileptici sigurni za korištenje tijekom laktacije. Karbamazepin, valproična kiselina i fenitoin kompatibilni su s dojenjem. Fenobarbital i primidon također su kompatibilni, iako posebnu pozornost u tim slučajevima treba obratiti na praćenje dojenčeta i to ako je moguće, mjerenjem plazmatske koncentracije lijeka u dojenčeta.

2. Antiepileptici sa slabije dokumentiranim sigurnosnim profilom tijekom laktacije (umjereno sigurni). Gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, pregabalin i vigabatrin mogu se koristiti tijekom laktacije, ali trebaju biti propisani u najnižoj dozi. Dojenče treba pomno pratiti i ako je potrebno, izmjeriti mu plazmatske koncentracije lijeka. Kada majka uzima lamotrigin, savjetuje se provjeravati dojenče na razvoj trombocitopenije. Iako je dostupnih podataka malo, tiagabin i topiramat mogu se smatrati kompatibilnim s dojenjem.

3. Antiepileptici koji su kontraindicirani tijekom laktacije. Etosuksimid se treba koristiti samo kada nema alternative i to nakon dobivenog potpisanog pristanka majke. Zonisamid i kontinuirana primjena diazepama ili klonazepama trebaju se izbjegavati.

Čak i kada majka koja doji može uzimati antiepileptik sa sigurnošću, dobra je klinička praksa majku uputiti na to da obrati više pažnje na ponašanje, uzorke spavanja i hranjenja te rast novorođenčeta, odnosno dojenčeta, i to posebno u prva 2 mjeseca života. Kada god je to moguće, preporuča se izmjeriti plazmatske koncentracije lijeka u djeteta, posebno za antiepileptike iz skupine umjereno sigurnih. Autori napominju da iako su svjesni da nema jasnog dogovora kada je najbolje mjeriti koncentraciju, smatraju da je razumno mjeriti koncentraciju nakon 4-8 tjedana ako je dijete isključivo dojeno jer bi do tada proizvodnja mlijeka trebala biti na vrhuncu, a koncentracija lijeka u plazmi dojenčeta maksimalna.