Ivan Pletikosić, dr. med. specijalist kardiolog
04.07.2022.
Fibrilacija atrija je brzi, nepravilni atrijski ritam, te je najčešća postojana srčana aritmija u odraslih. Prevalencija eksponencijalno raste s dobi te je, s produženjem prosječnog životnog vijeka populacije, fibrilacija atrija poprimila razmjere globalne epidemije. Projekcije govore da će do 2060. godine, u EU biti preko 17,9 milijuna osoba koje će bolovat od ove aritmije te da će jedna od tri odrasle osobe starije od 40 godina razviti ovu aritmiju tijekom života. Prisutnost fibrilacije atrija, kao zasebnog čimbenika rizika, povezana je s dvostruko većim ukupnim mortalitetom u odnosu na pacijente u sinusnom ritmu. Najčešći uzrok mortaliteta i morbiditeta kod pacijenata s fibrilacijom atrija je ishemijski moždani udar kao posljedica arterijskog tromboembolizma iz aurikule lijeve pretklijetke, te ovi bolesnici imaju čak pet puta veći rizik za tromboembolijski incident u odnosu na pacijente bez aritmije. Kod ovih bolesnika, nadalje, postoji značajno povišen rizik za nastanak kroničnog srčanog zatajivanja, učestalijih hospitalizacija, vaskularne demencije, depresije i snižene kvalitete života te liječenje komplikacija ovog stanja predstavlja značajno opterećenje za zdravstveni sustav.
Najvažniji faktori rizika za nastanak fibrilacije atrija, uz već spomenutu dob, su arterijska hipertenzija, metabolički sindrom i šećerna bolest, kronično zatajivanje srca, koronarna i valvularna bolest srca, te kronična bubrežna bolest. Bitni precipitirajući faktori, povezani sa stilom života, su debljina, opstruktivna sleep apnea, pušenje, pretjerani unos alkohola i nedostatna tjelesna aktivnost.
Simptomatologija fibrilacije atrija je varijabilna, ovisno o frekvenciji klijetki, učestalosti pojavljivanja i trajanju aritmije. Najčešći simptomi su palpitacije, umor, zaduha u naporu, omaglice i bol u prsištu (4). Između 15 − 30% pacijenata su asimptomatični što predstavlja važan dijagnostički izazov s obzirom da je ova skupina u većem riziku od komplikacija zbog kasne detekcije i odgođenog početka liječenja. Dijagnoza se najčešće postavlja elektrokardiografski (12 kanalni EKG) ili bilježenjem aritmije u 24-satnom elektrokardiografskom snimanju EKG-a po Holteru. Danas se sve veći naglasak daje na detekciju aritmije putem pametnih satova (engl. smartwatch) zajedno s mobilnim aplikacijama koji sve preciznije omogućuju ranu detekciju fibrilacije atrija u klinički asimptomatskih bolesnika.
Na temelju prezentacije, trajanja i terminacije same aritmije, fibrilaciju atrija dijelimo na paroksizmalnu, perzistentnu, dugotrajnu perzistentnu i permanentnu formu. Paroksizmalni oblik predstavlja novonastalu aritmiju koja se prekida spontano ili intervencijom unutar 7 dana. Perzistentni oblik je onaj koji kontinuirano traje duže od 7 dana te kod kojeg razmatramo prekid aritmije farmakološkim putem ili elektrokardioverzijom. Dugotrajni perzistirajući (engl. long standing persistent) definiramo kao onaj kod kojeg fibrilacija atrija traje duže od 12 mjeseci i kod kojeg i dalje u obzir dolazi neka od strategija kontrole ritma. Kod permanentne forme fibrilacije atrija, aritmija je prihvaćena kao trajna i ne poduzimaju se pokušaji kontrole ritma.
S obzirom da prisutnost fibrilacije atrija povećava rizik nastanka moždanog udara, prevencija tromboembolizma primjenom antikoagulantne terapije, čini temelj liječenja kod ovih bolesnika. Prilikom odabira pristupa liječenja same aritmije, najčešće govorimo o strategiji kontrole frekvencije te strategiji kontrole ritma. Kontrolom srčane frekvencije postižemo poboljšanje simptoma uzrokovanih nereguliranom tahiaritmijom klijetkti. Navedeno najčešće postižemo primjenom negativno kronotropne terapije, prvenstveno betablokatorima, nedihidropiridinskim antagonistima kalcijskih kanala te preparatima digitalisa, nešto rjeđe amiodaronom, a u refraktornim slučajevima i ablacijom AV čvora. Strategijom kontrole ritma za cilj imamo postizanje odnosno održavanje sinusnog ritma u svrhu poboljšanja kvalitete života kod pacijenata koji su značajno simptomatični u ritmu fibrilacije atrija.
To postižemo medikamentnom primjenom antiaritmika, elektrokardioverzijom ili kateterskom ablacijom plućnih vena. Kontrola ritma je pogodna kod pacijenata koji su povremeno ili kraće vrijeme u ritmu fibrilacije atrije (paroksizmalna i perzistentna forma), kod kojih nisu nastupile strukturne promjene lijevog atrija koje vidimo u bolesnika u permanentnoj formi aritmije. Općenito, izbor strategije ovisi o trajanju aritmije, antikoagulacijskom statusu, simptomatičnosti te prisutnosti strukturnih promjena srca. Dosadašnje randomizirane kliničke studije nisu pokazale bitno povoljniji prognostički ishod između pacijenata liječenih kontrolom ritma u odnosu na one liječene kontrolom frekvencije izuzev manje podskupine bolesnika sa zatajenjem srca.
Terapiju antiaritmicima koristimo prilikom farmakološke kardioverzije fibrilacije atrija u sinus ritam ili kod profilaktičke primjene u svrhu održavanja sinusnog ritma. Farmakološku kardioverziju najčešće prakticiramo kod bolesnika s paroksizmalnom fibrilacijom atrija unutar 48 h od nastanka aritmije. U tom periodu je rizik od tromboembolizma minimalan, neovisno o antikoagulacijskom statusu, a uspješnost povrata sinusnog ritma farmakološkim putem veća nego kod dugotrajnih forma fibrilacije atrija. Lijekovi koje najčešće koristimo u tu svrhu su propafenon i amiodaron, te nešto rijeđe flekainid, vernakalant i ibutilid koji nisu registrirani u RH. Antiaritmike, kako je spomenuto, koristimo i u prevenciji ponovljenih epizoda fibrilacije atrija kod bolesnika u sinusnom ritmu koji imaju česte i značajno simptomatske atake aritmije. Terapija će uglavnom reducirati učestalost i trajanje epizoda fibrilacije atrija, ali ih vrlo često neće eliminirati tako da je njihova učinkovitost u održavanju sinusnog ritma umjerena. Antiaritmike koje koristimo u svrhu prevencije rekurencije fibrilacije atrija su amiodaron, dronedaron, propafenon i sotalol. Općenito, možemo reći da izbor antiaritmika ponajviše ovisi o prisutnosti odnosno odsutnosti strukturne bolesti srca.
Amiodaron je jedan od najčešće korištenih antiaritmika. Prema tradicionalnoj Vaughan-Williamsovoj klasifikaciji, spada u antiaritmik 3. skupine zbog svog primarnog djelovanja na kalijeve kanale u fazi repolarizacije, te svoj antiaritmijski učinak ostvaruje produljenjem trajanja akcijskog potencijala i efektivnog refraktornog perioda u miocitima. Zbog djelovanja i na druge kanale u miocitima, kažemo da pokazuje karakteristike antiaritmika svih skupina. Karakterizira ga dugo vrijeme polueliminacije (nakon oralne terapije prosječno 58 dana) te učestale interakcije s drugim lijekovima npr. varfarinom, digoksinom ili nekim antibioticima. Amiodaron se smatra najučinkovitijim antiaritmikom, te prema dosadašnjim studijama znatno uspješnije prevenira ili odgađa nastup fibrilacije atrija u odnosu na druge lijekove iz ove skupine. U praćenju bolesnika u periodu od 12 do 54 mjeseca, između 50 − 70% s prethodnom atakom fibrilacije atrija je ostalo u sinusnom ritmu. Amiodaron ima nizak proaritmijski efekt i uglavnom ga koristimo kod bolesnika sa strukturnom bolesti srca te je jedini izbor kod bolesnika sa zatajivanjem srca i reduciranom sistoličkom funkcijom.
Zbog značajnih ekstrakardijalnih nuspojava, dugotrajna primjena amiodarona je ograničena. Oko 50% pacijenata će prilikom dugogodišnjeg uzimanja amiodarona razviti neke od nuspojava. Neke od najznačajnih nuspojava su amiodaronom posredovana tireotoksičnost koja se očituje kao hipo ili hipertireoza, potom plućna fibroza, toksično oštećenje jetre, mikodepoziti na rožnici, hipotenzija, bradikardija i kožne promjene. Stoga, u dugotrajnom liječenju, prednost bi trebalo, kada je moguće, dati drugim antiaritmicima.
Dronedaron je noviji antiaritmik, koji je slične molekularne strukture kao amiodaron, bez jodne podskupine, zbog čega je zamišljen da zadrži sličnu učinkovitost amiodarona uz bolji sigurnosni profil. Ima značajnije manji volumen distribucije u odnosu na amiodaron te kraće poluvrijeme eliminacije (13 − 19h). Dronedaron se generalno dobro podnosi te su nuspojave uglavnom vezane za gastrointestinalne tegobe (10%) te nešto rjeđe redukciju bubrežne funkcije i bradikardiju sa QT prolongacijom. Zbog mogućih interakcija, kontraindiciran je kod bolesnika na dabigatranu dok je kod bolesnika na terapiji digoksinom moguće povišenje razine istog u krvi što zahtjeva dodatan oprez.
Prva značajnija studija o prevenciji rekurencije fibrilacija atrije je ADONIS iz 2007. godine, kojim je ustanovljen pozitivan antiaritmijski efekt dronedarona u odnosu na placebo, međutim nedugo nakon, u studiji ANDROMEDA, pokazana je značajno veća smrtnost u pacijenata sa zatajivanjem srca s reduciranom sistoličkom funkcijom koji su liječeni dronedaronom. Značajna studija koja govori u prilog učinkovitosti i sigurnosti dronedarona je ATHENA u koju su uključeni pacijenti s paroksizmalnom i perzistentnom fibrilacijom atrija, a u odnosu na raniju studiju, isključeni bolesnici sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Zaključeno je da su bolesnici liječeni dronedaronom imali niži broj hospitalizacija, relativnu redukciju rizika od moždanog udara i smrtnosti zbog kardiovaskularnih ishoda te da se radi o efektivnom antiaritmiku kod pacijenata bez zatajenja lijeve klijetke.
Dronedaron je manje efektivan u kontroli ritma u odnosu na amiodaron, međutim ima značajno bolji sigurnosni profil i podnošljivost, što je dokazano u DIONYOS studiji. Prema recentnim metaanalizama, dronedaron ima značajno bolji sigurnosni profil u odnosu na sotalol te najniži proaritmijski efekt u komparaciji s ostalim dostupnim antiaritmicima. Zanimljivo je spomenuti retrospektivnu analizu njemačke baze podataka u kojoj je, za razliku od svih ostalih antiaritmika, primjena dronedarona povezana sa sniženim rizikom od infarkta miokarda. Retrospektivna analiza slične američke baze podataka je pokazala da su pacijenti liječeni dronedaronom imali značajno nižu incidenciju hospitalizacija zbog kardiovaskularnih uzroka i ukupnu smrtnosti u odnosu na pacijente liječene drugim antiaritmicima što je na tragu ATHENA studije.
Amiodaron i dronedaron su antiaritmici koje dokazano reduciraju pojavu recidiva fibrilacije atrija. Amiodaron je najefektivniji antiaritmik te je ujedno jedini lijek izbora kod bolesnika sa zatajenjem srca i teškom sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Ipak, zbog značajnih sistemskih nuspojava, prednost bi, kada je moguće, trebalo dati drugim antiaritmicima. Dronedaron, pak dokazano smanjuje recidive fibrilacije atrija te posjeduje značajno bolji sigurnosni profil u odnosu na amiodaron kao i niži proaritmijski učinak u odnosu na duge antiaritmike. Siguran je i učinkovit lijek kod bolesnika s paroksizmalnom i perzistentnom fibrilacijom atrija, te se ne preporuča kod bolesnika sa zatajenjem srca reducirane sistoličke funkcije te bolesnika s permanentnom fibrilacijom atrija. Sukladno tome, Europsko kardiološko društvo u zadnjim smjernicama za liječenje fibrilacija atrija, preporučuje primjenu dronedarona kao prvu liniju izbora u prevenciji fibrilacije atrija kod bolesnika bez ili s umjerenim strukturnim promjenama na srcu.