Što je fantomska bol?

Prije se vjerovalo da je taj fenomen isključivo psihološke prirode, međutim, danas se zna da nastaje kao posljedica reorganizacije impulsa u mozgu i kralježničnoj moždini

Fantomska bol termin je poznat stoljećima u medicini. Još je davne 1551. francuski vojni kirurg Ambroise Pare opisao da „bolesnici kojima je učinjena amputacija dugo vremena osjećaju bol u amputiranom dijelu uda“, dok je sam pojam „fantomskog uda“ uveo američki neurolog Silas Weir Mitchell 1871. godine.

Taj termin podrazumijeva bol koju osjeća osoba u području dijela tijela ili organa koji više fizički ne postoji. Nedostatak uda najčešće je posljedica amputacije u bolesnika sa šećernom bolesti, poremećajem cirkulacije ili posljedica neke traume. Također, bol se može javiti i u bolesnika kod kojeg je iz različitih razloga odstranjen neki drugi dio tijela kao što je dojka, oko, jezik i sl. Prije se vjerovalo da je taj fenomen isključivo psihološke prirode, međutim, danas se zna da nastaje kao posljedica reorganizacije impulsa u mozgu i kralježničnoj moždini. 

Prikaz slučaja

Bolesnica rođena 1940. godine, umirovljenica iz Zagreba

Obiteljska anamneza: majka je liječena zbog infarkta srca, umrla je u dobi od 56 godina. Otac je umro od posljedica moždanog udara.

Osobna anamneza: od 2000. godine arterijska hipertenzija i dislipidemija, neredovito je uzimala lijekove i provodila kontrole. 2006. godine dijagnosticirana je šećerna bolest tipa 2. U prosincu 2013. godine učinjena je perkutana transluminalna angioplastika (PTA) lijeve površinske femoralne arterije zbog subokluzivne stenoze. U lipnju 2014. godine bila je hospitalizirana u Klinici za kirurgiju KBC Zagreb zbog jake boli u području lijeve potkoljenice i stopalu. Klinički su nađene gangrenozne promjene lijevog stopala uz veliku ulceraciju na lijevoj potkoljenici. Učinjenom digitalnom suptrakcijskom angiografijom (DSA) prikaže se okluzija stenta uz multiple segmentalne stenoze, odnosno, izražene aterosklertoske promjene arterija lijeve noge. S obzirom na klinički status i angiografski nalaz, postavljena je indikacija za lijevostranom natkoljeničnom amputacijom.  

Po zahvatu bolesnica se i dalje žalila na jake bolove tipa pečenja i žarenja u području odstranjenog dijela uda te je zatražen konzlijarni neurološki pregled.  

Navike: puši 20 cigareta na dan.

Iz statusa: pri svijesti, kontaktibilna, orijentirana, urednog govora. Uredna inervacija kranijskih živaca. U AG položaj dovodi obje ruke i desnu nogu. Natkoljenična amputacija lijevo. MTR oslabljeni uz oslabljen plantarni refleks desno. Javlja jaku bol tipa grčeva i žarenja u području preostalog uda. Hipoestezija po tipu čarapa desno. Meningealni sindrom negativan.  

Mišljenje: Radi se o bolesnici s višegodišnjom arterijskom hipertenzijom, hiperlipidemijom, šećernom bolesti i generaliziranom aterosklerozom kojoj je zbog arterijske insuficijencije učinjena natkoljenična amputacija. Sadašnji simptomi odgovaraju fantomskoj boli te se preporučuje slijedeće:

1. okskarbazepin (Oxalept), 2 x 300 mg, tbl.  
2. amitriptilin a 10 mg, uvečer, svaka tri dana povisiti dozu do doze održavanja od 50 mg.
3. nastaviti s dosadašnjom antihipertenzivnom terapijom, ramipril/amlodipin 5/5 mg (Prilen Am),
4. atorvastatin (Atorvox) a' 20 mg, uvečer
5. Andol PRO 100 nakon ručka.
6. Dijabetička dijeta.
7. Prestanak pušenja.

Za mjesec dana kontrola u Ambulanti za glavobolju i neuropatsku bol. 

Rasprava

Bolesnici opisuju različite senzacije: od osjećaja da je dio tijela koji nedostaje teži, da se pomiče, osjećaju vrućinu, trnce, pečenje i žarenja u dijelu tijela koji ne postoji ili imaju osjećaj da se ud koji je amputiran s vremenom skratio. Lijekovi izbora u liječenju fantomske boli su triciklički antidepresivi tipa amitriptilina i antiepileptici tipa karbamazepina, okskarbazepina, gabapentina i pregabalina.

Prikazana je bolesnica s fantomskom boli kao posljedicom amputacije lijeve natkoljenice. Po podacima iz literature i kliničke prakse najmanje 80% ljudi osjeća fantomsku bol u određenom razdoblju po amputaciji, a čak 90-95% bolesnika neposredno po amputaciji. Intenzitet boli i duljina trajanja boli je različita i varira od pojedinca do pojedinca. Bolesnici opisuju različite senzacije: od osjećaja da je dio tijela koji nedostaje teži, da se pomiče, osjećaju vrućinu, trnce, pečenje i žarenja u dijelu tijela koji ne postoji ili imaju osjećaj da se ud koji je amputiran s vremenom skratio. Također za fantomsku bol karakteristično je da se javlja unutar prvih nekoliko dana po amputaciji, bol nije konstantna već se javlja povremeno, a obično se javlja nakon amputacije udaljenih dijelova tijela kao što su stopala ili potkoljenica. Sam mehanizam nastanka fantomske boli nije u potpunosti razjašnjen, međutim, neuroradiološke metode tipa magnetske rezonance (MR) i pozitron emisijske tomografije (PET) pokazuju aktivaciju u dijelu mozga koji je odgovoran za amputirani ud u vrijeme kad bolesnik javlja bol.

Današnje teorije govore da u bolesnika s amputiranim dijelovima tijela dolazi do promjene neuroanatomskih putova i reorganizacije mozga. Bolesnici s većim rizikom za razvoj fantomske boli su oni koji su imali bol u dijelu tijela koji je amputiran i prije amputacije, kao što je slučaj u opisane bolesnice, oni koji imaju boli u „bataljku“ te bolesnici kod kojih postoji disfunkcija proteze. Ne postoji dijagnostička metoda kojom se fantomska bol može verificirati, te s obzirom da je bol subjektivni fenomen dijagnoza se postavlja na temelju detaljno uzete anamneze i kliničkog pregleda.

Postoje različite metode liječenja fantomske boli. Lijekovi izbora u liječenju fantomske boli su triciklički antidepresivi tipa amitriptilina i antiepileptici tipa karbamazepina, okskarbazepina, gabapentina i pregabalina. Doze lijekova potrebno je individualno prilagoditi bolesniku, ovisno i o njegovom komorbiditetu. U slučaju neučinkovitosti, farmakološko liječenje može se kombinirati s drugim mogućnostima liječenja kao što su različite fizikalne metode tipa transkutane električne nervne stimulacije (TENS), biofeedback terapija, terapija ogledalom i akupunktura. U nekih bolesnika metode izbora su minimalno invazivne metode tipa lokalne aplikacije analgetika i/ili steroida te stimulacija kralježnične moždine. Ukoliko su iscrpljene sve mogućnosti liječenje dostupne su i neurokirurške metode tipa duboke moždane stimulacije.

Detaljno uzeta anamneza ključ je postavljanja dijagnoze te s obzirom da fantomska bol uz novonastali gubitak dijela tijela značajno ugrožava kvalitetu života bolesnika, treba ju shvatiti ozbiljno te je neophodno individualizirati i optimalizirati liječenje svakog pojedinog bolesnika.

Literatura

1.Subedi B, Grossberg G. Phantomic limb pain: Mechanisms and treatment approaches. Pain Res Treat 2011; 2011: 864605 doi: 10.1155/2011/864605

2. Weeks SR, Anderson-Barnes VC, Tsao JW. Phantom limb pain: theories and therapies. Neurologist 2010;16(5):277–286.

3. Casale R, Alaa L, Mallick M, Ring H. Phantom limb related phenomena and their rehabilitation after lower limb amputation. Eur J of Phys Rehabil Med,2009;45(4):559–566.