x
x

Epileptički status

  Jelena Bošnjak, dr. med. specijalist neurolog

  25.03.2011.

Od velike je važnosti da liječnik prepozna epileptički status te da liječenje započne odmah. Komplikacije koje može uzrokovati epileptički status ili liječenje epileptičkog statusa su: pneumonija, atelektaza, ARDS, neurogeni pulmonalni edem, plućna embolija, stres ulkus, gastrointestinalna krvarenja, paralitički ileus, dijareja, hipovolemija, kardijalna disfunkcija, hipertenzija, aritmija, bubrežna disfunkcija, infekcije urinarnog trakta, metaboličkog poremećaja, autonomne disfunkcije, hipertermija i rabdomiolize. Produljeno trajanje epileptičkih napadaja dovodi do selektivnog neuralnog oštećenja u hipokampusu, korteksu i talamusu.

Epileptički status

Što je to epileptički status?

Prema preporukama hitnog zbrinjavanja, hitna pomoć mora biti pozvana ukoliko epileptički napadaj traje dulje od 5 minuta.

Epileptički status se definira kao kontinuirano trajanje epileptičkog napadaja u trajanju od >30 minuta, ili dva ili više epileptička napadaja između kojih bolesnik ne dolazi k svijest. Prema dosadašnjim patofiziološkim istraživanjima, danas se smatra da bilo koji epileptički napadaj koji traje dulje od 5 minuta treba biti liječen kao epileptički status.
Prema preporukama hitnog zbrinjavanja, hitna pomoć mora biti pozvana ukoliko epileptički napadaj traje dulje od 5 minuta.

Kolika je učestalost epileptičkog statusa?

Incidencija epileptičkog statusa se procjenjuje na oko 6-18 na 100 000 ljudi, češće kod djece, muškaraca i starijih ljudi.

Što uzrokuje epileptički status?

Epileptički status je češći kod bolesnika sa sekundarno generaliziranom epilepsijom nego kod idiopatske generalizirane epilepsije.

Oko 25% bolesnika sa epileptičkim statusom ima epilepsiju u anamnezi. Epileptički status je češći kod bolesnika sa sekundarno generaliziranom epilepsijom nego kod idiopatske generalizirane epilepsije.

Uzroci epileptičkog statusa se razlikuju po dobi. Kod djece su najčešći uzroci:
1. infekcije;
2. smanjenje koncentracije antiepileptičkog lijeka u krvi;
3. metaboličke promjene i
4. kongenitalni čimbenici.

Kod odraslih su najčešći uzroci:
1. cerebrovaskularna bolest;
2. smanjenje koncentracije antiepileptičkog lijeka u krvi te
3. prekomjerno konzumiranje alkohola i konzumiranje droga.

Smanjenje koncentracije antiepileptičkog lijeka u krvi može nastati uslijed:
1. preskakanja doze lijekova radi zaboravljanja ili neredovitog uzimanja lijeka
2. odbojnosti prema lijekovima radi pojave nuspojava lijeka,
3. nedostupnosti lijeka,
4. nedovoljne terapeutske koncentracija lijeka u krvi radi promijenjenih fizioloških potreba pacijenta kao što su: pubertet, dobivanje na težini ili trudnoća;
5. odluke liječnika o ukidanju lijeka,
6. konzumiranje alkohola zajedno sa uzimanjem antikonvulzivnih lijekova ili ustezanje od alkohola;
7. početak liječenja s lijekom koji ima utjecaj na koncentraciju antikonvulzivnog lijeka,
8. razvijanje rezistencije na antikonvulzivni lijek;
9. pojava gastroeneteritisa kod uzimanja antikonvulzivnih lijekova, pri čemu se lijek ne apsorbira u probavnom sustavu što dovodi do snižene koncentracije u krvi;
10. metabolički poremećaji uzorkovani oštećenjem bubrega ili jetre.

Ostali uzroci koji se viđaju kod pacijenata koji ne boluju od epilepsije su: meningitis, encefalitis, tumori mozga, abscesi, traumatske ozljede mozga, sepsa, autoimuni poremećaji, febrilitet (posebno kod djece), metabolički poremećaji, poremećaj prehrane, neurotoksična sredstva (bojni otrovi).

Patofiziologija epileptičkog statusa

Kod nastanka epileptičkog statusa opisuje se početna faza, faza u razvoju i faza održavanja. Kod početne faze okidač dovodi do pojave manjeg epileptičkog napadaja te ukoliko je stimulus odstranjen napadaj prestaje. Ukoliko se manji epileptički napadaji nastavljaju, spajaju se u kontinuiranu aktivnost pri čemu više nije potreban stimulus. U početnoj fazi sudjeluju molekule kao što su: GABA agonisti, glutamatni agonisti, kolinergički agonisti, tahinikini, antagonisti galanina, opijatni k antagonisti. Manje je podataka poznato o fazi održavanja epileptičkog statusa. Primijećeno je da NMDA antagonisti, antagonisti supstancije P, galanin i dinofrini blokiraju fazu održavanja.

Podjela epileptičkog statusa

Epileptički status se može podijeliti na a) konvulzivni i b) nekonvulzivni.

a) Konvulzivni epileptički status se može dalje podijeliti na:
• toničko-klonički;
• tonički;
• klonički i
• miokloni.

Generalizirani toničko- klonički napadaji su najčešći oblik epileptičkog statusa.

b) Nekonvulzivni epileptički status se odnosi na kontinuiranu generaliziranu epileptičku aktivnost koja traje minimalno 30 minuta, bez konvulzija. Može nastati iz konvulzivnog epileptičkog statusa ili sam za sebe.
Vrste nekonvulzivnog epileptičkog statusa su: kompleksni parcijalni epileptički status i absance epileptički status. Kompleksni parcijalni napadaji su ograničeni na mali dio mozga, većinom temporalni režanj. Absance je karakteriziran nekontaktibilnošću (gledanje u jednu točku), može se još opisati i kao dugotrajni stupor, a EEG pokazuje generalizirane promjene na mozgu.

Epilepsia partialis continua
Epilepsia partialis continua (naziva se i epilepsija Kojevnikov) je varijanta epileptičkog statusa koja traje satima, danima pa čak i tjednima kontinuiranim parcijalnim motoričkim epileptičkim napadajima koji se još nazivaju „Jacksonov marš". Najćešći uzrok je: vaskularna bolest, tumori i encefalitis. Ova vrsta epileptičkog statusa je vrlo rezistentna na terapiju, a pimarni cilj je prevenirati sekundarnu generalizaciju napadaja.

Generalizirani mioklonus se viđa kod komatoznih bolesnika nakon kardiopulomonalne reanimacije.

Liječenje epileptičkog statusa

Prvi korak u zbrinjavanju bolesnika s epileptičkim statusom je osiguravanje prohodnosti dišnih putova. Tijekom generaliziranog toničko-kloničkog napadaja bolesnika se ne treba okretati u bočni položaj (radi mogućeg samoozljeđivanja kao što je npr. dislokacija ramena). Kada motorička aktivnost prestane bolesnika treba okrenuti u bočni položaj.

Benzodijazepini su otkriveni 1963 godine, a diazepam je bio prvi izbor u liječenju epileptičkog statusa. I drugi benzodiazepini kao što je klonazepam su se koristili u liječenju epileptičkog statusa, no diazepam se pokazao efikasniji. Preliminarna istraživanja sa lorazepamom su započela 1975. godine te je otkriveno da je njegov farmakološki učinak dugotrajniji (do 24 sata) u odnosu na diazepam (do 1 sat). Danas je benzodiazepin izbora lorazepam radi brzog nastupa te dugotrajnog djelovanja, usljed visokog afiniteta za GABA receptore te niske topivosti u mastima što uzrokuje njegovo zadržavanje unutar krvnih žila. Ukoliko lorazepam nije dostupan potrebno je dati diazepam.

Prvi korak u zbrinjavanju bolesnika s epileptičkim statusom je osiguravanje prohodnosti dišnih putova. Tijekom generaliziranog toničko-kloničkog napadaja bolesnika se ne treba okretati u bočni položaj (radi mogućeg samoozljeđivanja kao što je npr. dislokacija ramena). Kada motorička aktivnost prestane bolesnika treba okrenuti u bočni položaj. Orofaringealnu sukciju treba provesti također nakon napadaja. Potrebno je uvesti dva intravenska puta. Endotrahealna intubacija je potrebna kod bolesnika koji imaju protrahirane epileptičke napadaje unatoč davanju terapije. Prije same hospitalizacije moguće je aplicirati midazolam bukalno (0.2-0.3 mg/kg,10mg kod odraslih) ili rektalno diazepam.
Potrebno je korigirati hipoglikemiju ako je prisutna, a ukoliko određivanje glukoze u krvi nije moguće potrebno je aplicirati 100mg tiamina i.v. uz bolus od 50ml 50% dekstroze. Potrebno je monitorirati krvni tlak, EKG i tjelesnu temperaturu. Kada epileptički napadaji prestanu indicirana je neuroradiološka obrada (CT ili MRI mozga) te lumbalna punkcija ukoliko nije poznato da je bolesnik imao epilepsiju od ranije. Izbor lijeka za intrahospitalno liječenje ES je lorazepam i.v. 0.1mg/kg sa 80% uspješnosti u liječenju epileptičkog statusa ili diazepam i.v. 10-20mg. Kao druga linija terapije preporučuje se fosfenitoin i.m./i.v. 150mg/min ili fenitoin i.m. Fenitoin je ranije smatran kao terapija prve linije kod epileptičkog statusa. Predlijek fenitoina, fosfenitoin ima pri tome prednost jer se može davati intravenski i u otopinama dekstroze, te je moguća brža primjena, budući da za razliku od fenitoina ne nosi sa sobom rizik aritmije i hipotenzije. Intravenska primjena derivata hidantoina zahtijeva monitoriranje srčanog ritma. Hidantoinima treba oko 15-30 minuta za djelovanje te se često primjenjuju zajedno sa benzodiazepinima radi njihovog dužeg djelovanja.

Oko 30% bolesnika su rezistentni na standardnu terapiju benzodiazepinima i fenitoinom. Kod takvih bolesnika se može pokušati sa i.v. davanjem valproata ili levetiracetama. Valproat primjenjen intravenski je lijek izbora kod bolesnika koji imaju kardijalne tegobe te kod: mioklonih, absance, parcijalnih i nekonvulzivnih napadaja. Prije upotrebe benzodijazepina, koristili su se barbiturati koji se i danas koriste u slučaju rezistencije na standardnu terapiju. Najčešće korišteni lijek iz skupine barbiturata je fenobarbital koji se daje u bolusu 10-20mg/kg i.v.do maksimalne doze 50 mg/min. Tiopental se može dati u bolusu 3-5mg/kg nakon čega slijedi kontinuirana infuzija 3-7mg/kg/h.

Kod produženog trajanja epileptičkog statusa i kod potrebe za mehaničkim ventiliranjem koriste se anestetici: propofol, midazolam ili inhalacijski anestetici kao što je izofluran uz obavezno EEG monitoriranje.

Liječenje eklampsije

Pojava toničko-kloničkih epileptičkih napadaja u trudnoći se liječi magnezij sulfatom, benzodijazepinima te fenitoinom.

Novija istraživanja u terapiji epileptičkog statusa

U posljednje vrijeme se istražuju i nove mogućnosti liječenja epileptičkog statusa. Kod refraktornog epileptičkog statusa kada izostaje učinak standardnih antiepileptičkih lijekova i barbiturata primijećen je pozitivan učinak ketamina, lacosamida i NS-1209. Ketamin je anatagonist NMDA-receptora, primjenjuje se 0.5 mg/kg i.v. u bolusu nakon čega slijedi kontinuirana primjena 0.38 mg/kg/h. Lacosamid se primjenjuje u generaliziranom konvulzivnom, kompleksnom parcijalnom i nekonvulzivnom epileptičkom statusu u dozi 200-400mg i.v. (40-80 mg/min). NS-1209 je antagonist glutamatnih AMPA receptora, a dosadašnja istraživanja na životinjama pokazuju da zaustavlja epileptički status unutar 30-60 minuta.

Što su to refraktorni i maligni epileptički statusi?

Oko 9-31% bolesnika s epileptičkim statusom ne reagira na standardnu terapiju. Refraktorni epileptički status se definira kao kontinuirani epileptički napadaj koji traje dulje od 60 minuta unatoč primijenjenoj terapiji benzodiazepinima i drugim standardnim antikonvulzivom u odgovarajućoj dozi. Većina bolesnika sa refraktornim epileptičkim statusom ima oštećenje mozga, metabolički disbalans, moždanu hipoksiju ili encefalitis.
Maligni oblik epileptičkog statusa se naziva epileptički status koji ne reagira na niti jednu primijenjenu terapiju (čak niti na anestetike), a pojavljuje se tipično kod mlađih bolesnika (18-50 godina) kod encefalitisa.

Komplikacije epileptičkog statusa

Od velike je važnosti da liječnik prepozna epileptički status te da liječenje započne odmah. Komplikacije koje može uzrokovati epileptički status ili liječenje epileptičkog statusa su: pneumonija, atelektaza, ARDS, neurogeni pulmonalni edem, plućna embolija, stres ulkus, gastrointestinalna krvarenja, paralitički ileus, dijareja, hipovolemija, kardijalna disfunkcija, hipertenzija, aritmija, bubrežna disfunkcija, infekcije urinarnog trakta, metaboličkog poremećaja, autonomne disfunkcije, hipertermija i rabdomiolize. Produljeno trajanje epileptičkih napadaja dovodi do selektivnog neuralnog oštećenja u hipokampusu, korteksu i talamusu.

Kakav je ishod bolesnika s epileptičkim statusom?

Mortalitet kod epileptičkog statusa u dosadašnjim studijama se razlikuje od 3-50%. Kod starijih bolesnika, refraktorni epileptički status može dovesti do smrti u 76% bolesnika.


Literatura

1. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M; European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010;17:348-55.
Cherian A, Thomas SV. Status epilepticus. Ann Indian Acad Neurol. 2009;12:140-53.
2. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino GD, Annegers JF, Bagiella E, Hauser WA. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology. 2002;58:537-41.
3. Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: A pilot study.Neurology. 2006;67:340-2.
4. Hara M, Kai Y, Ikemoto Y. Propofol activates GABAA receptor-chloride ionophore complex in dissociated hippocampal pyramidal neurons of the rat. Anesthesiology. 1993;79:781-8.
5. Martindale JL, Goldstein JN, Pallin DJ. Emergency department seizure epidemiology. Emerg Med Clin North Am 2011[Epub ahead of print]
6. Neligan A, Shorvon SD. Prognostic factors, morbidity and mortality in tonic-clonic status epilepticus. A review. Epilepsy Res 2011[Epub ahead of print]
7. Nakken KO, Lossius MI. Buccal midazolam or rectal diazepam for treatment of residential adult patients with serial seizures or status epilepticus. Acta Neurol Scand 2011 [Epub ahead of print]
8. Sutter R, Fuhr P, Grize L, Marsch S, Ruegg S. Continuous video-EEG monitoring increases detection rate of nonconvulsive status epilepticus in teh iCU. Epilepsia 2011 [Epub ahead of print]
9. Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus. Neurology, 2006;67:340-2.
10. Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus. Epilepsia 2006;47(6):1070-1.
11. Vermoesen K, Smolders I, Massie A, Michotte Y, Clinckers R. The control of kainic acid-induced status epilepticus.Epilepsy Res. 2010;90:164-6.
12. Hsieh CY, Sung PS, Tsai JJ, Huang CW. Terminating prolonged refractory status epilepticus using ketamine.Clin Neuropharmacol. 2010;33:165-7.
13. Koubeissi MZ, Mayor CL, Estephan B, Rashid S, Azar NJ. Efficacy and safety of intravenous lacosamide in refractory nonconvulsive status epilepticus.Acta Neurol Scand. 2011;123:142-6.
14. Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus.Curr Opin Crit Care. 2010 [Epub ahead of print]
15. Perucca E. What is the promise of new antiepileptic drugs in status epilepticus? Focus on brivaracetam, carisbamate, lacosamide, NS-1209, and topiramate. Epilepsia. 2009;12:49-50.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
BisolexGastalIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: