Uvod

Objavljeni podaci ukazuju da je prevalencija depresivnog poremećaja u shizofreniji 40%. Rezultati pokazuju značajna odstupanja ovisno o fazi (npr. rana ili kronična bolest) kao i o stadiju bolest (akutna psihoza ili postpsihotični stadij) (1). U akutnim epizodama depresivni poremećaj se može dijagnosticirati kod 60% bolesnika, a u post-psihotičnim shizofrenijama depresija je prisutna u 20% kroničnih shizofrenih bolesnika te u čak 50% nakon prve psihotične epizode (2). U longitudinalnom praćenju depresivnog poremećaja kod shizofrenih bolesnika pokazalo se da čak 80% pacijenata doživi barem jednu depresivnu epizodu, dominantno u ranoj fazi shizofrene bolesti (3). Navedeni podaci pokazuju koliko se rezultati o učestalosti depresivnog poremećaja mogu razlikovati ako se ne uzmu u obzir faze i stadiji bolesti. Velike razlike u rezultatima o učestalosti depresivnog poremećaja mogu se pripisati i objektivnim poteškoćama u razlikovanju depresivnih od negativnih simptoma u shizofreniji. Prisutnost depresivnih simptoma u shizofreniji već dugo predstavlja klasifikacijski izazov. Još je Kraepelinov koncept naglašavao da je 'prava' shizofrenija 'ne-afektivna', dok kriteriji za shizoafektivni poremećaj definiraju prisutnost deluzija i halucinacija tijekom barem 2 tjedna u odsutnosti značajnih afektivnih simptoma koji pak moraju biti prisutni tijekom većeg dijela trajanja bolesti (4). S obzirom na sve bolju detekciju depresivnih simptoma u shizofreniji, sve je teže razlučiti shizoafektivni poremećaj od shizofrenije (2).

Značaj depresivnih simptoma u shizofreniji

Shizofreni pacijenti koji imaju i depresivne simptome imaju veći rizik od relapsa, češće su nasilni, uhićivani, zlostavljani, suicidalni, imaju više ovisničkog ponašanja, na testovima pokazuju niže rezultate za kvalitetu života, mentalno funkcioniranje, obiteljske odnose, suradljivost u liječenju.

U prošlosti je prevladavao stav da je nazočnost depresivnih simptoma u shizofreniji dobar predikcijski znak, da pacijenti s više afektivnih, a manje negativnih i autističnih simptoma imaju bolju dugoročnu prognozu (5). Upravo suprotno, dokazi upućuju da je prisutnost depresivnih simptoma povezana s lošijim ishodom (6). Na primjer, depresija češće rezultira uspješnim suicidom nego imperativne slušne obmane (7). Prisutnost depresivnih simptoma ima negativne posljedice na funkcionalni oporavak i kvalitetu života. Shizofreni pacijenti koji imaju i depresivne simptome imaju veći rizik od relapsa, češće su nasilni, uhićivani, zlostavljani, suicidalni, imaju više ovisničkog ponašanja, na testovima pokazuju niže rezultate za kvalitetu života, mentalno funkcioniranje, obiteljske odnose, suradljivost u liječenju (1). Korelacija depresivnih simptoma i lošeg ishoda bolesti još je više naglašena kod pacijenata s vrlo visokim rizikom za razvoj psihotičnog poremećaja i kod prvih psihoza (3).

Kakvi su simptomi depresivnog poremećaja u shizofreniji i kakav je odnos između depresije i negativnih simptoma shizofrenije?

Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) je test koji se najviše rabi za razlikovanje negativnih od depresivnih simptoma.

Depresija je afektivni poremećaj kojeg karakteriziraju apatija, sniženo raspoloženje i socijalno povlačenje (8). Beck opisuje 'kognitivnu trijadu depresije': život je besmislen, budućnost beznadna, ja sam bezvrijedan (9). Nema puno istraživanja simptoma depresivnog poremećaja u shizofreniji. Neka istraživanja ukazuju na veću učestalost autostigmatizacije, srama, slabe motiviranosti i teškoća u ponovnom stjecanju povjerenja u druge nakon oporavka od paranoidnih sumanutosti, dok su manje zastupljeni 'biološki' simptomi, npr. terminalna nesanica, dnevne varijacije afektivnih simptoma ili gubitak apetita (10). Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) je test koji se najviše rabi za razlikovanje negativnih od depresivnih simptoma. Za razliku od većine testova za procjenu depresije, više se pažnje pridaje subjektivnim osjećajima beznadnosti, krivnje i suicidalnim idejama nego agitaciji, anhedoniji i paranoidnim idejama (11). CDSS razlikuje primarne od sekundarnih negativnih simptoma. Sekundarni negativni simptomi (osobito anergija, alogija i zaravnjen afekt) mogu biti posljedica depresivnog poremećaja (12) dok su neki simptomi zajednički za depresiju i negativne simptome: socijalna izolacija, smanjenje kapaciteta za doživljavanje ugode (anhedonija) i gubitak motivacije. Također, treba razlikovati motivacijsku anhedoniju (motivacija za dobivanje nagrade) od konzumacijske anhedonije (zadovoljstvo pri anticipaciji ili reakciji na nagradu). Konzumacijska anhedonija i poteškoće u anticipaciji budućih zadovoljstava više su u skladu s depresivnim, dok je motivacijska anhedonija bliža primarnim negativnim simptomima (13).

Kako razumjeti depresiju u shizofreniji?

Postoje dokazi o povezanost visoke razine cirkulatornih upalnih markera i neurotropina s nastupom kako depresivne, tako i shizofrene epizode.

Često se spominju tri odvojena obrasca za pojavu depresije u shizofreniji: depresija koja je intrinzična psihozi, depresija kao psihološka reakcija na dijagnozu i njezine implikacije i depresija kao dokaz koji upućuje na ranu traumu (14). Trauma, zanemarivanje i socijalna deprivacija danas su općeprihvaćeni faktori rizika za shizofreniju (15). Vrlo je važan način na koji osoba procjenjuje značenje i učinke svoga psihotičnog iskustva, kako pozicionira svoj odnos prema imperativnim slušnim obmanama i progonstvenim idejama, kakvim procjenjuje učinak koji će dijagnoza shizofrenije imati na njezin socijalni status, obrazovanje, karijeru. Sve nabrojeno može biti solidna podloga za razvoj depresivnog poremećaja, čak i tijekom akutne psihotične epizode pri kojoj nije došlo do potpunog gubitka uvida u bolest (2, 14). Novija istraživanja pokazuju da se u prvim epizodama shizofrenije kao i u prvim epizodama afektivnih psihoza mogu naći vrlo slične promjene u strukturi mozga, mada je progresivni gubitak sive tvari više naglašen u shizofreniji (16). Pojačana reaktivnost na stres koju nalazimo u shizofreniji vjerojatno je povezana s upalnim i strukturalnim promjenama u mozgu (17). Gubitak volumena sive tvari hipokampusa dokazan je u unipolarnoj depresiji, povezan je s duljinom trajanja bolesti, ali je također dokazan i u shizofreniji (18). Smatra se da su ove promjene uzrokovane upalnim učincima Brain Derived Neurotrophic Factora (BDNF) (19). Postoje dokazi o povezanost visoke razine cirkulatornih upalnih markera i neurotropina s nastupom kako depresivne, tako i shizofrene epizode (20). U shizofrenih pacijenata koji su razvili depresivne simptome izmjerene su osobito visoke razine Il-6, Il-4, Il-10 i TNF- alfa (21). Rezultati fMRI studija pokazuju da shizofreni i depresivni pacijenti imaju sličan pojačani odgovor kada su izloženi fotografijama uplašenih lica, osobito u talamusu (22). Isto tako, slične su promjene funkcija moždanih regija koje se aktiviraju pri procesuiranju afekta – hipokampus, insula, prefrontalni korteks (23).

Liječenje depresije u shizofreniji

Istraživanja upućuju na potrebu liječenja depresivnih simptoma upravo u prvim psihotičnim epizodama kako bi se reducirao rizik suicida, ublažila patnja i poboljšali izgledi za funkcionalnu remisiju.

Unatoč sve boljem prepoznavanju depresije kao jedne od sastavnica shizofrenog poremećaja, liječenje je i dalje prečesto neadekvatno (24). Ideja o potrebi redukcije doze antipsihotika i propisivanja atipičnih antipsihotika radi ublažavanja simptoma depresije provlači se kroz stručnu literaturu već preko 20 godina (25), ali unatoč dominantnom korištenju atipičnih antipsihotika, prevalencija depresije u shizofreniji ostaje visoka, a postotak suicida nepromijenjen. Rezultati istraživanja upućuju na potrebu liječenja depresivnih simptoma upravo u prvim psihotičnim epizodama kako bi se reducirao rizik suicida, ublažila patnja i poboljšali izgledi za funkcionalnu remisiju. Smjernice za liječenje unipolarne depresije ističu kombinaciju antidepresiva i kognitivno bihevioralne terapije (KBT), a isti se pristup preporučuje i za liječenje depresivnog poremećaja u shizofreniji (26). Nažalost, vrlo je mali broj studija koje su evaluirale učinkovitost ovoga terapijskog pristupa u shizofreniji, kako glede izbora antidepresiva, tako i glede modaliteta KBT-a. Evaluacija kognitivno bihevioralne terapije psihoza (KBTp) pretežno se je fokusirala na učinkovitost za pozitivne, ali ne i depresivne simptome u shizofreniji, dok učinkovitost standardnih KBT metode za depresiju nije posebno istraživana u shizofrenih bolesnika s depresivnim poremećajem. Na primjer, sadržaj depresivnih misli u shizofreniji često uključuje internaliziranu stigmu i osjećaj 'zarobljenosti' dijagnozom, tako da je logična pretpostavka o potrebi modifikacije KBT metoda u pravcu boljeg poznavanja i kontrole bolesti i zaštite od stigmatizacije (2, 27).

Literatura

1. Conley RR, Ascher_Svanum H, Zhu B, Faries DE, Kinon BJ. The burden of depressive symptoms in the long-term treatmeent of patients with schizophrenia. Schizophr Res 2007; 90: 186-197.
2. Upthegrove R, Birchwood M, Ross K, Brunett K, McCollum R, Jones L. The evolution of depression and suicidality in first episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 211-218.
3. Bosanac P, Castle D. Schizophrenia and depression. Med J Aust. 2012; 9: 36-39.
4. American Psychiatric Association. DMS 5. Arlington, VA: 2013.
5. Craddock N, Owen MJ. The Kraepelinian dichotimy – going, going… but still not gonr. Brit J Psychiatry. 2010; 196: 92-95.
6. Gardsjord ES, Romm KL, Friis S et al. Subjective quality of life in first-episode psychosis. A ten year follow-up study. Schizophr Res, 2016; 172: 23-38.
7.  Dutta R, Murray RM, Allardyce J, Jones PB, Boydell J. Early risk factors for suicide ina n epidemiological first episode psychosis cohort. Schizophr Res. 2011; 126: 11-19.
8. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical description and Diagnostic Guidelines. Vol 1. Geneva, Switzerland: WHO 1992.
9. Beck AT. The core problem in depression: the cognitive triad. Depression: Theories and Therapies. 1970: 47-55.
10. Sandhu A, Ives J, Birchwood M, Upthegrove R. The subjective experience and phenomenology of depression following first episode psychosis: a qualitative study using photo-elicitation. J Affect Disord. 2013.; 149: 166-174.
11. Addington D, Addington J, Atkinson M. A psychometric comparison of the Calgary depression scale for schizophrenia and the Hamilton depression rating scale. Schizophr Res. 1996; 19: 205-212.
12. Barnes T, Curson A, Liddle F, Patel M. The nature and prevalence of depression in chronic schizophrenic patients. Brit J Psychiatry. 1989; 154: 486-491.
13. Strauss GP, Gold JM. A new perspective on anhedonia in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2012; 169: 364-373.
14. Birchwood M, Iqbal Z, Upthegrove R. Psychological pathways to depression in schizophrenia: studies in acute psychosis, post psychotiv depression and auditory hallucinations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 255: 202-212.
15. Catone G, Marwaha S, Kuipers E et al. Bullying victimisation and risk of psychotic phenomena: analyses of British national survey dana. Lancet Psychiatry. 2015; 2: 618-624.
16. Lee S-H, Niznikiewicz M, Asami T et al. Initial and progressive gray matter abnormalities in insular gyrus and temporal pole in first-episode schizophrenia contrasted with first-episode affective psychosis. Schizophr Bull. 2015.
17. Lataster T, Valmaggia L, Lardinois M, Van Os M, Myin-Germeys I. Increased stress reactivity: a mechanism specifically associated with the positive symptoms of psychotic disorder. Psychol Med. 2013; 43: 1389-1400.
18. Arnone D, McKie S, Elliott R et al. State-dependent changes in hippocampal gray matter in depression. Mol Psychiatry. 2013; 18: 1265-1272.
19. Mondelli V, Cattaneo A, Murri MB et al. Stress and inflammation reduce brain-derived neurotrophic factor expression in first-episode psychosis: a pathway to smaller hippocampal volume. <j <clin <psychiatry. 2011; 72: 1478-1684.
20. Upthegrove R, Manzanares-Teson N, Barnes NM. Cytokine function in medication-naive first episode psychosis: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2014; 155: 101-108.
21. Noto C, Ota VK, Santoro ML et al. Effects of depression on cytokine profile in drug naive first-episode psychosis. Schizophr Res. 2015; 164: 53-58.
22. Kumari V, Peters E, Guinn A et al. Mapping depression in schizophrenia: a functional magnetic resonance imaging study. Schizophr Bull. 2016; 42: 802-813.
23. Bussato GF. Structural and functional neuroimaging studies in major depressive disorder with psychotic features: a critical review. Schizophr Bull. 2013; 39: 776-786.
24. Lako I, Taxis K, Bruggeman R et al. The course of depressive symptoms and prescribing patterns of antidepressants in schizophrenia in one-year follow-up study. Eur Psychiatry. 2012; 27:240-244.
25. Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of 'atypical' antipsychotic agents. Am J Psychiatry. 2000; 157: 1379-1389.
26. NICE Clinical Guideline 178: Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg178/evidence/cg178-psychosis-and-schizophrenia-in-adults-full-guideline3