Uvod

Osteoporoza je jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema današnjice i uzrok povećanog morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta širom svijeta. Riječ je o kroničnoj progresivnoj bolesti koštanoga sustava koju karakterizira smanjenje koštane mase, odnosno mineralne gustoće kostiju (engl. bone mineral density, BMD), te poremećaj mikroarhitekture kosti koji rezultiraju povećanom lomljivosti kosti. Posljedično, osteoporoza se klinički manifestira prijelomom, najčešće u području kralježaka, vrata bedrene kosti, palčane i nadlaktične kosti.

Dijagnostički pristup osteoporozi

Integrirani pristup omogućuje preciznu stratifikaciju rizika od prijeloma i personalizirani odabir terapije, čime se poboljšava prevencija prijeloma i smanjuje teret bolesti.

Denzitometrija ostaje zlatni standard za dijagnozu osteoporoze, a procjenjuje BMD. Rezultati u obliku T-vrijednosti (engl. T-score) manji ili jednaki od −2,5 potvrđuju dijagnozu, dok se T-vrijednost između −1,0 i −2,5 smatra osteopenijom. Međutim, važno je naglasiti da oko 70 % osteoporotskih prijeloma nastaje kod osoba koje nemaju dijagnozu osteoporoze prema BMD kriterijima, što dodatno ističe potrebu za procjenom ukupnog rizika, a ne samo oslanjanje na BMD.

Ključan je korak identificirati osobe s visokim i vrlo visokim rizikom od nastanka osteoporotskog prijeloma. Procjena rizika od prijeloma uključuje korištenje prognostičkih alata, poput kalkulatora za procjenu 10-godišnjeg rizika od osteoporotičnih prijeloma (engl. Fracture Risk Assessment Tool, FRAX) kako bi se izračunala 10-godišnja vjerojatnost prijeloma. FRAX procjenjuje vjerojatnost prijeloma kuka i velikih osteoporotskih prijeloma na temelju kliničkih čimbenika rizika:

Farmakoterapija je indicirana pri vrijednosti FRAX-scorea >3 % za prijelom kuka i >20 % za veliki osteoporotski prijelom.

Konvencionalne se radiološke pretrage indiciraju kod kliničke slike prijeloma, gubitka visine > 4 cm, kifoze ili kada bi otkrivanje prijeloma utjecalo na terapijsku odluku. Pad je najčešći razlog prijeloma dugih kostiju (bedrena, nadlaktična, palčana, lakatna kost) čiju dijagnostiku omogućava rendgenogram. Znatno je teže utvrditi uzrok i vrijeme nastanka osteoporotskih prijeloma kralježaka, stoga često ostaju nedijagnosticirani. Standardna je metoda za dijagnozu prijeloma kralješka rendgenogram torakalne i lumbalne kralježnice, dok u slučaju prijeloma više kralježaka, u otkrivanju još nedeformiranih kralježaka sa znacima prijetećeg strukturnog poremećaja ili u razlikovanju starog od novonastalog prijeloma koristimo magnetsku rezonancu (MR). Kompjutorizirana tomografija (CT) ne koristi se u rutinskoj evaluaciji osteoporoze, ali je korisna i komplementarna MR-u. Prisutnost radiološki potvrđenog prijeloma, osobito kralješka, dijagnostička je za osteoporozu neovisno o T-vrijednosti.

Neki klinički podaci mogu upućivati na postojeći prijelom kralješka: nedavna trauma, dugotrajna upotreba kortikosteroida, dob, strukturni deformiteti kralježnice, gubitak više od 4 cm visine i smanjena udaljenost između zadnjeg rebra i grebena ilijačne kosti na manje od dva poprečna prsta. Zajedno s lumbalnom boli i torakalnom kifozom ovi klinički pokazatelji mogu i u nedostatku denzitometrije i/ili rendgenograma kralježnice imati težinu u donošenju odluka o liječenju.

Osnovne biokemijske pretrage u obradi osteoporoze uključuju: Ca i P u serumu i 24-satnom urinu, vitamin D, TSH, KKS, SE, kreatinin, albumin, AST, ALT, GGT i ALP. Ako se postavi sumnja na mogući sekundarni uzrok osteoporoze, potrebno je učiniti i dodatne dijagnostičke pretrage (npr. PTH kod sumnje na hiperparatireoidizam, testosteron kod hipogonadizma, EFP kod sumnje na multipli mijelom itd.).

Identifikacija komorbiditeta, osobito kronične bubrežne bolesti, ima presudnu ulogu u odabiru optimalne terapije jer određeni lijekovi, poput bisfosfonata, mogu biti kontraindicirani kod uznapredovalog oštećenja bubrežne funkcije.

Nefarmakološko liječenje osteoporoze: uloga životnoga stila i prehrane

Temeljne mjere obuhvaćaju promjenu životnog stila, uravnoteženu prehranu kojom se osigurava dostatan unos kalcija i ostalih nutrijenata bitnih za funkcionalnost koštano-mišićnog sustava, osiguranje adekvatnog statusa vitamina D, redovitu tjelesnu aktivnost, izvođenje vježbi za povećanje mišićne snage i ravnoteže, prestanak pušenja, ograničenu konzumaciju alkohola i kofeina te provedbu mjera za prevenciju padova.

 

Farmakološko liječenje osteoporoze

Glavni je cilj prevencije i liječenja osteoporoze spriječiti prijelome.

S obzirom na nači djelovanja razlikujemo: antiresorptivne lijekove, koji smanjuju koštanu razgradnju, i anaboličke (osteoanaboličke) lijekove, koji potiču stvaranje nove kosti.

Antiresorptivni lijekovi smanjuju rizik od prijeloma smanjenjem brzine koštanog remodeliranja, ali ne obnavljaju već postojeće mikrostrukturno oštećenje kosti. 

U antiresorptivnu skupinu pripadaju bisfosfonati (peroralni alendronat, risedronat i ibandronat te parenteralni zolendronat), koji predstavljaju najčešće korištenu skupinu lijekova za liječenje osteoporoze, zatim denosumab, potpuno humanizirano monoklonsko protutijelo koje se veže na RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand) te hormonska terapija u obliku selektivnih modulatora estrogenskih receptora (SERMs), poput raloksifena i bazedoksifena, koji djeluju kao slabi estrogenski agonisti u kosti.

Anabolički lijekovi djeluju superiorno u odnosu na antiresorptivne jer djelomično obnavljaju koštani volumen i mikrostrukturu, što rezultira boljom učinkovitosti i većim smanjenjem rizika od prijeloma, osobito vertebralnih. Nakon prestanka primjene anaboličkih lijekova nužan je sekvencijski prelazak na antiresorptivnu terapiju radi održavanja postignutih učinaka.

Teriparatid i abaloparatid, agonisti receptora paratireoidnog hormona, primjer su anaboličkih lijekova, kao i humanizirano monoklonsko protutijelo protiv sklerostina romosozumab.

Individualni odabir farmakoterapije

Glavni kriterij za odabir početne terapije je razina rizika za osteoporotski prijelom. Postojanje prijašnjih prijeloma, dob, spol, komorbiditeti (posebno bubrežna insuficijencija), kao i preferencije pacijenta, nuspojave i sam način primjene, moraju se također uzeti u obzir.

Kao terapija prvog izbora u liječenju osteoporoze kod osoba s visokim rizikom od prijeloma preporučuju se antiresorptivni lijekovi, prvenstveno bisfosfonati. Alendronat, risedronat i zolendronat dokazano su učinkoviti u redukciji rizika prijeloma svih lokalizacija. Alternativna terapija su ibandronat, raloksifen (samo ako ciljamo na sprječavanje vertebralnih prijeloma). Peroralni su bisfosfonati terapija izbora. U slučaju postojanja kontraindikacija ili pojave nuspojava bisfosfonata, koristi se supkutano primijenjen denosumab. Studije liječenja bisfosfonatima i denosumabom pokazuju trajnu zaštitu od prijeloma i dobar sigurnosni profil, a denosumab je pokazao i veću učinkovitost u odnosu na bisfosfonate u poboljšanju BMD-a, ali do sada nije pokazana razlika u redukciji rizika za prijelome (iako najnovije metaanalize upućuju na superiornost denosumaba i u ovom ishodu). Korištenje peroralnih bisfosfonata dulje od 5 godina ili intravenski zolendronat dulje od 3 godine nije opravdana jer više nema značajnijeg učinka na porast BMD-a. Zaštita protiv prijeloma ostaje ista, a rizik od atipičnog prijeloma femura eksponencijalno raste s dužinom trajanja terapije.

U nastavku je potrebno provesti sekvencijsko liječenje ovisno o individulanim karakteristikama bolesnika. Za one s niskim ili umjerenim rizikom treba razmotriti privremeni prekid liječenja (engl. “drug holiday”), a za bolesnike koji ostaju pod visokim ili vrlo visokim rizikom, osteoanabolička terapija bila bi najprikladniji izbor. Ako to nije moguće, savjetuje se nastavak liječenja denosumabom ili u slučaju prethodne uporabe isključivo peroralnih bisfosfonata, zolendronatnom kiselinom.

Farmakološko liječenje osteoporoze kod osoba s vrlo visokim rizikom od prijeloma započinjemo primjenom anaboličkih lijekova: teriparatida, abaloparatida ili romosozumaba. U Hrvatskoj je dostupan jedino teriparatid koji omogućuju brže i veće povećanje mineralne gustoće kostiju te superiorno smanjenje rizika od vertebralnih i nevertebralnih prijeloma u odnosu na antiresorptivne lijekove. Posebnu korist od liječenja supkutano primijenjenog teriparatida imaju bolesnici s postojećim vertebralnim prijelomima, izrazito niskom T-vrijednošću ili oni s neuspjehom/intolerancijom na antiresorptivnu terapiju. Nadalje, teriparatid je posebno preporučen postmenopauzalnim ženama s teškom osteoporozom, muškarcima s primarnom ili hipogonadalnom osteoporozom te bolesnicima s glukokortikoidima induciranom osteoporozom koji su u visokom riziku od prijeloma jer značajno smanjuje rizik od novih vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. Anabolička se terapija primjenjuje do 24 mjeseci (teriparatid, abaloparatid), odnosno 12 mjeseci (romosozumab), nakon čega slijedi sekvencijska antiresorptivna terapija radi održavanja postignutih učinaka.

Osteoporoza u muškaraca

Osteoporoza u muškaraca slijedi isti dijagnostički i terapijski protokol, iako je većina smjernica za osteoporozu dominantno usredotočena na žensku populaciju. U usporedbi sa ženama, muškarci imaju manje osteoporotskih prijeloma, ali veću stopu smrtnosti nakon prijeloma.

Postmenopauzalna osteoporoza

Liječenje postmenopauzalne osteoporoze prati algoritam liječenja osteoporoze s obzirom na rizik od prijeloma. Dodatno, u ovoj je populaciji za prevenciju i liječenje osteoporoze odobren raloksifen (u odsutnosti venske tromboembolijske bolesti) koji dokazano smanjuje rizik od prijeloma kralježnice, kao i hormonska nadomjesna terapija. Estrogeni smanjuju ubrzanu pregradnju kostiju induciranu menopauzom i sprječavaju gubitak koštane mase na svim mjestima skeleta bez obzira na dob i trajanje terapije.

Sekundarna osteoporoza

Liječenje sekundarne osteoporoze temelji se na liječenju osnovne bolesti. Glukokortikoidima inducirana osteoporoza (eng. glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP) najčešći je uzrok sekundarne osteoporoze. Svi bolesnici koji uzimaju glukokortikoide duže od 3 mjeseca u bilo kojoj dozi trebali imati dnevni unos kalcija između 1000 i 1200 mg na dan i vitamina D 600 − 800 IJ. Još uvijek nedostaju visoko kvalitetni podatci o tome kada započeti farmakoterapiju, no prvi su izbor liječenja bisfosfonati.

Zaključak – personalizacija terapije kao temelj uspješnog liječenja

Individualizacija terapije osteoporoze predstavlja ključni pristup u postizanju primarnog cilja liječenja – prevencije prijeloma. Uspješna individualizacija zahtijeva sveobuhvatnu procjenu rizika od prijeloma koja uključuje kliničku anamnezu, identifikaciju postojećih prijeloma, mjerenje mineralne gustoće kostiju te razmatranje drugih važnih kliničkih čimbenika rizika. 

Suvremeni pristup liječenja temelji se na stratifikaciji rizika, pri čemu se kod bolesnika s visokim rizikom preporučuju antiresorptivni lijekovi (bisfosfonati ili denosumab), dok se kod vrlo visokog rizika preferira početak s anaboličkim lijekovima (teriparatid, abaloparatid, romosozumab), uz kasniji prelazak na antiresorptivnu terapiju radi održavanja učinka.

Literatura

1. Hrvatsko endokrinološko društvo. Preporuke za dijagnostiku i liječenje osteoporoze. Osijek: Sveučilište J. J. Strossmayera u Osijeku, Medicinski fakultet Osijek, 2025.
2. H Vall, P Patel i M Parmar. Teriparatide. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
3. JS Finkelstein, EW Yu. Osteoporosis in Men. UpToDate, Rosen CJ (pristupljeno 15.12.2025.).
4. Amin U, McPartland A, O’Sullivan M, Silke C. An overview of the management of osteoporosis in the aging female population. Women’s Health. 2023.
5. FraxPlus. Calculation tool [Internet]. Dostupno na: https://www.fraxplus.org/hr/calculation-tool.