Uvod

Što je karpalni tunel? 

To je mali cjevasti koštano ligamentarni prostor volarno iznad zapešća kroz koji prolazi n. medijanus zajedno s još devet tetiva, venama i arterijom. Dorzalno omeđen karpalnim kostima, volarno fleksornim retinakulumom.

Što je sindrom karpalnog tunela? 

Sindrom karpalnog tunela je klinička dijagnoza. Odnosi se na skup simptoma koji nastaju kao rezultat ishemije, kompresije i trakcije nervus medijanusa unutar karpalnog tunela.

Neuropatija nervus medianusa bez kliničke simptomatologije je samo elektrofiziološka dijagnoza.

Ovu izuzetno čestu dijagnozu u ordinacijama specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije relativno je lako klinički dijagnosticirati te objektivno potvrditi ili isključiti elektrodijagnostičkom obradom. Sindrom karpalnog tunela možemo liječiti konzervativnim mjerama, fizikalnom terapijom ili operativno.

Epidemiologija

Incidencija sindroma karpalnog tunela u svijetu kreće se oko 55-125 slučajeva/100.000.

Postavljanje dijagnoze

Ako se elektrofiziološki potvrdi sindrom karpalnog tunela potrebno je učiniti laboratorijske testove za funkciju štitnjače, funkciju bubrega te dijabetes, a u slučaju da se isti potvrde nužno je liječenje.

Koji su simptomi sindroma karpalnog tunela? 

Simptomi se jave nakon intenzivnijeg rada rukama te više tijekom noći kada pacijent tipično trese šakama da si olakša tegobe.

Simptomi uključuju parestezije (mravinjanje, trnjenje, pečenje) s palmarne strane prva tri prsta te radijalne strane IV prsta što predstavlja distribuciju osjetne inervacije n. medijanusa na šaci.

U uznapredovalom slučaju javlja se slabost u mišićima tenara te hipotrofija i atrofija istih.

Rjeđe se javljaju nespecifični simptomi kao što su bol, grčenje, stezanje te ispadanje stvari iz ruku.

Bol je prisutna u šaci i ručnom zglobu, a u uznapredovalim slučajevima iradira proksimalno u podlakticu, nadlakticu pa čak i u rame. Pacijent opisuje subjektivne simptome poput oticanja šaka izjutra premda se objektivno inspekcijom to ne vidi. Parestezije bude tijekom noći te pacijent trese rukama. 

Diferencijalno dijagnostički moramo misliti na sljedeće dijagnoze:

Neurološke: cervikalna neuropatija C6, C7, C8, lezija pleksus brahijalisa, sindrom torakalne aperture, proksimalna lezija n. medijanusa, ulnarisa i radijalisa, generalizirana polineuropatija, siringomijelija.

Muskuloskeletne: deQuervainov tenosinovitis, karpometakarpalni osteoartritis, avaskularna nekroza os lunatum (Mb Keinbock).

Vaskularne: tromboza radijalne arterije, Raynaudov fenomen.

Kako postaviti dijagnozu?

Na ovu dijagnozu sumnjamo na temelju kliničkog nalaza, provokativnih testova te na osnovu anamnestičkih podataka. Češći je u žena, adipoznih, trudnica, kod amiloidoze, hipotireoidizma, dijabetesa i reumatoidnog artritisa.

Komorbiditet

Ako se elektrofiziološki potvrdi sindrom karpalnog tunela potrebno je učiniti laboratorijske testove za funkciju štitnjače, funkciju bubrega te dijabetes, a u slučaju da se isti potvrde nužno je liječenje.

No osim komorbiditeta važno je napomenuti da važnu ulogu u nastanku sindroma karpalnog tunela ima odnos anteroposteriornog dijametra i mediolateralnog dijametra kanala, te se smatra da odnos veći ili jednak 0,7 značajno povećava rizik pojave sindroma karpalnog tunela. 

Koja je razlika između neuropatije n. medianusa u zapešću i sindroma karpalnog tunela?

Sindrom karpalnog tunela je klinička dijagnoza, skup nespecifičnih, ali i tipičnih simptoma udruženih s elektrodijagnostičkim nalazom, a neuropatija medijanusa samo je elektroneurografska, asimptomatska dijagnoza.

Testovi za objektiviziranje senzornog ispada n. medianusa u dijagnosticiranju sindroma karpalnog tunela 

Semmes –Weinstein monofilamentni test objektivizira ispad osjeta dodira najtanjim iglicama koje se primjenjuju na prstima.

Vibrometrijom ispitujemo debela mijelinizirana vlakna, a ovo testiranje nije najpogodnije za otkrivanje početnog sindroma karpalnog kanala. Kod uznapredovalih slučajeva oštećenje n. medijanusa uključuje i oštećenje aksona.

Provokativni testovi za kliničko dijagnosticiranje sindroma karpalnog kanala

Phalenov test: pacijent se osloni podlakticama na stol i pusti šake da se flektiraju, bez dodatnog pritiskanja od strane liječnika ili pacijenta što će biti dovoljno da se živac komprimira između tranzverzalnog ligamenta i fleksornih tetiva. U pozitivnom nalazu javi se osjet mravinjanja i bockanja.

Tinelov znak: perkusijom iznad karpalnog kanala javi se osjet bockanja u distribuciji n. medijanusa i ovaj znak rezultat je regenerativnih procesa u oštećenom živcu. Svakako je potrebno imati na umu da će Tinel biti pozitivan u 6-45 % bolesnika.

Test pritiska na karpalni kanal: pritisak veličine 150 mmHg s volarne strane zapešća kroz 30 sekundi bit će dovoljan da se izazovu dizestezije.

Obrnuti Phalenov test: ekstenzija šake za 90 stupnjeva (položaj šaka pri molitvi) kroz 60 sekundi pri čemu pojava parestezija u distribuciji n. medijanusa znači pozitivan test. 

Elektroneurofiziološka potvrda neuropatije n. medijanusa

Američka Akademija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i Američka Akademija za Neurologiju objavili su elektroneurografske kriterije za objektivnu potvrdu neuropatije n. medijanusa:

1. Usporenje senzorne provodljivosti u segmentu ručnog zgloba te produženje senzorne distalne latence

2. U slučaju da je senzorna provodljivost kroz isti segment na udaljenosti više od 8 cm uredna dodatno je potrebno uraditi mjerenje na udaljenosti elektroda od 7-8 cm te usporediti senzornu provodljivost n. ulnarisa i n.radijalisa na ispitivanom ekstremitetu.

Koji su faktori od strane pacijenta koji utječu na elektroneurografske parametre? 

Hladna ruka prilikom mjerenja može značajno usporiti senzornu provodljivost i distalnu latencu.

Stariji pacijenti imaju sporiju provodljivost i manje amplitude. Senzorne amplitude bilježene antidromnom stimulacijom su za 2 mikrovolta manje za svakih 10 godina starosti.

Visina pacijenta (dužina aksona) direktno korelira s brzinom provođenja te su obrnuto srazmjerni. Viši ljudi imaju sporiju provodljivost.

Spol nema utjecaja.

Opseg prstiju obrnuto je proporcionalan veličini amplitude.

Martin-Gruberova anastomoza (u 15 % slučajeva) nalazi se u području podlaktice gdje pojedina vlakna n. medijanusa preko ogranka medijanusa n. anterior interosseus prelaze na n. ulnaris. Zbog toga ćemo dobiti bržu motornu provodljivost i veću motornu amplitudu (CMAP) proksimalnom stimulacijom n. medijanusa čak i bez neuropatije.

Kod sindroma karpalnog tunela ili asimptomatske neuropatije impuls se brzo provede preko n. ulnarisa (koji ne prolazi kroz karpalni kanal) do m. adductor pollicis u neposrednoj blizini tenara i registracijske elektrode. Registrirat će se mala pozitivna defleksija na početku proksimalnog CMAP-a, no ne i distalnog, zatim veća proksimalna motorna amplituda (CMAP) od distalne i veća brzina motorne provodljivosti nego je uobičajeno.

Tenar (muskulatura radijalne strane šake) može imati različite varijacije u inervaciji. Jedna trećina ljudi ima tenar potpuno inerviran od n. medijanusa (m. abductor pollicis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis), druga trećina ima tenar inerviran od n. medijanusa (m. abductor pollicis, m. opponens pollicis) te cijeli m. flexor pollicis brevis inerviran od n. ulnarisa dok 15 % ljudi ima dvojnu inervaciju m. flexor pollicis brevis od oba živca. Zanimljiv je podatak i to da 2 % ljudi ima šaku inerviranu samo od n. ulnarisa. 

Liječenje

Operacijom se prvenstveno uklanja bol. Nešto su lošiji rezultati oporavka nakon operacije kod pacijenata koji imaju izrazito zahtjevan fizički posao, ali kod njih ni konzervativno liječenje nema značajan rezultat što sugerira potrebu za ergonomskim prilagodbama na radnim mjestima.

Konzervativno liječenje uključuje ortozu za ručni zglob u neutralnoj poziciji, pasivno istezanje tranzverzalnog karpalnog ligamenta, vježbe opsega pokreta, liječenje diureticima i nesteroidnim analgeticima (ibuprofen), ergonomsku prilagodbu na radnom mjestu i steroidne injekcije u područje ručnog zgloba. Preporučaju se i umjerene doze vitamina B6 (piridoksina) premda ne postoje dobro dizajnirane studije koje potvrđuju njegov učinak.

Neoperativno liječenje pomoći će u 10 % osoba koje imaju više od 50 godina, trajanje simptoma duže od 10 mjeseci, konstantne parestezije, prisutnost stenozirajućeg tenosinovitisa fleksornih tetiva što upućuje na visok tlak u karpalnom tunelu, pozitivan Phalenov znak već unutar 30 sekundi.

Ergonomski faktori koji utječu na pojavu sindroma karpalnog tunela su stalno ponavljajuće kretnje i velik pritisak na palmarnu stranu ručnog zgloba, vibracije, loša postura, ekstremne temperature te debljina kao neovisan rizični faktor.

Kirurško liječenje ima uspješnost 90 %. Oni pacijenti čiji su simptomi dužeg trajanja i imaju teži oblik sindroma karpalnog tunela sa usporenjem motorne brzine provođenja imat će i lošiju prognozu glede kirurškog liječenja. Najčešća tehnika je postupak zakrivljenog reza dužine 4-5 cm s odličnim prikazom tranzverzalnog karpalnog ligamenta. Rijetkost je da se unutar ligamenta nađu palmarni ili motorni ogranak medijanusa za tenar o čemu svaki operater mora voditi računa.

Endoskopska tehnika koja se kod nas rijetko koristi u literaturi je opisana kao tehnika s manje postoperativnih komplikacija te bržim povratkom pacijenta na posao.

Komplikacije kirurškog liječenja se javljaju u 2 % pacijenata, a uključuju stvaranje jačih ožiljaka, infekcije, ozljede ogranaka nervus medijanusa, bol i pojavu refleksne simpatičke distrofije.

Postoperativni rezultat 

Nakon klasične operacije uputno bi bilo postaviti stabilizacijsku ekstenzijsku ortozu za ručni zglob u ekstenziji od 0- 30 st, a pri tome prste lagano vježbati. Ovisno o zahtjevnosti posla pacijent će se vratiti na posao u prosjeku za 1-6 tjedana, no kod manje zahtjevnog posla vratit će se ranije. Nakon endoskopske operacije u prosjeku se pacijent vrati na posao za 1-3 tjedna. Očekuje se da će se operacijom bol i parestezije ukloniti no slabost i utrnjenost znaju ostati još 6-9 mjeseci nakon operacije. Pacijenti sa hipotrofijom tenara imaju manje izglede da se oslobode parestezija i nakon operacije. Nakon pet i pol godina 86 % pacijenata elektroneurografijom imaju djelomičan oporavak funkcije nervus medijanusa.

Prvenstveno se operacijom ukloni bol. Nešto su lošiji rezultati oporavka nakon operacije kod pacijenata koji imaju izrazito zahtjevan fizički posao, ali kod njih ni konzervativno liječenje nema značajan rezultat što sugerira potrebu za ergonomskim prilagodbama na radnim mjestima.

Postoperativno elektroneurografija najčešće pokazuje dobar oporavak, ali ne i potpun koji se ni ne očekuje. Stoga djelomičan oporavak naravno ne znači istovremeno loš postoperativni rezultat. 

Literatura

1. O' Young B, Young MA, Stiens SA. Physical medicine and rehabilitation Secrets. 2.izd. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc; 2001, str. 137-144.

2. Randall L. Braddom Physical medicine and rehabilitation. 3.izd. Saunders Elsevier; 2007.

3. Andary MT, Werner RA. Using electrodiagnosis in clinical decision making: Carpal tunnel syndrome. AAEM Course, 1997.