Uvod i definicija bolesti

Same tumorske stanice indirektno dovode do oštećenja kostiju poticanjem aktivnosti osteoklasta, supresije normalne hematopoeze, a u slučaju ekstramedularne lokalizacije do pritiska na susjedne anatomske strukture.

Multipli mijelom (MM) je zloćudna bolest krvotvornog sustava karakterizirana nekontroliranom klonskom proliferacijom plazma stanica u koštanoj srži, ali ponekad i ekstramedularno. To je nakon ne–Hodgkinovih limfoma druga najčešća zloćudna bolest krvotvornog sustava i čini do 8% svih hematoloških zloćudnih bolesti, odnosno oko 1% svih malignih tumora. Učestalost bolesti raste s dobi, medijan dobi pri dijagnozi je oko 69 godina, a nešto je veća učestalost u muškaraca. S obzirom da zdrave, ali i zloćudne plazma stanice izlučuju imunoglobuline, bolest je karakterizirana nalazom monoklonskog imunoglobulina (cijele molekule i/ili samo lakih lanaca) u serumu i urinu.

Djelovanje tumorskih stanica rezultira vrlo raznolikom i kompleksnom kliničkom slikom. Same tumorske stanice indirektno dovode do oštećenja kostiju poticanjem aktivnosti osteoklasta (s razvojem hiperkalcemije, osteolitičkih lezija, osteopenije, patoloških fraktura i boli), supresije normalne hematopoeze (s razvojem anemije, trombocitopenije i imunodeficijencije), a u slučaju ekstramedularne lokalizacije do pritiska na susjedne anatomske strukture (1,2). Učinak cirkulirajućeg monoklonskog imunoglobulina najčešće se očituje bubrežnim oštećenjem pa se 20% bolesnika prezentira određenim stupnjem bubrežnog oštećenja kao vodećim simptomom, ali moguć je i razvoj hiperviskoznog sindroma i sekundarne amiloidoze. Mogu se javiti i poremećaji  funkcije čimbenika zgrušavanja, posebice zbog interakcije imunoglobulina s drugim proteinima plazme, što u kombinaciji s trombocitopenijom dovodi do veće sklonosti krvarenju (1).

Tradicionalan pristup liječnju MM sastojao se uglavnom od sistemske primjene citostatika i kortikosteroida, prema potrebi  uz lokalno zračenje intramedularnih ili ekstramedularnih lokalizacija bolesti. Krajem 80-tih godina prošlog stoljeća započeta je primjena transplantcije autolognih matičnih stanica (ATMS) koja je u 90-ima postala standardan pristup za bolesnike mlađe od 65 do70 godina.

Zadnjih desetak godina šira primjena novih lijekova, u prvom redu inhibitora proteasoma, bortezomiba te imunomodulatornih agensa, talidomida i lenalidomida, značajno je promijenila pristup liječenju MM. Zadnjih godina pristigli su novi lijekovi iz ovih skupina kao što su karfilzomib i pomlaidomid, a u novije vrijeme obećava i primjena inhibitora deacetilaze histona kao što je panobinostat te monoklonskih protutijela, elotuzumaba, daratumumaba i drugih. Primjenom ATMS i novih lijekova značajno je poboljšan ishod liječenja bolesnika s MM, postiže se veća stopa odgovora, produženje trajanja života bez znakova bolesti te duže ukupno preživljenje bolesnika (medijan dužine života iznosi oko 7 pa i do 10 godina) Boljom potpornom terapijom također je poboljšan ishod liječenja i unaprijeđena kvaliteta života bolesnika (3, 4, 5).

Epidemiologija multiplog mijeloma

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo njegova učestalost u Hrvatskoj iznosi 4,2 na 100.000 stanovnika godišnje.

Multipli mijelom je nakn ne-Hodgkinovih limfoma druga najčešća  maligna bolest krvotvornog sustava i čini do 8% svih hematoloških malignih bolesti. Uzrok je 1% svih malignih oboljenja i 2% svih smrti zbog malignih bolesti.

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo njegova učestalost u Hrvatskoj iznosi 4,2 na 100.000 stanovnika godišnje. Učestalost je slična i u drugim europskim zemljama. Prosječna dob kod postavljanja dijagnoze je oko 69 godina. U 99% slučajeva dijagnosticira se u ljudi iznad 40 godina. Više od 50% slučajeva čine osobe iznad 71 godine života.

Statistike u posljednje vrijeme govore da ukupna incidencija mijeloma raste te da se sve češće javlja i u pojedinaca mlađih od 55 godina. Bolest je učestalija u muškaraca nego u žena. Razlozi za to nisu poznati. Amerikanci afričkog podrijetla i starosjedioci pacifičkih otoka imaju naveću zabilježenu incidenciju ove bolesti, dok Azijati imaju najnižu. Za ilustraciju, prema najnovijim podacima incidencija u amerikanaca afričkog podrijetla iznosi 9,5 slučajeva na 100 000 stanovnika, dok je kod bijelaca ona 4.1 na 100 000 stanovnika. Smatra se da je uzrok tome kombinacija genetskih i okolišnih čimbenika (6).

Etiologija i čimbenici rizika za pojavu bolesti

Postoji veza između pojave multiplog mijeloma i izloženosti ionizirajućem zračenju, kao i izloženosti kemijskim agensima kao što su bezen i peticidi, odnosno herbicidi

Točan uzrok nastanka multiplog mijeloma je nepoznat, no zna se da učestalost raste s dobi. Budući da je učestalost multiplog mijeloma najveća u starijoj populaciji, smatra se da podložnost raste s procesom starenja i akumuliranja specifičnih genskih abnormalnosti.  Mijelom također može biti rezultat dugogodišnje akumulacije toksičnih čimbenika ili provokacije raznim stranim tvarima, antigenima. Idetificirano je više faktora rizika za razvoj MM, iako mehanizam kojim oni sudjeluju u patogenezi bolesti još uvijek nije poznat. Postoji veza između pojave MM i izloženosti ionizirajućem zračenju, kao i izloženosti kemijskim agensima kao što su bezen i peticidi, odnosno herbicidi (6−8).

Čini se da određena zvanja stvaraju predispoziciju za razvoj bolesti: radnici zaposleni u poljoprivredi, industriji nafte i naftnih derivata kožnoj industriji i kozmetologiji imaju rizik razvoja multiplog mijeloma viši od prosječnog. Pojedinci koji su bili izloženi velikim dozama zračenja, npr. osobe koje su preživjele detonaciju atomske bombe u Japanu, imaju povećani rizik nastanka mijeloma, no oni predstavljaju mali broj slučajeva. Infekcije, osobito virusne, razmatrane su kao provocirajući faktor za nastanak bolesti. Nekoliko studija je povezalo mijelom i HIV, hepatitis, herpes virus infekciju, Epstein Barr virus i citomegalovirus. Značenje ovih infekcija još nije do kraja procijenjeno. 

Literatura

1. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33.
2. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood 2008;111:2962-72.
3. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood. 2008;111:2516-2520.
4. Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B, et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood. 2011a;117:4691-4695.
5. Rajkumar SV. Treatment of multiple myeloma. Nat Rev Clin Oncol. 2011b;8:479-491.
6. Kyle RA, Rajkumar SV. Epidemiology of the plasma-cell disorders. Best Pract Res Clin Haematol. 2007;20:637-664.
7. Linet MS, Harlow SD, McLaughlin JK. A case-control study of multiple myeloma in whites: chronic antigenic stimulation, occupation, and drug use. Cancer Res. 1987;47:2978-2981.
8. Brown LM, Gridley G, Check D, Landgren O. Risk of multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance among white and black male United States veterans with prior autoimmune, infectious, inflammatory, and allergic disorders. Blood. 2008;111:3388-3394.