Uvod

Fibrilacija atrija je sve veći javno zdravstveni problem. Neadekvatno liječenje dovodi do brojnih komorbiditeta (veliki tromboembolijski događaji, poglavito ishemijski moždani udar ili razvoj srčanog zatajivanja). Suvremena kardiologija nam daje brojne mogućnosti liječenja (invazivne i medikamentozne), a prije samog početka liječenja se treba odlučiti i za strategiju liječenja. Ujedno, sve je važnija i prevencija velikih tromboembolijskih događaja. Zbog brojnih dilema koje treba razjasniti i prije samog početka liječenja, a budući da se, ako nije provedeno adekvatno liječenje, radi o kroničnoj bolesti s progresivnim tijekom neophodna je što bliža suradnja s dobro informiranim bolesnikom, uz, prema mogućnostima, stvaranje multidisciplinarnog tima koji bi olakšao bolesniku nošenje s posljedicama bolesti.

Važnost integriranog zbrinjavanja bolesnika s fibrilacijom atrija

Važnost integriranog zbrinjavanja bolesnika s AF-om uzeo je u obzir i ESC pri radu na smjernicama za dijagnostiku i zbrinjavanje AF bolesnika 2020.

Važnost integriranog zbrinjavanja bolesnika s AF-om uzeo je u obzir i ESC pri radu na smjernicama za dijagnostiku i zbrinjavanje AF bolesnika 2020. Visoku razinu preporuke (razred I, razina C) su dobile upute za zajedničko donošenje odluka s bolesnikom te rutinsko prikupljanje podataka o vlastitom stanju od strane bolesnika uz samo nešto nižu razinu preporuke (razred IIa, razina B) za potrebu okupljanja multidisciplinarnog tima. U središtu ovakvog pristupa liječenju je bolesnik. Prije donošenja odluke, treba ispitati bolesnikove vrijednosti, ciljeve i preferencije. Liječnik i bolesnik zajednički razmatraju opcije liječenja i nakon toga donose plan djelovanja. Potrebno je obavijestiti bolesnika i o mogućnosti promjene liječenja, bilo to radi razvoja faktora rizika, pojave novih simptoma, progresije bolesti ili napretka u terapijskim opcijama. Idealno bi bilo, pogotovo kod kompleksnijih bolesnika s više komorbiditeta, organizirati multidisciplinarni tim prema individualnom potrebama bolesnika. Uži dio tima bi uz samog bolesnika morao uključivati i člana njegove obitelji, kardiologa, obiteljskog liječnika, ljekarnika i posebno educiranu medicinsku sestru. Individualno, prema komorbiditetima, tim se može proširiti i drugim specijalistima (elektrofiziolog, endokrinolog, specijalist za srčano zatajivanje, kardiokirurg, nefrolog, fizioterapeut, nutricionist, psiholog...). Važno je naglasiti potrebu za zajedničkim donošenjem odluka jer je u studijama dokazana razlika u kvaliteti liječenja kod bolesnika koji su aktivno i informirano sudjelovali u svome liječenju prema bolesnicima s tradicionalnim paternalističkim odnosom između liječnika i bolesnika.

Što je važno u početnom zbrinjavanju bolesnika s fibrilacijom atrija?

Početak zbrinjavanja bolesnika s AF-om je prevencija velikih tromboembolijskih događaja, u prvom redu ishemijskog moždanog udara.

Početak zbrinjavanja bolesnika s AF-om je prevencija velikih tromboembolijskih događaja, u prvom redu ishemijskog moždanog udara. Alat koji se svakodnevno koristi u procjeni rizika od ovih događaja je CHA2DS VASc score (2 ili viši rezultat govori o potrebi za uvođenjem antikoagulantne terapije). Uz faktore rizika koji su navedeni u ovome scoreu, treba uzeti u obzir i dodatne čimbenike rizika kao što je kronična bubrežna bolest, hipertrofijska kardiomiopatija, amiloidiza, hiperlipidemija, pušenje, metabolički sindrom i postojanje maligne bolesti. Nakon što je bolesniku objašnjena potreba i važnost uvođenja antikagulantne terapije, potrebno je razmotriti i rizike navedenog liječenja. Najčešći rizik je krvarenje pa se za procjenu ovog rizika koristi HAS BLED score (rezultat od 3 ili veći govori o povećanom riziku za krvarenje). Svakodnevno korištenje ovog alata je naglašeno i u smjernicama (klasa IIa). Sve ovo treba napraviti skupa s bolesnikom te mu tako dodatno objasniti prirodu njegove bolesti i rizike neadekvatnog liječenja. Prema današnjim saznanjima u antikoagulantnoj profilaksi se prednost daje novim antikoagulantnim lijekovima (NOAK) radi boljih rezultata, a i jednostavnijeg načina uzimanja što poboljšava suradljivost bolesnika.

Strategiju liječenja fibrilacije atrija potrebno je donijeti u suradnji s bolesnikom

Prema važećim smjernicama, kod većine bolesnika treba inzistirati na kontroli ritma, a pogotovo kod bolesnika koji imaju simptomatsku fibrilaciju atrija.

Nakon procjene potrebe za antikoagulantnom profilaksom, zajedno sa pacijentom je potrebno dogovoriti strategiju liječenja AF-a. Strateški pristup se svodi na odluku hoćemo li se odlučiti na kontrolu ritma (ponovna uspostava sinusnog ritma) ili kontrolu frekvencije (AF uz zadovoljavajući odgovor ventrikla 60-80/min). Prema važećim smjernicama, kod većine bolesnika treba inzistirati na kontroli ritma, a pogotovo kod bolesnika koji imaju simptomatsku fibrilaciju atrija. Poglavito treba inzistirati na kontroli ritma kod bolesnika mlađe dobi, onih koji imaju prvi paroksizam fibrilacije atrija ili kraće trajanje bolesti, osoba koje su u opasnosti od razvoja kardiopatije uzrokovane tahikardijom, ljudi sa minimalno remodeliranim LA i sa što manje komorbiditeta, tamo gdje se ne može postići kontrola frekvencije, gdje je AF izazvala akutna bolest. U skladu sa smjernicama i sama želja bolesnika za kontrolom ritma je faktor za inzistiranje na ovakvom postupanju. Nakon medikamentoznog pokušaja konverzije u sinusni ritam, potrebno je razmotriti što raniju elektrokardioverziju (uz provođenje odgovarajuće antikoagulntne terapije), a u slučaju da uz ove mjere nije postignut sinusni ritam, treba napraviti elektrofiziološku obradu. Kontrola ritma je izbor samo kod bolesnika s asimptomatskom fibrilacijom atrija. Uz beta blokatore, smjernice preporučuju uvođenje amjodarona kod svih bolesnika s AF-om, dronedarona (uz napomenu o manjoj incidenciji ekstrakardijalnih nuspojava) kod sa stabilnom funkcijom LV (HFpEF) te flekainida i propafenona samo kod bolesnika bez strukturalne bolesti srca. Kod bolesnika sa očuvanom sistoličkom funkcijom LV-a, treba razmotriti i mogućnost kontrole ritma ne dihidropiridinskim blokatorima Ca kanala (verapamil ili diltiazem) ili preparatima digitalisa.

Kako bi liječenje imalo željeni uspjeh, potrebno je bolesnika informirati i o promjenjivim čimbenicima rizika na koje se može djelovati promjenom načina života (prestanak pušenja, smanjenje ili prestanak konzumacije alkohola, redukcija tjelesne mase i optimizacija tjelesne aktivnosti) ili boljim pridržavanjem režima liječenja komorbideta (bolja regulacije glikemije, hipertenzije ili hiperlipidemije kao i liječenje sleep apneje). Na ovaj način postižemo dodatni pozitivni učinak na optimalno liječenje atrijske fibrilacije i sprečavanje progresije bolesti.

Razvojem tehnologije olakšano je i bolesnicima praćenje njihova stanja. Dok su nekada samo rijetki (najčešće samo najteži) bolesnici imali pristup telemetrijskom mjerenju EKG-a, danas je većina pametnih telefona ili satova opskrbljena aplikacijama za snimanje EKG-a. Još jednostavnije, a time i raširenije, je korištenje digitalnih tlakomjera koji su opremljeni programom za prepoznavanje atrijske fibrilacije. Naravno, ne smijemo zaboraviti da je potrebna suradnja bolesnika i pri praćenu EKG-a medicinskim uređajima (Holter EKG-a, naljepci ili pojasi za kontinuirano praćenje EKG-a te loop recorderi). Uz ovakve, objektivne, podatke koji nam govore o, možemo tako kazati, elektrokardiografskom uspjehu liječenja (praćenje uspješnosti kontrole ritma ili kontrole frekvencije), značaj je dan i sakupljanju subjektivnih podataka o stanju bolesnika. Radi se o ispunjavanju brojnih upitnika koji nam daju odgovore na pitanja koje su pacijentu, vjerojatno, i važnija od velikih događaja praćenih u studijama (smrt, ICV, veliko krvarenje, hospitalizacija itd.). Međunarodni panel sastavljen od bolesnika i zdravstvenih djelatnika je identificirao da slijedeća pitanja imaju važnost za praćenje rezultata liječenja atrijske fibrilacije: kvaliteta života, tjelesno i emocionalno stanje, kognitivna funkcija, ozbiljnost simptoma, tolerancija tjelesnog napora i radna sposobnost. U tijeku je izrada standardiziranog upitnika koji bi olakšao prikupljanje ovih podataka i primjenu dobivenih rezultata u svakodnevnoj praksi. Važnost sakupljanja ovih podatka prepoznao je i ESC davši rutinskom prikupljanju ovih podataka visoku razinu preporuke (klasa I, razina C).

Zaključak

Ovakav, integrirani, način liječenja uz zajedničko donošenje odluka, zahtijeva, uz rad na edukaciji bolesnika, i dodatnu edukaciju liječnika. Studije pokazuju da educirani zdravstveni djelatnici imaju porast stope bolesnika liječenih antikoagulantnom terpijom i smanjenu stopu razvoja komplikacija atrijske fibrilacije. Integrirani pristup liječenju time pokazuje svoju korist u sprječavanju nastupa tromboembolijskih događaja kao i usporavanja progresije komplikacija osnovne bolesti.

Literatura

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)