Mladenka Parlov, dr.med.
08.04.2016.
U najčešće fokalne neuropatije gornjih ekstremiteta spadaju oštećenja n. medianusa, radialisa i ulnarisa. Sindrom karpalnog kanala najčešći je neurološki kompresivni sindrom, a označava skup simptoma i znakova koji se javljaju zbog kompresije n. medianusa unutar karpalnog kanala, uključujući trnce, mravinjanje i bol u distribuciji nervusa medianusa. Javlja se kod oko 1% populacije, a u određenim skupinama (npr. neka zanimanja, bolesti...) bilježi i veću stopu. Žene srednje dobi su češće zahvaćene.
N. medianus senzibilno inervira palmarnu stranu prva tri prsta i radijalnu stranu četvrtog prsta, a dorzalno drugi i treći prst i radijalnu polovicu četvrtog prsta distalno od baze srednje falange. Motorički inervira m. abductor pollicis brevis, m. oppones pollicis, m. flexor pollicis brevis – stoga pritisak na n. medianus dovodi do nemogućnosti abdukcije i opozicije palca, odnosno hipotrofije i atrofije mišića tenara (tzv. majmunska šaka). Senzibilne smetnje (spontane ili provocirane, npr. Tinelovim znakom) se očituju parestezijama (trnci, bolovi i grčevi) u prva tri i radijalnoj polovici četvrtog prsta.
Karpalni kanal je koštano-fibrozni kanal na palmarnoj strani korijena šake koji se nalazi između izbočine tenara i hipotenara iznad kojih je retinaculum flexorum. Kroz karpalni kanal prolaze tetive fleksora prstiju i nervus medianus. Prije ulaska u karpalni kanal n. medianus daje r. palmaris koji inervira kožu karpusa i eminencije tenaris (zbog toga je očuvana senzibilnost u tom području, iako u karpalnom kanalu postoji pritisak).
Sindrom karpalnog kanala (SKK) najčešći je neurološki kompresivni sindrom, a označava skup simptoma i znakova koji se javljaju zbog kompresije n.medianusa unutar karpalnog kanala, uključujući trnce, mravinjanje i bol u distribuciji nervusa medianusa. Javlja se kod oko 1% populacije, a u određenim skupinama (npr. neka zanimanja, bolesti...) bilježi i veću stopu. Žene su češće zahvaćene (4:1 u dobnoj skupini četvrtog i petog desetljeća).
Uzroci nastanka SKK-a:
Akutni oblik sindroma karpalnog kanala – kod Collesove frakture, dislokacije (npr. ossis lunatum) hematoma, akutne egzacerbacije RA, ekscesivnog manualnog rada.
Klinička slika je raznolika, ovisno o trajanju i jačini kompresije. Kod SKK prvo su aficirana senzorna vlakna, nakon toga motorna, a mogu mogu biti pogođena i autonomna vlakna.
Smetnje senzibilnosti su najstalniji i obično prvi simptom SKK. Trnci, mravinjanje, peckanje, osjećaj žarenja često su provocirani položajem ručnog zgloba u maksimalnoj palmarnoj ili dorzalnoj fleksiji zbog kompresije i ishemije živca. To se često događa pri određenim aktivnostima svakodnevnog života, npr. radu mišem na računalu, držanju telefonske slušalice, naslanjanju na ruku i sl. Vrlo su česte noćne parestezije i bolovi te utrnuće cijele šake za vrijeme noći. Često postoji potreba za protresanjem utrnute ruke. Karakteristično je da eminencija tenara nema ispada zbog r. palmarisa koji se odvaja prije ulaska u karpalni kanal.
Motoričke smetnje razvijaju se kod dugotrajne i/ili intezivne kompresije, i to tek nakon dugotrajne prisutnosti osjetnih simptoma. Najčešće su aficirani abduktor i oponens palca. Očituje se nesigurnošću pokreta i hvatanja prstima i palcem (npr. zakopčavanja gumba ili otvaranja staklenki), odnosno hipotrofijom tenara i razvojem majmunske šake.
Zbog afekcije autonomnih živaca mogu se javiti i trofičko-ulcerozne promjene, kao i osjećaj zakočenosti ili otekline u rukama, osjetljivost na promjenu temperature, hladnoća ili toplina šake.
Simptomi se mogu širiti distalno u dlan i prste, ali i proksimalno sve do ramena. Karakteristično je da SKK ima nepredvidljiv tijek, neki pacijenti imaju tek blage tegobe, dok drugi imaju veće uz veću onesposobljenost funkcije šake.
- Fizikalni pregled: Uključuje neurološki pregled, tj. neurološko ispitivanje osjeta u inervacijskom području n.medianusa, uz ispitivanje diskriminacije osjeta (oštećen prije ispada osjeta boli i temperature), odnosno ispitivanje motorike šake.
- Provokativni testovi:
- EMNG – ukazuje na demijelinizaciju n.medianusa u zapešću, a u uznapredovalim slučajevima i aksonalni gubitak;
- MRI – posebice kod sumnje na tumor živca u području karpalnog kanala;
- UZV
- neuropatija n. medianusa u području lakta (ovdje imamo slabost mišića proksimalno od karpalnog kanala, tj. fleksije distalne falange palca, pronacije podlaktice i palmarne fleksije ručnog zgloba)
- brahijalna pleksopatija
- cervikalna radikulopatija (posebice lezija korijena C6 i C7; razlika – bol u vratu pogoršana pokretima, sniženi miotatski refleksi, smanjenje mišićne snage nadlaktičnih mišića, osjetni deficit pripadajućih dermatoma).
Konzervativno:
Učinkovitost konzervativnog liječenja SKK-a prema Cochrane studiji iz 2012. potvrdila je kratkotrajan učinak određenih tipova liječenja na ublažavanje simptoma i to oralnih kortikosteroida, ortoza, primjene ultrazvuka, joge i mobilizacije ručnog zgloba, dok se druge nekirurške metode nisu pokazale učinkovite (ergonomske tipkovnice, vitamin B6, diuretici, laser, magnetoterapija).
Kirurško: kod neuspjeha konzervativnog liječenja ili inicijalno kod težeg stupnja oštećenja, bilo senzornog, bilo motoričkog primjenjuju se različite dekompresijske tehnike. Prema Cochrane podatcima kirurgija SKK-a je najčešći operativni zahvat šake i ručnog zgloba u SAD-u.
- Sindrom m. pronator teresa – kompresija n. medianusa između dviju glava m.pronator teresa i ispod tetivnog luka m. fleksor digitorum superficialisa.
Etiologija: traume, venepunkcija, kompresija tumorom, hematom, paravenski lijek, honeymoon paralysis.
Klinička slika: senzorni deficit – uključuje i eminenciju tenara (dif.dg. SKK), motorički simptomi – mišići tenara i fleksori šake (nemogućnost fleksije prva tri prsta – „ruka propovjednika“);
- Sindrom n. interosseus anterior antebrachii (Kiloh – Nevinov sy) – isključivo motorički ogranak n. medianusa čija kompresija dovodi do deficita motorike terminalne falange palca i kažiprsta te bolesnik ne može pokazati znak za „OK“ – pinch sign; nema osjetnog deficita;
- Sindrom suprakondilarnog nastavka – kompresija n. medianusa od strane Struthersovog ligamenta koji spaja suprakondilarni nastavak i medijalni epikondil humerusa; u kliničkoj slici i senzorni i motorički deficit.
Dijagnoza proksimalne kompresije: EMNG, RTG lakta i podlaktice;
Liječenje: uzročno, pošteda od radnji u kojim dominira ponavljana pronacija i supinacija.
N. radialis je najveći živac brahijalnog pleksusa, nastavak stražnjeg trunkusa, prima aksone od C5 do Th1. Motorički inervira ekstenzore podlaktice i prstiju, odnosno supinator podlaktice. Osjetno inervira dorzalnu stranu nadlaktice (n. cutaneus antebrachii dorsalis) i podlaktice (n. cutaneus brachii dorsalis) te dorzalnu stranu dva prva prsta i radijalnu polovicu trećeg. Ovisno o mjestu ozljede mogu nastati kljenuti svih mišića koje inervira ili su pošteđene grane za pojedine mišiće.
1. Oštećenje u području aksile – najčešće kod nepravilnog korištenja nadlaktičnih štaka, a nastaje slabost svih mišića inerviranih od radijalisa;
2. Oštećenje u području spiralnog žlijeba humerusa (npr. tzv. saturday night paralysis);
3. Sindrom n. interosseus posterior ili sindrom m. supinatora - ramus profundus n.radialis, motorička završna grana n. radialisa može biti pritisnuta ispod tetivnog luka n. supinatora, zvanog Frohseova arkada, odnosno između dvaju slojeva supinatora u supinatornom kanalu.
Etiologija: trauma u području lakta, tumori – fibromi, lipomi, ganglioni, upalne promjene okolnih burzi u sklopu RA, ponavljani pokreti pronacije podlaktice, npr. kod dirigenata, violinista ili plivača.
Klinička slika: bol u stražnjem dijelu podlaktice, lokalizirana bolnost na duboki pritisak oko 3 poprečna prsta distalno od lateralnog epikondila humerusa; slabost ekstenzije prstiju, odnosno dorzifleksije u ručnom zglobu, kod jačeg oštećenja klinička slika „viseće šake“; nema poremećaja senzibiliteta.
Dijagnoza – ispitivanje kretnje „istiskivanja vode iz rublja“ – pojačanje simptoma.
Diferencijalna dijagnoza - često se zamijeni za tzv. „rezistentni“ lateralni epikondilitis, zatim radikulopatija C7, oštećenje brahijalnog pleksusa, centralna oštećenja.
Terapija - konzervativna – uzročno liječenje, mirovanje, NSAR, fizikalna terapija, imobilizacija udlagama ili ortozama; ili kirurško liječenje.
4. Cheiralgia paresthetica – Sy ramus superficialis n. radialis- naziv za izoliranu neuropatiju površinske grane radijalnog živca – senzorne grane koja inervira dorzalnu stranu palca.
Etiologija: traume radijusa, pri operativnim zahvatima, uski podlaktični sadreni zavoj, preuzak remen ručnog sata i sl.
Klinička slika: žareća bol i promjene senzibilnosti u inervacijskom području (češće noću).
Liječenje: uzročno, lokalne infiltracije, fizikalna terapija, kirurška resekcija živca.
N.ulnaris je mješoviti živac, prima aksone od C8 do Th1. Na nadlaktici se nalazi u sulcus n. ulnaris humerusa. Na podlakticu dolazi nakon što je prošao između dviju glava ulnarnog fleksora i leži u sulcus antebrachii ulnaris (naziva se još i kubitalni tunel ili kanal). U razini zapešća nalazi se u Guyonovom kanalu (između os pisiforme i os hamatum).
Motorno inervira ulnarni fleksor karpusa, duboki fleksor prstiju (4. i 5. prst), mišiće hipotenara, interosealne mišiće, 4. i 5. lumbrikalni mišić i aduktor palca. Senzibilno inervira kožu hipotenara, 5. prst i ulnarnu polovicu 4. prsta.
- Syndrom sulcus n. ulnaris ili sindrom kubitalnog kanala – kompresija sa stražnje strane medijalnog epikondila humerusa ili u kubitalnom kanalu.
Etiologija: deformiteti kosti, posttraumatska stanja, ponavljajuće mikrotraume ili dugotrajni pritisak na živac (npr. duže ležanje ili rad – učenje uz lakat na stolu, anomalni akcesorni mišići, tumori, luksacije ulnarnog živca, sustavne bolesti kao RA)
Klinička slika: bol u laktu i medijalnom dijelu podlaktice, senzorne smetnje u inervacijskom području ulnarisa, hipotrofija mišića – najprije u prvom metakarpalnom prostoru, potom interosealni mišići i hipotenar; u kasnijoj fazi oslabljena fleksija MCP etaže, odnosno ekstenzija DIP etaže, posebice 4. i 5. prsta (razvoj tzv. pandžaste šake, odnosno „kasna ulnarna paraliza“).
Diferencijalna dijagnoza: radikulopatija C8/ Th1, oštećenja brahijalnog pleksusa.
Dijagnoza: EMNG.
Liječenje: uzročno, fizikalna terapija, lokalne infiltracije, kratkotrajna imobilizacija, kirurško liječenje.
- Syndrom canalis Gyoni - kroz Guyonov kanal n.ulnaris ulazi u šaku. Prije ulaska u kanal živac se podijelio na površnu granu (mješoviti živac) i duboku koja je motorička te se ovisno o komprimiranim granama javljaju i simptomi/znakovi oštećenja – samo motorički (nesigurnost pokreta ili hvatanja pristima, odnosno palcem) ili kombinirano.
Etiologija: najčešće posttraumatska stanja, ganglioni, tumori itd.
Terapija: konzervativna ili kirurška.
- Sindrom duboke grane n. ulnarisa (engl. deep palmar branch)
Tablica 1: Prikaz FN gornjih ekstremiteta prema učestalosti afekcije
živac |
mjesto oštećenja |
najčešći uzrok |
motorički deficit |
senzorni deficit |
Dif.dg |
ČESTO AFICIRANI |
|||||
n. medianus |
karpalni kanal |
kompresija, DM, hipotireoza, bolesti veziv.tkiva |
m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis |
|
C6 ili C7 radikulopatija; lok. patologija |
n. ulnaris |
lakat (kubitalni tunel) |
vanjska kompresija, trauma (svježa ili ranija) |
dugački fleksori 4. i 5. prsta, abduktori i aduktori prstiju,lumbrikalni mm |
5.i 4. prst |
distalnije ili proksimalnije lezije; bolest motoneurona; C8Th1 lezije |
RJEĐE AFICIRANI |
|||||
n. radialis |
nadlaktica |
vanjska kompresija, trauma |
ekstenzori šake i ručnog zgloba, brahioradialis |
anatomska snuffbox |
C7 radikulopatija |
n. axillaris |
glava humerusa |
trauma |
deltoidni mišić |
lateralna strana ramena |
|
n. ulnaris |
ručni zglob (Guyonov kanal) ili šaka |
kompresija |
ručni zglob: adductor pollicis, interosealni mm , hipotenar; šaka: adductor pollicis, interosealni mm |
ručni zglob: 5. prst i radijalna polovica 4.; lezije šake-nema senz. def. |
Motor neurone disease, Syringomyelia, Th1 radikulopatija |
n. thoracicus longus |
? |
obično nepoznato; trauma |
m. serratus anterior; scapula alata |
nema |
neuralgična amiotrofija |
RIJETKO AFICIRANI |
|||||
n. interosseous anterior |
ispod lakta |
fibrozni tračak, trauma |
m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus za kažiprst (pinch sign), m. pronator quadratus |
|
|
n.interosseous posterior |
m supinator |
kompresija, trauma |
ekstenzori prstiju: finger drop bez wrist drop |
nema |
C7 radikulopatija, lezije gornjeg motoneurona, neuralgična amiotrofija |
n. suprascapularis |
suprascapu-larni žlijeb |
trauma, ruksak |
m. supraspinatus, infraspinatus |
nema |
patologija ramena, neuralgična amiotrofija |
n. musculocutaneus |
|
trauma, iatrogeno |
m. biceps brachii |
lateralni dio podlaktice |
C6 radiculopatija |
1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski d.d.; 1999.
2. Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
3. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedutika. Zagreb: Medicinska naklada; 2004.
4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5th edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.
5. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Medicinski fakultet Zagreb: Biblioteka udžbenici i priručnici; 1987.
6. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.
7. Luzzio C. Physical Medicine and Rehabilitation for Meralgia Paresthetica. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308199-overview
8. Berry K. Physical Medicine and Rehabilitation for Morton Neuroma. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308284-overview
9. Klein MJ. Physical Medicine and Rehabilitation for Piriformis Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308798-overview
10. Ashworth NL. Carpal Tunnel Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/327330-treatment#d11
11. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular
12. O'Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003219.Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:supp2:20-24.
13. Žagar M, Bilić E. Fokalne neuropatije-dijagnostika i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.
14. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1994.