Uvod

Interakcije između moždanih promjena povezanih sa starenjem, emocionalnih i psiholoških simptoma i društvenih čimbenika pridonose multimorbiditetu, što zahtijeva holistički pristup bolesniku.

Starenje je prirodni i neizbježni proces koji uzrokuje brojne fiziološke promjene u organizmu, što značajno utječe na farmakoterapiju, osobito u području psihijatrije. Rastući udio stanovništva starije životne dobi također predstavlja sve veći broj pojedinaca koji ispunjavaju kriterije za neuropsihijatrijske poremećaje. Stariju životnu dob, koja je definirana kao dob iznad 65 godina, karakterizira povećana učestalost kroničnih bolesti, komorbiditeta te promijenjena farmakokinetika i farmakodinamika lijekova. Osobe starije životne dobi čine oko 13 % populacije i njima se propisuje preko 1/3 svih lijekova u svijetu, a do 2040. 25 % stanovništva bit će starije životne dobi i dobivat će 50 % svih propisanih lijekova. Tako je i stanovništvo u Hrvatskoj sve starije, a poražavajuća je činjenica da je u posljednjem desetljeću upravo Hrvatska zabilježila najveći postotni rast osoba starije životne dobi u Europi.

Lijekovi, kao najčešća vrsta medicinske intervencije, važan su dio medicinske skrbi za starije osobe. Bez lijekova, mnogi stariji ljudi bi funkcionirali lošije ili bi umrli u ranijoj dobi. Skoro polovica starijih osoba ne koristi lijekove prema uputama liječnika, pri čemu uzimaju više lijekova nego mlađe osobe, jer najčešće imaju više od jedne kronične bolesti. S druge pak strane, preostale lijekove uzimaju samo kratko vrijeme kako bi liječili akutne simptome. Gotovo 90 % starijih odraslih osoba redovito uzima najmanje jedan lijek na recept, približno 80 % njih redovito uzima najmanje dva lijeka na recept, dok čak 36 % redovito uzima najmanje pet različitih lijekova na recept. Gledajući spolnu strukturu, žene obično uzimaju više lijekova nego muškarci. Valja napomenuti da stariji ljudi koji su hospitalizirani odnosno koji su smješteni u staračkim domovima uzimaju najviše lijekova. Pa je tako korisnicima domova za starije osobe propisano u prosjeku sedam do osam različitih lijekova koji se redovito uzimaju. Okosnicu u liječenju psihičkih poremećaja u osoba starije životne dobi predstavljaju psihofarmaci. Starenje povećava osjetljivost na psihijatrijske poremećaje kroz različite procese u rasponu od biokemijskih preko farmakoloških do društvenih. Interakcije između moždanih promjena povezanih sa starenjem, emocionalnih i psiholoških simptoma i društvenih čimbenika pridonose multimorbiditetu – prisutnosti dva ili više kroničnih stanja kod pojedinca – što zahtijeva holistički pristup koji je više usmjeren na bolesnika u cijelosti, u odnosu na tradicionalne smjernice usredotočene na liječenje jedne bolesti. Optimalno liječenje starijih osoba sa psihijatrijskim i medicinskim multimorbiditetom zahtijeva uvažavanje i razumijevanje veza između bioloških, psiholoških i društvenih čimbenika.

Specifičnosti primjene lijekova kod starijih osoba

Fiziološke promjene

Smanjena funkcija jetre i bubrega usporava metabolizam i izlučivanje lijekova, što može dovesti do nakupljanja aktivnih tvari i povećanog rizika od toksičnosti.

Komorbiditet i polifarmacija

Starije osobe često uzimaju više lijekova istovremeno (polifarmacija), što povećava rizik od neželjenih interakcija i nuspojava.

Povećana osjetljivost na lijekove

Promjene u receptorima i neurokemiji mogu pojačati ili promijeniti učinke psihotropnih lijekova, što zahtijeva individualizirani pristup dozi i praćenje terapije.

Prema istraživanjima, oko 20 % starijih osoba pati od psihičkih poremećaja. Depresija je najčešća, s procijenjenom prevalencijom od 10 - 15 %. Anksioznost i kognitivni poremećaji, poput demencije, također su česti.

Ciljevi psihofarmakoterapije u starijih osoba

Cilj liječenja mentalnih poremećaja u starijoj dobi je poboljšanje kvalitete života i očuvanje samostalnosti. Terapija treba biti što sigurnija i učinkovitija, uz minimiziranje nuspojava i interakcija lijekova. Liječnici koji propisuju lijekove starijim osobama trebaju poznavati putove razgradnje lijekova, vezanje za proteine te induktivne i inhibitorne učinke na citokrom P450 kako bi smanjili učestalost interakcije lijekova i polifarmaciju.

Farmakokinetičke promjene u starijoj životnoj dobi

Farmakokinetika opisuje kako se lijek kreće kroz tijelo – od apsorpcije, distribucije, metabolizma do izlučivanja. Kod starijih osoba dolazi do sljedećih promjena:

Apsorpcija - ostaje nepromijenjena, ali neke bolesti ili lijekovi mogu utjecati na pH želuca i motilitet crijeva, što može promijeniti apsorpciju.

Distribucija - smanjenje ukupne tjelesne vode i mišićne mase te povećanje masnog tkiva utječe na volumen distribucije lijekova. Lipofilni lijekovi (npr. diazepam) ostaju dulje u tijelu, dok hidrofilni lijekovi (npr. litij) mogu imati povišene koncentracije u krvi.

Metabolizam - jetrena funkcija se smanjuje, osobito aktivnost enzima citokroma P450, što usporava metabolizam mnogih lijekova.

Izlučivanje - bubrežna funkcija opada, što može dovesti do nakupljanja lijekova koji se izlučuju putem bubrega (npr. litij).

Najvažniji principi primjene psihotropnih lijekova

Individualizirano doziranje

Početne doze u starijih osoba trebaju biti niže u odnosu na one u mlađih osoba, s postupnim povećavanjem prema kliničkom odgovoru.

Pažljiva titracija

Sporo uvođenje i ukidanje lijekova smanjuje rizik od nuspojava i sindroma odvikavanja.

Kontinuirano praćenje

Redovito praćenje učinkovitosti i neželjenih reakcija je ključno zbog promjenjive osjetljivosti i komorbiditeta.

Procjena suradljivosti

Važno je procijeniti sposobnost bolesnika za pridržavanje terapije i uključiti edukaciju bolesnika.

Najčešće korišteni lijekovi u starijoj životnoj dobi

Antipsihotici

Prema smjernicama, antipsihotici bi se trebali propisivati isključivo za psihoze i psihotične dekompenzacije u demenciji. Preporučuje se započeti s nižim dozama antipsihotika i polako ih povećavati. Antipsihotici druge i treće generacije (kvetiapin, aripiprazol i risperidon) svakako su prvi izbor u liječenju (7). Nuspojave antipsihotika uključuju sedaciju, ortostatsku hipotenziju, ekstrapiramidne simptome, povećan rizik od pada te kognitivne smetnje. Terapiju treba ukidati postupno, zbog rizika od pogoršanja psihičkog stanja.

Benzodiazepini

Vrlo su česti kao  terapija anksioznosti i nesanice, iako su u starijih osoba  povezani s brojnim rizicima. Stoga se preporučuju niske doze i kratkotrajna primjena benzodiazepina – ne dulje od nekoliko tjedana. Dulja primjena uzrokuje dnevnu pospanost, kognitivne smetnje, ovisnost i apstinencijski sindrom. Kao poseban rizik vezan uz benzodiazepine navode se snižavanje mišićnog tonusa kroz sedaciju te povećan rizik od padova koji mogu fatalno završiti. Preporuka su svakako oni anksiolitici s kratkim poluživotom.

Antidepresivi

U liječenje depresije ili anksioznosti osoba starije životne dobi, inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) su najčešći izbor zbog povoljnog sigurnosnog profila. Potrebna je pažnja u propisivanju zbog mogućih interakcija i nuspojava, poput hiponatremije.

Doziranje psihofarmaka u starijoj populaciji zahtijeva posebnu pažnju i pristup zbog nekoliko faktora koji utječu na metabolizam i reakciju na lijekove.

Ključni principi i preporuke za doziranje psihofarmaka u starijih osoba

Ključni principi i preporuke za doziranje psihofarmaka u starijih osoba su:

• Niska početna doza: uvijek započinjati terapiju s nižom dozom nego što bi se uobičajeno propisala mlađim pacijentima. Isto ima za cilj smanjiti rizik od nuspojava.
• Postupno povećanje doze, čime je omogućeno praćenje učinkovitosti liječenja i mogućih nuspojava lijekova prije narednog povećanja doze.
• Uzimanje u obzir farmakokinetike uvjetovane promjenama u metabolizmu starijih pacijenata koji često imaju smanjenu funkciju bubrega i jetre, što usporava metabolizam lijekova. Zbog toga je važno imati uvid u funkciju bubrega i jetre prije započinjanja terapije te tijekom liječenja. Posebnu pažnju treba obratiti na lijekove s dugim poluvremenom eliminacije zbog rizika od akumulacije lijeka u organizmu i posljedične toksičnosti.  
• Procjena komorbiditeta, uzimajući u obzir sve bolesti i lijekove koje bolesnik koristi (polifarmacija), ključna je za sigurnost i učinkovitost liječenja. Svakom pacijentu starije životne dobi treba pristupiti individualno. Treba paziti na moguće interakcije između lijekova, što može dovesti do povećanja nuspojava ili smanjenja učinkovitosti pojedinih lijekova. Također,  polifarmacija može otežati identifikaciju osnovnih simptoma, jer neki lijekovi mogu prekriti simptome određene bolesti, otežavajući dijagnostiku i ispravno liječenje. Polifarmacija može znatno povećati ukupne troškove liječenja za bolesnike, članove njihovih obitelji što vodi do opterećenja zdravstvenog sustava. Ključ za upravljanje polifarmacijom kod starijih pacijenata je redovno preispitivanje neophodnosti svakog pojedinog lijeka, odnosno doze svakog pojedinog lijeka.
• Potrebne su redovne provjere učinkovitosti lijeka i prisutnosti mogućih nuspojava,što može uključivati upitnike o simptomima, fizički pregled odnosno laboratorijske analize.
• Kognitivna procjena je iznimno važna budući da stariji pacijenti mogu imati kognitivne promjene koje utječu na njihovu sposobnost pravilnog korištenja lijekova. O tome je naročito važno obratiti pažnju kod dogovaranja liječnika s bolesnikom o planu liječenja. Ukoliko pacijent uzima više lijekova, isto otežava poštivanje terapijskog plana te može dovesti do neredovitog korištenja lijekova odnosno do uzimanja pogrešnih doza lijekova. Stoga je važno pomoći pacijentu da zajedno s terapeutom i obitelji napravi plan uzimanja svake pojedine doze lijeka u danu.
• Edukacija pacijenata i obitelji o svrsi lijeka, načinu primjene i mogućim nuspojavama ima za cilj izbjeći neke od prethodno navedenih poteškoća  u svrhu poboljšanja adherencije i smanjenja zabrinutosti koje bolesnici starije životne dobi mogu imati oko primjene lijeka.

Zaključak

Doziranje psihofarmaka u starijoj populaciji zahtijeva individualizirani pristup, uzimajući u obzir specifične potrebe bolesnika, njihove komorbiditete te potencijalne rizike. Suradnja između pacijenata, njihovih obitelji i zdravstvenih radnika je ključna za osiguranje sigurnog i učinkovitog liječenja. Redovno praćenje i prilagođavanje doze lijekova  od iznimnog su značaja za postizanje optimalne terapije. Nuspojave lijekova još uvijek se ne prepoznaju pravovremeno premda su najčešće upravo na samom početku liječenja. Najčešće skupine lijekova, koje izazivaju nuspojave u osoba starije životne dobi, uz nesteroidne antireumatike, opioidne analgetike, lijekove za kardiovaskularne bolesti te lijekove s antikolinergičnim djelovanjem, su upravo psihofarmaci, a posebice najčešće propisivani benzodiazepini. Uvriježeno mišljenje je da se 95 % nuspojava može predvidjeti, a čak približno 50 % njih i prevenirati, ako liječnici pridaju važnost bolesnicima starije životne dobi. Sigurnost lijeka važna je interdisciplinarna zadaća svih uključenih u proces liječenja, ne samo psihijatra već i obiteljskog liječnika, farmaceuta, ali i preostalih zdravstvenih radnika koji su s pacijentom u komunikaciji. Sustavni pregled studija usmjerenih na farmakogenomsko i personalizirano upravljanje lijekovima u gerijatrijskoj psihijatriji, predstavlja obećavajući smjer u poboljšanju skrbi starijih pacijenata. Studije naglašavaju nužnost personalizirane skrbi, uzimajući u obzir genetske varijacije, popratna stanja i kognitivni status. Predstojeći put uključuje suradnju između kliničara, istraživača i farmaceuta te integraciju genetskih informacija u kliničku praksu kako bi stariji pacijenti dobili prilagođeno i učinkovito liječenje, temeljeno na njihovom jedinstvenom genetskom profilu. U području gerijatrijske psihijatrije, budućnost obećava učinkovitije, sigurnije i personalizirano liječenje, koji će u konačnici poboljšati dobrobit osoba starije životne dobi.

Literatura

1. Carlson DM, Yarns BC. Managing medical and psychiatric multimorbidity in older patients. Therapeutic Advances in Psychopharmacology. 2023;13. doi:10.1177/20451253231195274
2. Meyers B. S., Jeste D.V. Geriatric Psychopharmacology: Evolution of Discipline. J. Clin Psychiatry 2010;71(11):1416-1424. doi: 10.4088/JCP.10r06485gry
3. Kušan Jukić M., Mimica N. Osobitosti propisivanja psihofarmaka u starijoj životnoj dobi: moguće interakcije I nuspojave. Pharmaca. 2019. 52-55
4. The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.
5. Ruscin M., Linnebur S.A. MSD Priručnik za liječnike. Gerijatrija. Kategorije lijekova kod kojih je potreban oprez u starijih bolesnika.
6. Kozarić D., Kocijan D., Bajs M. Psihofarmakoterapija u starijoj životnoj dobi. Medicus 2002. Vol. 11, No. 2, 249 - 258
7. Punnapurath S, Vijayakumar P, Platty PL, Krishna S, Thomas T.A study of medication compliance in geriatric patients withchronic illness. J Family Med Prim Care 2021;10:1644 8.13.
8. Cutler RL, Fernandez Llimos F, Frommer M, Benrimoj C,Garcia Cardenas V. Economic impact of medication non adherenceby disease groups: A systematic review. BMJ Open 2018;8:e016982
9. Heck J., Ihlefeld C., et al. Medication‐related problems in geriatric psychiatry—a retrospective cohort study. August 2022 International Journal of Geriatric Psychiatry 37(9) DOI: 10.1002/gps.5800
10. Medication adherence in the elderly: A comprehensive review. Available from: https://www.researchgate.net/publication/386527826
11. Poudel S., Greca E., et al. Pharmacogenomics & Personalized Medication Management in Geriatric Psychiatry: A Systematic Review. American Journal of Geriatric Psychiatry 32(4) 2024.  DOI: 10.1016/j.jagp.2024.01.210
12. Kratz T, Diefenbacher A: Psychopharmacological treatment in older people—avoiding drug interactions and polypharmacy. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 508–18. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0508