Uvod

Osteoporoza je kronična metabolička bolest koštanog sustava koju karakterizira smanjena koštana masa i poremećena mikroarhitektura kosti s posljedičnim povišenim rizikom za nastanak prijeloma. Poremećaj pregradnje kosti temeljni je uzrok nastanka osteoporoze (1). Posljedica osteoporoze jesu osteoporotski prijelomi, a u velike osteoporotske prijelome ubrajamo prijelome kralježaka, vrata bedrene kosti, palčane i nadlaktične kosti te kosti zdjelice.

 

Epidemiologija osteoporoze

Osteoporoza je vrlo česta bolest te se smatra da jedna od triju žena te jedan od pet muškaraca imaju osteoporozu. Prema podatcima za 2019. godinu, u Republici Hrvatskoj 48 050 muškaraca i 204 248 žena  bolovalo je od osteoporoze. Po smrtnosti koja je posljedica osteoporotskih prijeloma iznad smo europskog prosjeka, a  prijelom vrata bedrene kosti nalazi se među 10 vodećih uzroka smrtnosti u žena (1). Incidencija i prevalencija vertebralnih prijeloma raste s dobi pa tako u žena mlađih od 60 godina prevalencija je 3 % dok iznad 70 godina javljaju se u više od 20 % žena. Pravovremena i točna dijagnoza osteoporoze je ključna radi liječenja ali i prevencije novih prijeloma(2).

Klinički značaj vertebralnih prijeloma

Na vertebralni prijelom potrebno je posumnjati prije svega u starijih osoba s atakom akutne križobolje čija se bol pogoršava stajanjem ili hodanjem.

Kompresivni prijelomi kralježaka najčešći su osteoporotski prijelomi. Često su  praćeni jakom boli, gubitkom na tjelesnoj visini no jednako tako mogu biti i asimptomatski. Na vertebralni prijelom potrebno je posumnjati ako je osoba izgubila više od 4 cm na tjelesnoj visini te ako ima naglašenu torakalnu kifozu (3). Razlog zašto su vertebralni prijelomi među najčešćim osteoporotskim prijelomima leži u patofiziologiji osteoporoze. U prvih deset godina od menopauze dominantno dolazi do gubitka trabekularne kosti, a uslijed učinka nedostatka estrogena na koštano tkivo. Uslijed navedenoga dolazi do poremećaja ravnoteže koštane pregradnje praćene pojačanom razgradnjom i gubitkom koštane mase (4). Kroz vrijeme dolazi do prorjeđenja koštanih trabekula te brojnih mikroprijeloma. Budući da su kralješci ali i distalni dio palčane kosti bogati trabekularnom kosti, upravo se na ovim mjestima očituje najveći broj osteoporotskih prijeloma (5). Kompresivni prijelom kralješka snažan je nezavisan faktor rizika za nove osteoporotske prijelome, a koji predstavljaju značajan javnozdravstveni problem (3).

Križobolja je jedan od najčešćih uzroka boli i onesposobljenosti, a vertebralni prijelom također može biti uzrokom križobolje. Na vertebralni prijelom potrebno je posumnjati u prije svega starijih osoba s atakom akutne križobolje čija se bol pogoršava stajanjem ili hodanjem. U ležećem položaju bol je manja. Dodatno kod osoba koje su anamnestički imale traumatski događaj, deformitet kralježnice te koje od ranije imaju postavljenu dijagnozu osteoporoze treba posumnjati na prijelom (3,6). Prijelom kralješka povezan je, osim s kroničnom boli, s lošijom kvalitetom sna, smanjenom aktivnošću, povećanim dodatnim gubitkom koštane mase i rizikom od prijeloma, smanjenim kapacitetom pluća, učestalijim komorbiditetima te a koncu, povećanim mortalitetom(2).

Detalji u dijagnostici osteoporoze i vertebralnih prijeloma

Vertebralne prijelome najčešće nalazimo na torako-lumbalnom prijelazu budući da je upravo u ovome segmentu kralježnica najveće gibljivosti.

Kada sumnjamo na osteoporozu u obzir trebamo uzeti cjelokupnu povijest bolesti, faktore rizika te je potrebno učiniti dijagnostičku obradu poput laboratorijskih i slikovnih pretraga. Glavni faktori rizika za osteoporozu jesu starija dob, niska tjelesna težina, rana menopauza, prijelomi u odrasloj dobi, podatak o prijelomu roditelja pacijenta, anamneza pušenja ili prekomjerne konzumacije alkohola (7). Posebnu pozornost potrebno je pridodati ako je pacijent dugotrajno uzimao kortikosteroide ili druge lijekove koji mogu pridonijeti bržem gubitku kosti. Procjena posture pacijenta je obavezna budući da povećana kifoza i gubitak na tjelesnoj visini mogu govoriti u prilog jedne ili više vertebralne frakture (2).

U dijagnostici prijeloma trupa kralješka najčešće se koristimo standardnim radiogramima grudne i slabinske kralježnice. Prijelomi trupa kralješka najčešće se klasificiraju prema Gennatu, a dijele se u 3 stupnja. Prijelom prvog stupnja označava sniženje visine trupa kralješka do 20 % dok prijelom drugog stupnja označava gubitak visine kralješka za 20-40 %. Treći stupanj prema Gennatu označava gubitak visine kralješka za više od 40 %. Prema obliku prijelomi mogu biti anteklinasto, retroklinasto te bikonkavno oblikovani (9). Vertebralne prijelome najčešće nalazimo na torako-lumbalnom prijelazu budući da je upravo u ovome segmentu kralježnica najveće gibljivosti. Najveći broj kompresivnih prijeloma ograničen je na prednji dio kralješka, prijelomi se smatraju stabilnima te su rijetko povezani s iritacijom korijena živaca ili oštećenjem kralježnične moždine (9).

Budući da je mineralna koštana gustoća najbolji objektivni prediktor osteoporotskog prijeloma, preporučuje se uvijek učiniti pretragu denzitometrije (2). “Zlatni standard” za dijagnosticiranje osteoporoze je denzitometrija  kojom se mjerenjem apsorpcije X-zraka dviju različitih energija izračunava mineralna gustoća kosti (1).

Ako su potrebni, dodatni dijagnostički postupci uključuju magnetsku rezonanciju, scintigrafiju kostiju, kvantitativnu kompjuteriziranu tomografiju (QCT) te kvantitativni ultrazvuk (QUS).

Liječenje osteoporoze i vertebralnih prijeloma

Liječenje vertebralnih prijeloma uvijek je multimodalno te uključuje farmakološke, nefarmakološke mjere, a ponekad minimalno-invazivno ili kirurško liječenje. Nefarmakološke mogućnosti liječenja obuhvaćaju edukaciju pacijenta, primjerenu prehranu bogatu kalcijem, proteinima, unos vitamina D te redovita tjelesna aktivnost.

Potreba za prehranom bogatom kalcijem i unosom vitamina D

Vitamin D iznimno je važan u regulaciji mineralnog metabolizma i remodelacije kosti putem učinka na osteoblaste i osteoklaste.

Jedan od temelja prevencije i liječenja osteoporoze jest prehrana bogata kalcijem te unos vitamina D jer navedenim smanjujemo rizik od vertebralnih prijeloma i prijeloma kuka (10). Pacijentima se preporučuje prehrana bogata kalcijem od 1000-1200 mg elementarnog kalcija dnevno. Suplementi kalcija indicirani su ako prehranom nije moguće postići dostatni dnevni unos. Najčešći su kalcijev karbonat i kalcijev citrat. Apsorpcija kalcijevog citrata u odnosu na karbonat ne ovisi o želučanoj kiselini i ne uzrokuje gastrointestinalne tegobe poput nadutosti i flatulencije. Radi optimalne apsorpcije, pojedinačna doza elementarnog kalcija ne bi trebala biti veća od 500-600 mg, neovisno o tipu preparata (10).

Uredne serumske vrijednosti vitamina D jesu 75-120(150) nmol/L. Budući da apsorpcija kalcija ovisi o vitaminu D preporučene dnevne doze održavanja jesu 800-2000 IU dnevno, a u slučaju deficita (<50 nmol/L) inicjalne doze su više. Vitamin D iznimno je važan u regulaciji mineralnog metabolizma i remodelacije kosti putem učinka na osteoblaste i osteoklaste. Svjedoci smo vrlo čestog manjka vitamina D u pacijenata, a uzrokovano je brojnim čimbenicima poput starije dobi, ženskog spola, tamnije boje kože, loše prehrane, smanjenog izlaganja suncu te pretilosti. Pacijentima s manifestnom hipovitaminozom D (osteomalacija, miopatija, hipokalcemija) te pacijentima s rizikom od razvija hipokalcemije, a prije uvođenja snažnih antiresorptivnih lijekova (denosumab, zolendronat), potrebno je početno liječiti višim dozama vitamina D(11).

Uloga edukacije i redovite tjelesne aktivnosti

Edukacija pacijenata uključuje prilagodbu životnog prostora kako bi se smanjila vjerojatnost od pada te se savjetuje redovita tjelesna aktivnost. Brojni vertebralni prijelomi posljedica su pada pacijenta. Brojnim istraživanjima utvrđeno je da vježbe ravnoteže, propriocepcije i koordinacije smanjuju rizik od pada, a pretpostavlja se time i rizik od prijeloma (12).  Vježbe uključuju aerobne vježbe, snaženje ekstenzora leđa, trupa i pelvitrohanterne muskulature(13). Suplementacija vitamina D uz tjelovježbu pozitivno utječe na mišiće putem indukcije sinteze proteina mišića, suprimira transkripcijske faktore povezanih s atrofijom mišića, poboljšava funkciju mitohondrija i iskoristivost kisika te povećava broj i hipertrofiju tipa II mišićnih vlakana(14).  Preporučuju se redovite aerobne vježbe barem u vidu hodanja tri puta tjedno do 40 minuta ili svakodnevno pola sata, Snaženjem ekstenzora leđa dovodimo do postepene korekcije kifoze, a uz navedeno važne su izometrične vježbe snaženja trbušne muskulature. Fleksijske vježbe nisu indicirane budući da mogu dovesti do novih kompresivnih prijeloma. Pacijenti koji imaju jaku bol ili vrlo slabu mišićnu snagu mogu provoditi vježbe u vodi, budući da su one vježbe u rasterećenju (15, 16).

Ortoze u liječenju vertebralnih prijeloma

Pri akutnom vertebralnom prijelomu potrebno je osigurati primjenu adekvatne ortoze. Najčešće se primjenjuje lumbosakralna (LSO) i torakolumbosakralna (TLSO) ortoza. Ortoze potpomažu ograničiti prekomjernu fleksiju kralježnice te pridonose korekciji posture. Smanjenjem torakalne hiperkifoze dolazi do poboljšanja ravnoteže, aktivacije i bolje funkcije mišića trupa, navedeno pridonosi smanjenju rizika od pada i novih prijeloma. Ortoze dodatno doprinose poboljšanju propriocepcije i kontrole posture (17).

Mogućnosti farmakološkog liječenja

Teriparatid tijekom dvije godine liječenja smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 65 % i nevertebralnih prijeloma za 53 %.

Trenutačne mogućnosti liječenja osteoporoze obuhvaćaju lijekove koji smanjuju rizik od prijeloma putem smanjenja koštane resorpcije, stimulacijom koštane izgradnje ili kombinacijom ova dva mehanizma. Iako su terapijske mogućnosti značajno napredovale u posljednja tri desetljeća i dalje postoji jaka potreba za učinkovitijim dugotrajnim mogućnostima liječenja (18).

Kada govorimo o farmakološkom liječenju osteoporoze ono obuhvaća dvije skupine lijekova: osteoanabolike i antiresorptive. Predstavnik osteoanaboličke terapije, a koji je trenutačno dostupan na našem tržištu jest teriparatid. Abaloparatid i romosozumab za sada nisu dostupni. Od studenog 2025.godine u Republici Hrvatskoj, teriparatid je indiciran u liječenju već pri jednom osteoporotskom prijelomu.

Predstavnici antiresorptivne terapije jesu bisfosfonati i denosumab; monoklonsko protutijelo za RANK ligand. Njihova dugotrajna upotreba povezana je s ograničenim učinkom u slučaju liječenja duljim od 3 do 5 godina, posebice bisfosfonatima, a istovremeno se povećava rizik od ozbiljnih nuspojava poput osteonekroze čeljusti i atipičnih prijeloma femura. Antifrakturni učinak denosumaba vrlo se brzo gubi u slučaju prestanka liječenja stoga je liječenje potrebno nastaviti drugim jakim antiresorptivom (npr. alendronatom ili zolendronatnom kiselinom)(18).

Teriparatid je rekombinantni fragment humanog paratireoidnog hormona (PTH) od 34 aminokiseline. Aplicira se jednom dnevno tijekom dvije godine, a ovaj oblik pulsne aplikacije egzogenog PTH  stimulira aktivnost osteoblasta te izgradnju kosti. Teriparatid tijekom dvije godine liječenja smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 65 % i nevertebralnih prijeloma za 53 %(19). Za sada je uporaba teriparatida ograničena na dvije godine. Učinak osteoanaboličke terapije gubi se nakon prestanka uzimanja lijeka stoga je potreban sekvencijski tip liječenja antiresorptivnim lijekom. Navedeno znači da pacijenti s osteoporozom trebaju više od jednog lijeka za osteoporozu za vrijeme životnog vijeka (18).

Metaanaliza Mingnian i sur. uspoređivala je randomizirana ispitivanja usporedbe učinkovitosti teriparatida, bisfosfonata te denosumaba. Rezultat govori u prilog značajne redukcije rizika od prijeloma u prilog teriparatide u usporedbi s bisfosfonatima. Teriparatid i denosumab nadmašuju bisfosfonate u poboljšanju mineralne koštane gustoćeu području kralježnice, vrata bedrene kosti te ukupno za kuk(20).

Uloga vertebroplastike u liječenju vertebralnih prijeloma

U slučaju jake boli prilikom prijeloma kralješka minimalno-invazivna mogućnost liječenja je vertebroplastika. Jaka akutna bol, posebice u starijih osoba, može dovesti do produženog boravka u krevetu i posljedične onesposobljenosti, većem riziku od pneumonije i dekondicioniranja (21). Liječenje se provodi pod dijaskopijom, a uključuje injiciranje koštanog cementa u područje trupa kralješka (vertebroplastika), mogućnost postavljanja balona (balon-kifoplastika) ili umetanje implantata (kranio-kaudalni ekspanzijski implantat). Prednost ove vrste liječenja je brzo smanjenje boli te mogućnost istovremenog liječenja višestrukih prijeloma. Kontraindikacija za ovu vrstu liječenja je prisustvo neurološkog deficita, zahvaćenost stražnjeg zida trupa kralješka ili kolaps trupa kralješka(22).

Zaključak

Osteoporoza je iznimno česta bolest čije posljedice dovode do značajnih komplikacija i smanjenja kvalitete života pacijenata. Nedovoljno je prepoznata, a time često nije započeto pravovremeno liječenje. U pacijenata starije dobi, onima s višestrukim komorbiditetima te naglo nastalom križoboljom potrebno je posumnjati na vertebralni prijelom, učiniti obradu za osteoporozu te započeti pravovremeno liječenje prema multimodalnom principu s ciljem prevencije daljnjih prijeloma.

Literatura

1. Preporuke za dijagnostiku i liječenje osteoporoze, Hrvatsko endokrinološko društvo, 2025.
2. Kutsal FY, Ergin Ergani GO. Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis. Turk J Med Sci. 2021
3. Roux C, Cortet B, Bousson V, Thomas T. Vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture. RMD Open. 2021
4. Liu H, Kemeny DM, Heng BC, Ouyang HW, Melendez AJ, Cao T. The immunogenicity and immunomodulatory function of osteogenic cells differentiated from mesenchymal stem cells. J Immunol. 2006
5. Tičinović Kurir, Tina. "Patofiziologija osteoporoze." Medicus, vol. 31, br. 2 Osteoporoza
6. Han CS, Hancock MJ, Downie A, Jarvik JG, Koes BW, Machado GC, Verhagen AP, Williams CM, Chen Q, Maher CG. Red flags to screen for vertebral fracture in people presenting with low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023
7. Walker MD, Shane E. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2023
8. Margetić P, Župetić I, Zadravec D. RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA OSTEOPOROZE I OSTEOPOROTSKIH PRIJELOMA KRALJEŽAKA. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. 2020
9. 12121 Kutsal FY, Ergin Ergani GO. Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis. Turk J Med Sci. 2021
10. Chevalley T, Brandi ML, Cashman KD, Cavalier E, Harvey NC et al, Role of vitamin D supplementation in the management of musculoskeletal diseases: update from an European Society of Clinical and Economical Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) working group. Aging Clin Exp Res. 2022
11. Laktašić-Žerjavić N. Uloga vitamina D i kalcija u liječenju osteoporoze. Reumatizam. 2014
12. Ponzano M, Giangregorio L. Exercise and physical activity after an osteoporotic vertebral fracture. Br J Sports Med. 2023
13. Papadopoulou SK, Papadimitriou K, Voulgaridou G, Georgaki E, Tsotidou E, Zantidou O, Papandreou D. Exercise and Nutrition Impact on Osteoporosis and Sarcopenia-The Incidence of Osteosarcopenia: A Narrative Review. Nutrients. 2021
14. Ceglia L. Vitamin D and its role in skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009
15. Braddom Physical Medicine and Rehabilitation, Osteoporosis, Elsevier 2020.
16. Zhang L, Zheng YL, Wang R, Wang XQ, Zhang H. Exercise for osteoporosis: A literature review of pathology and mechanism. Front Immunol. 2022
17. Brown JP. Long-Term Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocrinol Metab (Seoul). 2021
18. Ramchand SK, Leder BZ. Sequential Therapy for the Long-Term Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2024
19. Arceo-Mendoza RM, Camacho PM. Postmenopausal Osteoporosis: Latest Guidelines. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021
20. Li M, Ge Z, Zhang B, Sun L, Wang Z, Zou T, Chen Q. Efficacy and safety of teriparatide vs. bisphosphonates and denosumab vs. bisphosphonates in osteoporosis not previously treated with bisphosphonates: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos. 2024
21. Sánchez-Pinto-Pinto B, Romero-Morales C, López-López D, de-Labra C, García-Pérez-de-Sevilla G. Efficacy of Bracing on Thoracic Kyphotic Angle and Functionality in Women with Osteoporosis: A Systematic Review. Medicina 2022
22. Prost S, Pesenti S, Fuentes S, Tropiano P, Blondel B. Treatment of osteoporotic vertebral fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2021