Epidemiologija

Nesanica je jedan od najčešćih simptoma u medicini uopće (to je po učestalosti 3. ili 4. simptom zbog kojeg se ljudi obraćaju za pomoć liječniku primarne zaštite). Ona predstavlja ogromni problem u ordinacijama liječnika opće medicine.

Etiologija

Uzroci nesanica brojni su, a neki i nepoznati. Nesanica se najčešće javlja kao posljedica različitih dnevnih zbivanja („životni događaji"), emocionalne angažiranosti, napetosti. Uzrok može biti bolni sindrom, psihijatrijski poremećaj, uzimanje lijekova, zlouporaba kofeina, nikotina. Kada se isključe svi poznati razlozi preostaje manji dio nesanica čiji se uzrok ne može objasniti (idiopatske nesanice).  

Klinička slika

Postoji više definicija ovog poremećaja (sve su redom „stroge" u zahtjevima koji trebaju biti ispunjeni). Jedna od njih određuju nesanicu ako je vrijeme uspavljivanja dulje od 45 minuta, ako se osoba budi 4 ili više puta tijekom jedne noći te ako je ukupna duljina spavanja kraća od 6 sati. Kriteriji su zadovoljeni ako se jave pojedinačno ili u bilo kakvim kombinacijama, barem 4 puta u jednom tjednu te da ukupno traju najmanje mjesec dana.
Postoji podjela na primarne, sekundarne (simptomatske) i nesanice vezane s drugim poremećajima spavanja.

Podjela nesanica

Nesanica kao simptom nije samo vrlo neugodna nego i opasna. S nesanicom se mogu javljati upale, kostobolje, želučani katar (pa i vrijed) te druge kronične bolesti.

Primarne nesanice su psihofiziološke, obiteljske i idiopatske nesanice.

Psihofiziološke nesanice su uvjetovane (kondicionirane) nekim podražajem. To može biti objekt (spavaća soba, krevet) koji postaje uvjetni podražaj i izaziva nesanicu. Ove nesanice  uključuju i vrlo česte situacione (okazione) nesanice. One obično traju kratko, a javljaju se prije ili nakon  životnih događaja odnosno stresogenih situacija, nakon izmjene vremenskih zona (obično više od tri), smjenskog rada.

Psihofiziološke nesanice (za razliku od onih kod psihijatrijskih poremećaja) ne izazivaju dnevne smetnje, tako da osoba radno i u svakom drugom smislu zadovoljavajuće funkcionira.

Obiteljske nesanice se javljaju kao učestali poremećaji usnivanja i/ili prosnivanja u nekim obiteljima.

Idiopatske nesanice su one nepoznatog uzroka (koje se ne mogu svrstati u neku drugu kategoriju). Počinju rano, traju dugo, vrlo su otporne na liječenje. Upravo se kod njih vidi povoljan utjecaj postupaka koji čine higijenu spavanja. To je skup mjera, navika i čimbenika koji su važni za spavanje, a na koje se može utjecati te tako poboljšati kvalitetu spavanja. Ti su se postupci pokazali učinkovitim osobito u tretmanu idiopatskih nesanica.

Higijena spavanja uključuje dnevni ritam i odlazak na spavanje u isto vrijeme, prehranu, tjelesno funkcioniranje, spavanje samo u spavaćoj sobi i korištenje te sobe samo za spavanje, pravila koja se odnose na krevet itd.

Sekundarne nesanice se javljaju u tjelesnim bolestima, psihijatrijskim poremećajima i zbog utjecaja različitih lijekova.

Nesanice udružene s drugim poremećajima spavanja su one koje su javljaju zajedno s drugim poremećajima. To može biti apneja u spavanju, sindrom nemirnih nogu.

Apneja u spavanju je prestanak disanja (odnosno strujanja zraka u dišnom putu) dulji od 10 sekundi. Hipopneja je prestanak strujanja zraka kraći od 10 sekundi. Apneja može biti opstruktivna, centralna ili mješovita. Opstruktivni apneički sindrom, OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) je najčešći. Obično se javlja u muškaraca, starijih, pretilih (s većim opsegom vrata), sa zahvaćenim anatomskim strukturama (meko nepce, gornje ždrijelo) koje sužavaju i zatvaraju dišni put. Kao posljedica toga zbivanja javlja se hrkanje.

Centralni apneički sindrom je rijetka pojava oštećenja centra za disanje u produženoj moždini, što rezultira apneom. Ona se pogoršava u spavanju.

Mješoviti apneički sindrom je kombinacija opstruktivnog i centralnog tipa poremećaja. Kod prisutne opstruktivne komponente apneičkog sindroma događa se neregularnost impulsa za disanje što u konačnici opet izaziva apneu.      

Sindrom nemirnih nogu, RLS (Restless Legs Syndrome) je potreba za pokretanjem nogu koja se javlja protiv želje bolesnika. To su mali pokreti, javljaju se u svim položajima, a prate ih grčevi u listovima. Potreba za ovim pokretima pojačava se navečer te dolazi do otežanog uspavljivanja. Ovo stanje treba razlikovati od akatizije, psihotične uzbuđenosti, konverzivnih i apstinencijskih simptoma, ali i od periodičnih pokreta nogu, PLM (Periodic Leg Movement). PLM sindrom prate pojedinačni pokreti nogu većih amplituda. Ovo stanje je samostalni entitet ili simptom nekih tjelesnih bolesti (oštećenje bubrega).

Ova dva poremećaja, RLS i PLM, javljaju se i istovremeno.   

Nesanica kao simptom nije samo vrlo neugodna nego i opasna. S nesanicom se mogu javljati  upale, kostobolje, želučani katar (pa i vrijed) te druge kronične bolesti. 

Kronična nesanica (manje od šest sati sna na noć), kao i dugotrajno produljeno spavanje povezano je s povećanom smrtnosti.

Nesanica se javlja i kao uzrok različitih nesreća. Smatra se kako je za oko 100.000 prometnih nesreća godišnje u SAD-u, s 1500 poginulih, odgovorna nesanica.  

Diferencijalna dijagnoza

Praktički nema entiteta u psihijatriji koji ne bi mogao biti praćen i nekim oblikom nesanice. Najčešće su u depresiji, maniji (jer bolesnik „nema vremena" za spavanje), shizofreniji, psihoorganskim poremećajima, bolestima ovisnosti, poremećajima prilagodbe, anksioznim stanjima.

Nesanice treba prije svega razlikovati međusobno. Potrebno je isključiti primarne i nesanice kod drugih poremećaja spavanja. Sekundarne (simptomatske) nesanice treba razlučiti na one koje se javljaju u organskim (tjelesnim) bolestima, psihijatrijskim poremećajima i na one koje su posljedica uzimanja lijekova.

Tjelesne bolesti koje su praćene nesanicom su bolni sindromi, bolesti s oslabljenom cerebralnom cirkulacijom, srčane bolesti, metaboličke bolesti, hiperfunkcija štitnjače.

Što se tiče psihijatrijskih bolesti praktički nema entiteta u psihijatriji koji ne bi mogao biti praćen i nekim oblikom nesanice. Najčešće su u depresiji, maniji (jer bolesnik „nema vremena" za spavanje), shizofreniji, psihoorganskim poremećajima, bolestima ovisnosti, poremećajima prilagodbe, anksioznim stanjima.

Lijekovi koji uzrokuju nesanicu su brojni, a može se raditi o prije svega nuspojavama propisane terapije. Nesanicu najčešće izazivaju psihostimulansi, β blokatori, kortikosteroidni preparati. Moguće je da i njihova zlouporaba (uz onu kofeina i nikotina) dovede do posljedične nesanice.

Farmakološko liječenje nesanice

Ovo liječenje obuhvaća:

- benzodiazepinske i nebenzodiazepinske lijekove koji djeluju na benzodiazepinske receptore (lorazepam, oksazepam, flurazepam, nitrazepam, triazolam, zolpidem, zaleplon, zopiklon)

- antidepresive (trazodon, doksepin, bupropion, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, triciklički antidepresivi) 

- melatonin.

Melatonin je „hormon spavanja" ili „hormon mraka". Luči se u pinealnoj žlijezdi. On djeluje kao kemijski glasnik koji na SCN prenosi informacije o izmjeni mraka i svjetla.

Koncentracija melatonina raste dolaskom mraka, vrhunac lučenja melatonina je od sredine noći do ranoga jutra, a zatim se smanjuje po danu.

Nastaje iz serotonina, a glavni metabolit mu je 6SMT (sulfatoxylmelatonin).

Slika 1. pokazuje dnevnu koncentraciju melatonina i 6SMT-a.

Lučenje melatonina smanjuje se s dobi. To je prikazano na slici 2.

Circadin^®  kao glavnu indikaciju ima primarnu nesanicu u osoba starijih do 55 godina.

Zanimljivo je da se nakon dvije godine primjene u Velikoj Britaniji preporučuje kao prva linija terapije u liječenju nesanica osoba starijih od 55 godina (British Association for on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders).

Ostale indikacije su:

- kada drugi hipnotici ne djeluju ili su kontraindicirani

- kod poremećaja spavanja promjene vremenskih zona (jet lag) i smjenskog rada

- kod sindroma sleep advanced i sleep delayed.

Circadin^® dolazi u tabletama od 2 mg.

Preporučuje se uzeti 1 tabletu sat do dva prije spavanja. Uzima se kao monoterapija, a djelotvorno olakšava prekidanje benzodiazepinksih/nebenzodiazepinskih lijekova.

Literatura

1. Bakotić M, Radošević-Vidaček B, Koščec A. Individualne razlike i učinci deprivacije spavanja. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju 2007; 58: 435-447.
2. Begić D. Poremećaji spavanja. U: Hotujac Lj. (ur.) Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada, 2006.
3. Carskadon MA, Harvey K, Dement WC. Sleep loss in young adolescents. Sleep 1981; 4: 299-312.
4. Ferrara M, De Gennaro L. How much sleep do we need? Sleep Medicine Review 2001; 5: 155-79.
5. Fogel J. Behavioral treatments for insomnia in primary care settings. Topics in Advanced Practice 2003; 3.
6. Hillman DR, Murphy AS, Pezzullo L. The economic costs of sleep disorders. Sleep 2006; 29: 299-305.
7. Hodoba D. Poremećaji spavanja i budnosti i njihovo liječenje. Medicus 2002; 11: 193-206.
8. Hossain JL, Shapiro CM. The prevalence, cost implications, and management of sleep disorders: An overview. Sleep & Breathing 2002; 6: 85-102.
9. Moore CA, Williams RL, Hirshkowitz M. Sleep Disorders. U: Sadock BJ, Sadock VA. (ur.) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
10. Olejniczak PW, Fisch BJ. Sleep disorders. Medical Clinics of North America, 2003; 87: 803-833.
11. Rosenberg CE. Insomnia and circadian rhythm disorders. U: Evans RW. (ur.) Saunders Manual of Neurologic Practice. Philadelphia: Saunders, 2003.