Uvod

Fokalne neuropatije (u daljnjem tekstu FN) označavaju oštećenja pojedinih perifernih živaca pri njihovom prolazu kroz nerastezljive koštano-vezivne ili mišićno-vezivne kanale ili tunele, gdje mogu biti komprimirani i ozlijeđeni.

Terminologija: kanalikularni ili tunelarni sindromi, u angloameričkoj literaturi entrapment neuropathy.

 

Općenito o perifernim živcima

Periferni živci su najčešće miješani živci, tako da kao posljedica njihovog oštećenja nastaju motorički ispadi (mlohava klijenut), osjetni ispadi u inervacijskom području odgovarajućeg živca te povremeno vegetativni sindromi zbog oštećenja sudomotornih i vazomotornih vlakana koja prate periferne živce čime nastaju poremećaji koji se manifestiraju gubitkom znojenja, suhoćom, trofičkim promjenama.

Stupanj oštećenja živca može varirati od blagog do vrlo teškog, može biti reverzibilan ili progresivan.

Klasifikacija oštećenja perifernih živaca

Neuropraxia- oštećenje mijelinske ovojnice uz održan kontinuitet aksona, dolazi do privremenog gubitka funkcije i praktički potpunog oporavka za 2-12 tjedana.

Axonotmesis- ozljeda aksona, ali epineurium je intaktan i oporavak ide oko 1 mm dnevno od mjesta ozljede.

Neurotmesis- kompletan prekid živca uz kompletan gubitak funkcije.

U početku je teško klinički razlikovati ove stupnjeve, elektromioneurografija (EMNG) može pomoći 2 tjedna nakon ozljede, a često se pravi uvid dobije samo kirurškom eksploracijom.

Etiologija/mehanizmi ozljede

- Vanjski uzroci - npr.izravna trauma, ali i kronične ponavljajuće mikrotraume s kumulativnim efektom, različita istezanja, izlaganje vibracijama, injiciranje raznih supstancija izravno u živac, opekline, zračenja;

- Unutarnja kompresija - npr. samim anatomskim varijacijama širine i oblika kanala ili promjenama unutar njih: od različitih tumorskih tvorbi kao što su fibromi, neurofibromi, švanomi, ganglioni, lipomi, organizirani hematomi, urički tofi, zatim kronični upalni procesi uz tendovaginitise različite etiologije, do artrotskih promjena susjednih zglobova, posttraumatskog kalusa, raznih fibroznih ožiljaka itd.;

- Intrinzička lezija samog živca – npr. infarkt (najčešće kao fokalna manifestacija nekog generaliziranog procesa, npr. vaskulitisa);

- Povećana osjetljivost samog živca na oštećenje - kod npr. šećerne bolesti, kronične renalne insuficijencije;

- Ostalo - kod hipotireoze, trudnoće, amiloidoze, sustavnih bolesti vezivnog tkiva...

Kod kronične kompresije dolazi do ultrastrukturalnih promjena sa segmentalnom demijelinizacijom, Wallerovom degeneracijom, aksonalnih promjena, ozljeda vezivnog tkiva živaca i vaza nervorum, odnosno poremećaja aksonalnog transporta.

Klinička slika

Bol je vrlo čest simptom, često je jača noću i u mirovanju, a po karakteru je neuropatska. Ovisno o kompresiji osjetnih i/ ili motornih vlakana nastaju odgovarajući simptomi.

Poznavajući anatomiju pojedinačnog živca, tj. njegovu motoričku inervaciju i senzornu distribuciju, lako možemo prepoznati karakteristične simptome i znakove oštećenja.

Razlikujemo:

- akutne lezije - nastale zbog izravne traume, kirurških intervencija, kompartment sindroma ili npr. nakon perioda nesvijesti (zbog prolongiranog vanjskog pritiska) ili sustavnih čimbenika (hipoksija, hiperglikemija)

- postupno nastala oštećenja - pažljivo ispitati radi li se o lokalnom oštećenju ili je u pitanju multifokalni ili generalizirani proces.

Bol je vrlo čest simptom, često je jača noću i u mirovanju, a po karakteru je neuropatska. Ovisno o kompresiji osjetnih i/ ili motornih vlakana nastaju odgovarajući simptomi:

• Oštećenje osjetnih vlakana dovodi do redukcije osjeta u odgovarajućem inervacijskom području (negativni simptomi), ali ponekad se može javiti i „višak“ simptoma (pozitivni simptomi) kao npr. neugodno trnjenje, žarenje.
• Oštećenje motoričkih vlakana dovodi do mišićne slabosti i hipotrofije ili atrofije mišića uz odgovarajuću kliničku sliku.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Anamneza – važno je ispitati trajanje tegoba, je li prethodila trauma ili imobilizacija, dugotrajni rad s određenim položajem ekstremiteta, dugi prisilni položaj ekstremiteta, bolesnikovo zanimanje, opće bolesti, odnosno postoje li drugi simptomi i znakovi izvan distribucije živca koji mogu upućivati na multifokalni ili generalizirani proces itd.

Klinički pregled – detaljan neurološki pregled, ispitivanje osjeta, motorike, Tinelov znak – perkusija na mjestu ili poviše mjesta gdje očekujemo da je živac komprimiran čime se izazivaju parestezije; drugi specifični testovi.

EMNG – procjenjuje vrstu, lokalizaciju i stupanj oštećenja.

RTG – može pokazati egzostoze, frakture, koštane deformitete itd.

MRI (engl. magnetic resonance imaging), ultrazvuk i druge specifične pretrage mogu biti potrebne, posebice kod nejasne kliničke slike ili kod neuobičajenog mjesta oštećenja živca.

Poteškoće na koje nailazimo kod postavljanja dijagnoze FN su u prvom redu u razlikovanju:

- same lokalizacije oštećenja, jer se proksimalne lezije mogu zamijeniti za distalnije (npr. lezija ishiadikusa za leziju zajedničkog peronealnog živca),

- kao i prepoznavanje znakova FN na dva ili više živaca (tzv. mononeuropathia multiplex),

- kad je diferencijalna dijagnoza šira (isključiti radi i se o hereditarnoj neuropatiji-HNPP; zatim oštećenju živaca u sklopu autoimune bolesti, dijabetičke neuropatije, maligne bolesti,...).

Također treba isključiti i polineuropatije (ovdje simetrično stradavaju prvo najduža vlakna).

Liječenje

Liječenje može biti konzervativno i kirurško, a opisano je kod pojedinih entiteta u člancima u nastavku.

Literatura

1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski d.d.; 1999.
2. Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
3. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedutika. Zagreb: Medicinska naklada; 2004.
4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5^th edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.
5. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Medicinski fakultet Zagreb: Biblioteka udžbenici i priručnici; 1987.
6. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.
7. Luzzio C. Physical Medicine and Rehabilitation for Meralgia Paresthetica. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308199-overview
8. Berry K. Physical Medicine and Rehabilitation for Morton Neuroma. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308284-overview
9. Klein MJ. Physical Medicine and Rehabilitation for Piriformis Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308798-overview
10. Ashworth NL. Carpal Tunnel Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/327330-treatment#d11
11. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular
12. O'Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003219.Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:supp2:20-24.
13. Žagar M, Bilić E. Fokalne neuropatije-dijagnostika i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.
14. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1994.