Uvod

Poremećaj iz spektra autizma (ASD) predstavlja jednu od najčešćih neurorazvojnih dijagnoza u dječjoj dobi, uz kontinuirani porast prevalencije tijekom posljednjih desetljeća. Iako se dio tog porasta može objasniti proširenjem dijagnostičkih kriterija i većom dostupnošću dijagnostičkih postupaka, takvo objašnjenje ne odražava u potpunosti složenost i raznolikost kliničkih prezentacija koje se danas susreću u svakodnevnoj praksi. U kliničkom radu sve je očitije da dio djece s neurorazvojnim odstupanjima ostaje nedovoljno prepoznat ili se dijagnosticira s odgodom, osobito u blažim i atipičnim oblicima, što dodatno utječe na percepciju porasta prevalencije (7,14,15).

Suvremeno razumijevanje ASD-a naglašava njegovu izraženu biološku heterogenost. Umjesto jedinstvenog entiteta, ASD se sve više promatra kao skup fenotipski sličnih, ali etiološki i patofiziološki različitih stanja. Ovakav koncept ima izravne kliničke implikacije jer otvara mogućnost identifikacije podskupina bolesnika kod kojih simptomi proizlaze iz specifičnih, potencijalno terapijski modificabilnih bioloških mehanizama (7,14,15).

Jedan od takvih mehanizama jest cerebralni deficit folata (CFD), definiran sniženom koncentracijom 5-metiltetrahidrofolata (5-MTHF) u cerebrospinalnoj tekućini, najčešće uz uredne serumske koncentracije folata, što odražava poremećaj transporta folata u središnji živčani sustav (CNS). U posljednjem desetljeću sve veći broj istraživanja upućuje na povezanost CFD-a s neurorazvojnim poremećajima, uključujući ASD, osobito u bolesnika s prisutnim autoantitijelima na folatni receptor alfa (FRα). U toj podskupini poremećaj transporta folata u CNS može imati kliničku relevantnost, a primjena kalcijeva folinata povezana je s poboljšanjem određenih neurorazvojnih domena (1,4–7,14,18,25,29,30).

Unatoč dostupnim dokazima, u kliničkoj praksi i dalje ne postoje jasno definirani dijagnostički algoritmi niti široko implementirani probirni pristupi koji bi omogućili pravodobno prepoznavanje bolesnika s mogućim poremećajem transporta folata. Posljedično, potencijalno terapijski relevantna podskupina bolesnika ostaje nedovoljno identificirana, a terapijske mogućnosti nedovoljno iskorištene, dok se kliničko upravljanje i dalje u velikoj mjeri temelji na bihevioralnoj dijagnostičkoj paradigmi (7,11,14,15,23).

1. Cerebralni deficit folata: definicija i klinički značaj

1.1. Uloga folata u razvoju i funkciji središnjeg živčanog sustava

Iako je uloga folata u razvoju fetalnog mozga dobro prepoznata i klinički implementirana kroz preventivne i terapijske mjere, njihova ključna funkcija ne završava prenatalnim razdobljem; naprotiv, folati ostaju od presudne važnosti za postnatalni razvoj mozga, zbog čega je razumijevanje njihovih bioloških funkcija nužno za pravilno tumačenje posljedica njihova nedostatka u središnjem živčanom sustavu.

Folati imaju ključnu ulogu u jednougljičnom metabolizmu te sudjeluju u nizu biokemijskih procesa nužnih za razvoj i funkciju središnjeg živčanog sustava, uključujući sintezu nukleinskih kiselina, metilaciju, sintezu neurotransmitera i mijelinizaciju (8,10,12,13,18).

Na biokemijskoj razini djeluju kao kofaktori u sintezi purina i timidilata, čime omogućuju replikaciju DNA i staničnu proliferaciju. Njihov nedostatak može dovesti do smanjene proliferacije neuralnih progenitorskih stanica, poremećene neurogeneze i povećane apoptoze, s mogućim dugoročnim kognitivnim i neurološkim posljedicama (8–10,12).

Jednako je važna njihova uloga u metilacijskom ciklusu. 5-MTHF sudjeluje u remetilaciji homocisteina u metionin, iz kojeg nastaje S-adenozilmetionin (SAM), glavni donor metilnih skupina. Ovaj proces ključan je za epigenetsku regulaciju ekspresije gena (DNA metilacija i modifikacija histona), koja ima središnju ulogu u razvoju neuronskih mreža, sinaptičkoj plastičnosti i kognitivnim funkcijama. Nedostatak folata može smanjiti metilacijski kapacitet i promijeniti ekspresiju gena uključenih u neurorazvoj, dok poremećaji remetilacije dovode do akumulacije homocisteina povezanog s oksidativnim stresom i neurotoksičnošću (10,13,20).

Folat također posredno sudjeluje u sintezi monoaminskih neurotransmitera (dopamin, serotonin, noradrenalin), pa poremećaji folatnog metabolizma mogu dovesti do promjena u neurotransmisiji, što se klinički može očitovati poremećajima pažnje, ponašanja, raspoloženja i izvršnih funkcija (8,10,13).

Osim toga, folati sudjeluju u sintezi fosfolipida i sfingolipida, ključnih za mijelinsku ovojnicu. Budući da je mijelinizacija nužna za učinkovitu neuronsku komunikaciju, njihov nedostatak može pridonijeti usporenoj ili nepravilnoj mijelinizaciji, s kliničkim očitovanjima poput razvojnog kašnjenja, motoričkih odstupanja i drugih neuroloških simptoma (5,8,13,18).

1.2. Cerebralni deficit folata: klinička prezentacija, etiologija i diferencijalna dijagnoza

Procjenjuje se da bi među djecom s bihevioralnom dijagnozom ASD-a značajan udio mogao imati CFD, zbog čega je pravodobno prepoznavanje i rano uvođenje terapije ključno za sprječavanje trajnih, potencijalno ireverzibilnih promjena.

U kliničkom kontekstu, cerebralni deficit folata (CFD) prepoznaje se kao potencijalno terapijski modificabilan uzrok neurorazvojnih poremećaja. Klinička slika može uključivati kašnjenje govora, razvojnu regresiju, poremećaje pažnje, promjene ponašanja, epilepsiju te različit stupanj autističnih obilježja, a terapija kalcijevim folinatom u odabranih bolesnika povezana je s klinički značajnim poboljšanjem (1,4–7,14–16,18).

Najprije je potrebno razmotriti genetske poremećaje transporta folata, osobito deficijenciju folatnog receptora alfa (FRα) uzrokovanu mutacijama gena FOLR1, pri čemu se dijagnoza potvrđuje genetskim testiranjem (5,14,15,18,21,23,25).

Također je važno uzeti u obzir poremećaje jednougljičnog metabolizma, uključujući poremećaje metabolizma vitamina B12, deficit metionin-sintaze i metionin-sintaza reduktaze, homocistinuriju te teške oblike deficijencije enzima MTHFR. Ova stanja često su praćena karakterističnim biokemijskim odstupanjima koja mogu usmjeriti daljnju dijagnostičku obradu (10,20,23,24).

Mitohondrijske bolesti također dolaze u obzir, osobito u prisutnosti multisistemskog zahvaćanja, epizodičnih pogoršanja i laboratorijskih nalaza poput povišenog laktata, što upućuje na potrebu za daljnjom metaboličkom i genetskom obradom (5,15,23).

Kod neurodegenerativnih poremećaja središnjeg živčanog sustava, uključujući leukodistrofije, poremećaje mijelinizacije i druge metaboličke bolesti mozga, neuroradiološke metode, osobito magnetska rezonancija mozga, imaju ključnu ulogu u prepoznavanju ovih stanja (5,12,15,23).

U autoimunom obliku CFD-a težina simptoma može ovisiti o titru i funkcionalnom tipu autoantitijela (blokirajuća ili vežuća), ali i o dodatnim čimbenicima poput integriteta krvno-likvorske barijere, genetske predispozicije i okolišnih utjecaja. Dodatnu kompleksnost predstavlja činjenica da se autoantitijela na FRα mogu naći i u asimptomatskih članova obitelji, što upućuje na to da njihova prisutnost sama po sebi nije dovoljna za razvoj bolesti. Ipak, viši titrovi autoantitijela mogu smanjiti kapacitet transporta folata putem FRα, dok je konačni klinički ishod rezultat njihove interakcije s drugim biološkim čimbenicima (2,4,7,11,17,25,29,30).

S obzirom na navedeno, dijagnostički pristup CFD-u treba biti strukturiran i usmjeren na isključivanje drugih potencijalno reverzibilnih uzroka neurorazvojnih poremećaja. Tek u tom kontekstu, uz prisutnost kompatibilne kliničke slike, opravdano je određivanje FRα autoantitijela kao dodatnog biomarkera koji može usmjeriti daljnje terapijsko odlučivanje (11,14,15,19,23).

2. Mehanizam nastanka autoimunog cerebralnog deficita folata

U fiziološkim uvjetima, transport folata u mozak odvija se putem specijaliziranih transportnih sustava u horoidnom pleksusu, pri čemu je FRα ključan za prijenos 5-MTHF iz sistemske cirkulacije u cerebrospinalnu tekućinu. Poremećaj ovog transportnog sustava može dovesti do smanjene koncentracije folata u središnjem živčanom sustavu unatoč urednim serumskim vrijednostima, što definira CFD (1,5,18,22,25,29).

U autoimunom obliku bolesti ključnu ulogu imaju autoantitijela usmjerena na FRα, koja funkcionalno ometaju receptorom posredovan prijenos 5-MTHF. Ova autoantitijela najčešće pripadaju razredima IgG i IgM te nisu povezana s IgE-posredovanim mehanizmima preosjetljivosti (8,9,25). Njihov učinak može se očitovati na dva osnovna načina: blokirajuća autoantitijela kompetitivno inhibiraju vezanje 5-MTHF na receptor, dok vežuća autoantitijela interferiraju s funkcijom receptora, uključujući njegovu internalizaciju i intracelularni transport. Posljedica oba mehanizma jest smanjen prijenos folata kroz krvno-likvorsku barijeru i posljedično smanjena dostupnost 5-MTHF u središnjem živčanom sustavu (2,4,7,25).

Osim izravnog učinka na receptor, sve je više dokaza da autoantitijela mogu narušiti i šire aspekte transportnog sustava. Opisani su poremećaji receptorom posredovane endocitoze, promjene u reciklaži receptora te stvaranje imunokompleksa između folata i autoantitijela, čime se dodatno smanjuje dostupnost slobodnog folata (8,25,29). Zajednički rezultat ovih procesa jest snižena koncentracija 5-MTHF u cerebrospinalnoj tekućini.

Iako je FRα dominantan transportni sustav za ulazak folata u mozak, postoje i alternativni transportni putevi, ponajprije reducirani folatni nosač (RFC) i protonom spregnuti folatni transporter (PCFT). Ovi transporteri imaju niži afinitet, ali veći kapacitet u odnosu na FRα te pri višim sistemskim koncentracijama reduciranih folata mogu djelomično kompenzirati poremećaj receptorom posredovanog transporta (18,23,27,28). Upravo ta činjenica predstavlja farmakološku osnovu primjene kalcijeva folinata, koji povećanjem koncentracije reduciranih folata omogućuje veće oslanjanje na alternativne transportne mehanizme. Međutim, učinkovitost ove kompenzacije varira među bolesnicima i ovisi o stupnju blokade FRα, ekspresiji transportera te funkcionalnom integritetu krvno-moždane i krvno-likvorske barijere.

2.1. Vrijeme nastanka autoantitijela

Iako je moguć transplacentarni prijenos, očuvan intrauterini razvoj u većine bolesnika sugerira da patološki učinak postaje klinički značajan tek nakon rođenja, paralelno s maturacijom imunološkog sustava (8,19). Tipičan tijek uključuje inicijalno uredan razvoj, nakon čega u ranoj dobi dolazi do pojave neurorazvojnih odstupanja, što se podudara s razdobljem intenzivnog rasta i povećane potrebe za folatom (4,8).

2.2. Mogući imunološki okidači: uloga prehrambenih antigena

Kao mogući imunološki okidač u pojedinih bolesnika razmatra se uloga proteina kravljeg mlijeka. Pretpostavlja se mehanizam molekularne mimikrije između bovinih folat-vezujućih proteina i humanog FRα, što može dovesti do unakrsne imunološke reaktivnosti i stvaranja autoantitijela (3,10,15). Eliminacija mliječnih proteina može biti povezana sa smanjenjem titra autoantitijela, dok njihovo ponovno uvođenje može dovesti do porasta.

2.3. Stupanj funkcionalnog deficita

Spektar manifestacija autoimunog CFD-a kreće se od blažih poremećaja pažnje i jezika do izraženijih neurorazvojnih odstupanja, uključujući regresiju, epilepsiju i motoričke poremećaje. Ova klinička heterogenost odražava složenu interakciju imunoloških, metaboličkih i razvojnih mehanizama. Iako ne postoji jasna kvantitativna korelacija između titra autoantitijela i težine kliničke slike, viši titri, osobito blokirajućih autoantitijela, mogu biti povezani s izraženijim poremećajem transporta folata. Pritom funkcionalni tip i ukupni učinak autoantitijela imaju veću kliničku važnost od same njihove koncentracije (1,4,5,7).

3. Dijagnostički pristup

Test na autoantitijela na folatni receptor alfa (FRAT; engl. Folate Receptor Alpha Autoantibody Test) predstavlja laboratorijsku metodu za detekciju autoantitijela na FRα u serumu te služi kao biomarker potencijalno imunološki posredovanog poremećaja transporta folata u CNS (8,11,15,25).

Međutim, FRAT nije dijagnostički test za CFD jer ne odražava izravno koncentraciju 5-MTHF u cerebrospinalnoj tekućini, koja ostaje zlatni standard za potvrdu dijagnoze. Zbog neinvazivnosti i dostupnosti može se koristiti kao probirni alat u djece s neurorazvojnim odstupanjima, pri čemu je njegova najveća vrijednost u identifikaciji podskupine bolesnika s mogućom folat-receptor autoimunošću kao terapijski relevantnim mehanizmom (7,8,14,23).

3.1. Kada razmotriti FRAT u kliničkoj praksi

FRAT je osobito koristan kada postoji sumnja na CFD, a lumbalna punkcija nije odmah dostupna ili indicirana, pri čemu može poslužiti kao inicijalni, neinvazivni korak u dijagnostičkoj obradi.

FRAT je opravdano razmotriti u djece s neurorazvojnim odstupanjima čija klinička slika odstupa od tipičnog obrasca ASD-a, osobito nakon isključenja genetskih, metaboličkih i drugih uzroka CFD-a (4,7,14,23).

Na sumnju upućuju razvojna regresija ili fluktuirajući tijek razvoja (razdoblja napretka praćena pogoršanjem), kašnjenje ili stagnacija govorno-jezičnog razvoja, izraženiji poremećaji pažnje, ponašanja ili socijalne interakcije koji nisu u potpunosti objašnjivi standardnim dijagnostičkim okvirom, kao i prisutnost senzoričkih i motoričkih odstupanja. Testiranje se može razmotriti i u blažim kliničkim oblicima uz izostanak očekivanog razvojnog napretka (4,5,15,23). Dodatnu težinu imaju pridruženi neurološki simptomi (epilepsija, ataksija, poremećaji pokreta, hipotoničnost, okulomotorne abnormalnosti) te obiteljska anamneza imunoloških poremećaja ili neurorazvojnih teškoća, što može upućivati na širu biološku podlogu i povećati sumnju na folat-receptor autoimunost (3,7,17,30).

FRAT je osobito koristan kada postoji sumnja na CFD, a lumbalna punkcija nije odmah dostupna ili indicirana, pri čemu može poslužiti kao inicijalni, neinvazivni korak u dijagnostičkoj obradi (11,19,23).

Odluka o testiranju ne temelji se na jednoj izoliranoj značajci, već na ukupnom kliničkom dojmu i kombinaciji simptoma, a interpretaciju nalaza uvijek je potrebno integrirati s kliničkom slikom i drugim dijagnostičkim podacima (1,5,11,15,23).

4. Terapija kalcijevim folinatom

Kalcijev folinat predstavlja farmakološki oblik reduciranog folata koji može djelomično zaobići blokadu FRα receptora povećanjem dostupnosti folata u CNS-u putem transportnih sustava nižeg afiniteta, ali većeg kapaciteta. Standardni prehrambeni ili vitaminski oblici folata nisu učinkoviti u korekciji cerebralnog deficita, budući da prvenstveno povećavaju serumske koncentracije folata, ali ne osiguravaju adekvatnu dostupnost 5-MTHF u cerebrospinalnoj tekućini. Pri višim sistemskim koncentracijama reduciranih folata ovi transportni mehanizmi omogućuju njihov prijenos u CNS. (5,7).

4.1. Farmakokinetika i farmakodinamika kalcijevog folinata

Klinička učinkovitost kalcijevog folinata ovisi o njegovoj farmakokinetici i sposobnosti postizanja adekvatne koncentracije u CNS-u. Kao reducirani oblik folata (5-formil-THF), ne zahtijeva aktivaciju putem enzima dihidrofolat reduktaze (DHFR) te se nakon apsorpcije brzo pretvara u biološki aktivne oblike, ponajprije 5-MTHF. Iako je poluvijek matične molekule kratak, aktivni metaboliti, osobito 5-MTHF (poluvijek oko 6 sati), omogućuju kontinuiranu metaboličku aktivnost, dok se eliminacija odvija pretežito putem bubrega (26–28).

Primjena viših doza temelji se na stvaranju koncentracijskog gradijenta između plazme i likvora, čime se potiče prijenos folata u CNS putem transportera nižeg afiniteta, uz povećanje ukupnog toka folata (18,23,25).

Povećana dostupnost reduciranih folata u CNS-u omogućuje normalizaciju ključnih metaboličkih procesa, uključujući remetilaciju homocisteina, sintezu S-adenozilmetionina, neurotransmitera te fosfolipida i mijelina, što predstavlja osnovu za klinička poboljšanja u jeziku, kogniciji i ponašanju (6,7,14).

Terapijski odgovor je varijabilan i ne ovisi linearno o dozi, već o čimbenicima poput vremena početka terapije, trajanja deficita, etiologije i individualnih razlika u transportu folata. Unatoč tome, dostupni podaci podupiru primjenu kalcijevog folinata kao ciljane terapije usmjerene na poremećaj transporta folata u CNS, uz postizanje dovoljne sistemske izloženosti za aktivaciju alternativnih transportnih puteva (14,18,23).

4.2. Doziranje

Terapija kalcijevim folinatom u djece s CFD-om primjenjuje se u rasponu od 0,5 do 2 mg/kg/dan (maksimalno do 50 mg/dan), s ciljem postizanja doze od 2 mg/kg/dan, dok se niže doze koriste u slučaju slabije podnošljivosti. Doza se u praksi najčešće dijeli u dvije dnevne primjene (ujutro i rano poslijepodne), iako bi s farmakokinetičkog aspekta bilo optimalno raspodijeliti primjenu u 3–4 doze tijekom dana, s obzirom na poluvijek aktivnih metabolita od približno 6 sati.

Komercijalni pripravci najčešće su racemične smjese D- i L-izomera, pri čemu je biološki aktivan samo L-oblik. Pripravci s čistim L-izomerom (kalcijev levo-folinat) imaju veću metaboličku učinkovitost, što ima izravne implikacije na doziranje, budući da se preporučene doze odnose na racemičnu smjesu. Terapijski odgovor je varijabilan i zahtijeva individualiziran pristup, a terapiju se preporučuje uvoditi postupno uz praćenje kliničkog odgovora (6,7).

U randomiziranom kontroliranom ispitivanju primjena doze od 2 mg/kg/dan (do 50 mg/dan) tijekom 12 tjedana bila je povezana sa značajnim poboljšanjem verbalne komunikacije, osobito u djece pozitivne na FRα autoantitijela (6).

4.3. Praćenje terapije i procjena terapijskog odgovora

Terapija kalcijevim folinatom najčešće je dugotrajna (najmanje 6–12 mjeseci), uz individualizirano trajanje ovisno o etiologiji i kliničkom odgovoru (14,15,23). Rana poboljšanja mogu se uočiti unutar nekoliko tjedana (ponašanje, pažnja, san), dok se značajniji pomaci u jeziku i komunikaciji razvijaju kroz više mjeseci (6,7,21). Ranije započinjanje terapije povezano je s boljim ishodima.

Klinički odgovor je varijabilan i ovisi o težini deficita i osnovnoj etiologiji. Rani znakovi poboljšanja uključuju bolju pažnju, kontakt očima i interakciju, dok složeniji procesi, poput mijelinizacije i reorganizacije neuronskih mreža, zahtijevaju dulje vrijeme.

Tijekom uvođenja terapije mogu se javiti prolazne nuspojave (razdražljivost, hiperaktivnost, poremećaji spavanja), koje se obično ublažavaju postupnom titracijom doze (6,7,14,15).

Procjena terapijskog odgovora treba obuhvatiti više funkcionalnih domena (jezik, ponašanje, pažnja, san i ukupni razvoj) te se temeljiti na kliničkom praćenju i izvješćima skrbnika, uz moguću primjenu standardiziranih alata. Laboratorijski parametri ne odražavaju nužno folatni status u CNS-u i moraju se interpretirati u kontekstu kliničkog odgovora.

Nastavak terapije opravdan je u slučaju klinički značajnog poboljšanja, dok izostanak odgovora nakon 3–6 mjeseci zahtijeva preispitivanje dijagnoze, doziranja i adherencije (12,15,19).

4.4. Sigurnost terapije i nuspojave

Kalcijev folinat općenito se dobro podnosi te ima povoljan sigurnosni profil u različitim kliničkim indikacijama, uključujući pedijatrijsku primjenu.

Interakcije s lijekovima i drugi oblici interakcija

Kalcijev folinat sudjeluje u jednougljičnom metabolizmu te može ostvariti klinički značajne interakcije s lijekovima koji utječu na metabolizam folata. One mogu biti terapijske (npr. „folinate rescue” kod metotreksata i potenciranje fluoropirimidina, osobito 5-fluorouracila uz povećan rizik toksičnosti) ili nepovoljne, poput smanjenja učinkovitosti antiepileptika (fenobarbital, fenitoin, primidon, sukcinimidi) uz mogući porast učestalosti napadaja (8,25,26–28). Opisane su i interakcije s ceftriaksonom (stvaranje netopljivih kompleksa) te kloramfenikolom (smanjen hematološki odgovor) (26–28). Stoga je nužno individualizirano kliničko praćenje, osobito u bolesnika s epilepsijom ili onkološkom terapijom.

Nuspojave

Većina nuspojava je blaga, ovisna o dozi i reverzibilna. Najčešće se javljaju neurobihevioralni simptomi (razdražljivost, agitacija, poremećaji spavanja), osobito na početku terapije ili pri povećanju doze, dok su gastrointestinalne smetnje rijetke i blage (6,7,14,15,37). Reakcije preosjetljivosti su vrlo rijetke, a porast učestalosti napadaja može se javiti zbog interakcija s antiepilepticima. Poseban oprez potreban je zbog mogućnosti maskiranja deficita vitamina B12 te interakcija s antiepilepticima i citostaticima (8,25,26–28,39).

4.5. Potporne nutritivne mjere

U odabranih bolesnika s pozitivnim FRα autoantitijelima može se razmotriti eliminacija kravljeg mlijeka i mliječnih proizvoda (3,7).

Kao adjuvantna terapija mogu se primijeniti omega-3 masne kiseline, vitamin D, melatonin, magnezij, vitamin B6, N-acetilcistein (NAC), L-karnitin te metilkobalamin (vitamin B12) (10,31–39).

Eksperimentalni podaci upućuju da vitamin D može regulirati ekspresiju RFC i time potencijalno podržati sekundarne puteve transporta folata (34,35). Metilkobalamin djeluje kao kofaktor u remetilaciji homocisteina u metionin, čime funkcionalno nadopunjuje učinak kalcijeva folinata u metilacijskom ciklusu (10,39). U kontekstu česte mitohondrijske disfunkcije u djece s CFD-om, L-karnitin može imati potencijalnu ulogu u optimizaciji energetskog metabolizma i posredno podržati učinak folinatne terapije (7).

5. Rasprava

Iz svega navedenog proizlazi da unutar ASD-a postoji podskupina djece kod koje je opravdan ciljani, mehanizmom vođen dijagnostičko-terapijski pristup.

Na CFD treba posumnjati osobito u djece s ASD-om koja imaju razvojnu regresiju, izraženije jezične teškoće, epilepsiju ili dodatna neurološka obilježja koja odstupaju od tipičnog obrasca. U takvim slučajevima probir usmjeren na poremećaj transporta folata može omogućiti identifikaciju bolesnika kod kojih se može razmotriti mehanizmom vođena terapija.

FRAT ima korisno, ali ograničeno mjesto u kliničkoj procjeni – može povećati kliničku sumnju i pomoći u stratifikaciji bolesnika, ali ne predstavlja dijagnostički test za CFD niti zamjenjuje određivanje 5-MTHF u cerebrospinalnoj tekućini. Njegov nalaz treba tumačiti u kontekstu kliničke slike.

Potrebno je poticati sustavno prikupljanje kliničkih podataka i razvoj prospektivnih istraživanja kako bi se preciznije definirali kriteriji odabira bolesnika, uloga FRAT-a i dugoročni ishodi liječenja. Do tada, racionalan probir i selektivna primjena terapije predstavljaju praktičan i odgovoran pristup.

Praktične poruke za kliničare

Posumnjati na cerebralni deficit folata (CFD) kod:

• regresije u razvoju
• izostanka očekivanog napretka unatoč provedenim terapijama
• prisutnosti epilepsije u kombinaciji s poremećajem iz spektra autizma (ASD)

Folatna receptorna autoantitijela (FRAT):

• koristiti kao probirni (screening) alat
• ne koristiti kao samostalnu dijagnostičku metodu

Razmotriti primjenu kalcijevog folinata ako:

• klinička slika upućuje na mogući CFD
• nisu utvrđeni drugi jasni uzroci simptoma

Procjena terapijskog učinka:

• 4–8 tjedana → rani klinički znakovi poboljšanja (pažnja, kontakt, regulacija sna)
• 3–6 mjeseci → napredak u jeziku i komunikaciji

6. Zaključak

Cerebralni deficit folata predstavlja klinički važan i potencijalno terapijski modificabilan mehanizam u dijela djece s ASD-om, osobito uz regresiju, jezične teškoće, epilepsiju ili atipična neurološka obilježja. Određivanje FRα autoantitijela može biti koristan potporni alat, ali zahtijeva interpretaciju u kontekstu kliničke slike.

Kalcijev folinat ne predstavlja opću terapiju za ASD, već ciljanu terapijsku mogućnost u pažljivo odabranih bolesnika. Pravodobno prepoznavanje ove podskupine i strukturirano praćenje terapije omogućuju precizniji i učinkovitiji pristup liječenju.

Literatura

1. Ramaekers VT, Blau N. Cerebral folate deficiency. Dev Med Child Neurol. 2004;46(12):843–851. doi:10.1017/s0012162204001471.
2. Ramaekers VT, Rothenberg SP, Sequeira JM, Opladen T, Blau N, Quadros EV, et al. Autoantibodies to folate receptors in the cerebral folate deficiency syndrome. N Engl J Med. 2005;352(19):1985–1991. doi:10.1056/NEJMoa043160.
3. Ramaekers VT, Sequeira JM, Blau N, Quadros EV. A milk-free diet downregulates folate receptor autoimmunity in cerebral folate deficiency syndrome. Dev Med Child Neurol. 2008;50(5):346–352. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.02053.x.
4. Ramaekers VT, Sequeira JM, Artuch R, Nassogne MC, Quadros EV. Folate receptor autoimmunity and cerebral folate deficiency in low-functioning autism with neurological deficits. Neuropediatrics. 2007;38(6):276–281. doi:10.1055/s-2008-1065354.
5. Hyland K, Shoffner J, Heales SJ. Cerebral folate deficiency. J Inherit Metab Dis. 2010;33(5):563–570. doi:10.1007/s10545-010-9159-6.
6. Frye RE, Slattery J, Delhey L, Furgerson B, Strickland T, Tippett M, et al. Folinic acid improves verbal communication in children with autism and language impairment: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Mol Psychiatry. 2018;23(2):247–256. doi:10.1038/mp.2016.168.
7. Rossignol DA, Frye RE. Cerebral folate deficiency, folate receptor alpha autoantibodies and leucovorin (folinic acid) treatment in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. J Pers Med. 2021;11(11):1141. doi:10.3390/jpm11111141.
   1. Reynolds EH. The neurology of folic acid deficiency. Handb Clin Neurol. 2014;120:927–943. doi:10.1016/B978-0-7020-4087-0.00061-9.
   2. Craciunescu CN, Brown EC, Mar MH, Albright CD, Nadeau MR, Zeisel SH. Folic acid deficiency during late gestation decreases progenitor cell proliferation and increases apoptosis in fetal mouse brain. J Nutr. 2004;134(1):162–166. doi:10.1093/jn/134.1.162.
   3. Selhub J. Folate, vitamin B12 and vitamin B6 and one-carbon metabolism. J Nutr Health Aging. 2002;6(1):39–42.
   4. Sequeira JM, Ramaekers VT, Quadros EV. The diagnostic utility of folate receptor autoantibodies in blood. Clin Chem Lab Med. 2013;51(3):545–554. doi:10.1515/cclm-2012-0577.
   5. Virdi S, Jadavji NM. The impact of maternal folates on brain development and function after birth. Metabolites. 2022;12(9):876. doi:10.3390/metabo12090876.
   6. Crider KS, Yang TP, Berry RJ, Bailey LB. Folate and DNA methylation: a review of molecular mechanisms and the evidence for folate’s role. Adv Nutr. 2012;3(1):21–38. doi:10.3945/an.111.000992.
   7. Ramaekers VT, Quadros EV. Cerebral folate deficiency syndrome: early diagnosis, intervention and treatment strategies. Nutrients. 2022;14(15):3096. doi:10.3390/nu14153096.
   8. Ramaekers VT, Sequeira JM, Quadros EV. Clinical recognition and aspects of the cerebral folate deficiency syndromes. Clin Chem Lab Med. 2013;51(3):497–511. doi:10.1515/cclm-2012-0543.
   9. Moretti P, Sahoo T, Hyland K, Bottiglieri T, Peters S, del Gaudio D, et al. Cerebral folate deficiency with developmental delay, autism, and response to folinic acid. Neurology. 2005;64(6):1088–1090. doi:10.1212/01.WNL.0000154641.08211.B7.
   10. Quadros EV, Sequeira JM, Brown WT, Mevs C, Marchi E, Flory M, et al. Folate receptor autoantibodies are prevalent in children diagnosed with autism spectrum disorder, their normal siblings and parents. Autism Res. 2018;11(5):707–712. doi:10.1002/aur.1934.
   11. Alam C, Kondo M, O’Connor DL, Bendayan R. Clinical implications of folate transport in the central nervous system. Trends Pharmacol Sci. 2020;41(5):349–361. doi:10.1016/j.tips.2020.02.004.
   12. R.E.D. Laboratories. Folate receptor antibody test (FRAT) [Internet]. Zellik (Belgija): R.E.D. Laboratories; [citirano 17. ožujka 2026.]. Dostupno na: https://www.redlabs.com
   13. Kirsch SH, Herrmann W, Obeid R. Genetic defects in folate and cobalamin pathways affecting the brain. Clin Chem Lab Med. 2013;51(1):139–155. doi:10.1515/cclm-2012-0673.
   14. Djukic A. Folate-responsive neurologic diseases. Pediatr Neurol. 2007;37(6):387–397. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2007.09.001.
   15. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica. 2014;44(5):480–488. doi:10.3109/00498254.2013.845705.
   16. Pope S, Artuch R, Heales SJR, Rahman S. Cerebral folate deficiency: analytical tests and differential diagnosis. J Inherit Metab Dis. 2019;42(4):655–672. doi:10.1002/jimd.12092.
   17. Prasad AN, Rupar CA, Prasad C. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) deficiency and infantile epilepsy. Brain Dev. 2011;33(9):758–769. doi:10.1016/j.braindev.2011.05.014.
   18. Quadros EV. Folate receptor alpha and its autoantibodies in folate transport and cerebral folate deficiency. J Inherit Metab Dis. 2013;36(4):633–643. doi:10.1007/s10545-013-9601-3.
   19. Pliva Hrvatska d.o.o. Kalcijev folinat Pliva 10 mg/mL otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka (SmPC). Zagreb: HALMED; 2024.
   20. Pfizer Italia S.r.l. Lederfolin (calcio levo-folinato) – Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). Roma: Agenzia Italiana del Farmaco; 2022.
   21. Sandoz S.p.A. Calcio Folinato Sandoz 15 mg compresse – Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). Roma: Agenzia Italiana del Farmaco; 2017.
   22. Quadros EV, Sequeira JM. Folate receptor autoantibodies and folate transport in autism spectrum disorders and cerebral folate deficiency. Biochimie. 2013;95(5):1067–1078. doi:10.1016/j.biochi.2012.10.022.
   23. Quadros EV. Advances in the understanding of folate receptor autoimmunity. Autoimmun Rev. 2014;13(9):895–900. doi:10.1016/j.autrev.2014.08.001.
   24. Mazahery H, Stonehouse W, Delshad M, Kruger MC, Conlon CA, Beck KL, et al. Relationship between long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis of case-control and randomized controlled trials. Nutrients. 2017;9(2):155. doi:10.3390/nu9020155.
   25. Bent S, Bertoglio K, Ashwood P, Bostrom A, Hendren RL. A pilot randomized controlled trial of omega-3 fatty acids for autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord. 2011;41(5):545–554. doi:10.1007/s10803-010-1078-8.
   26. Li B, Xu Y, Zhang X, Zhang L, Wu Y, Wang X, et al. Effect of vitamin D supplementation in the treatment of children with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Neurosci. 2022;25(4):835–845. doi:10.1080/1028415X.2020.1815332.
   27. Alam C, Hoque MT, Finnell RH, Goldman ID, Bendayan R. Regulation of reduced folate carrier by vitamin D receptor at the blood–brain barrier. Mol Pharm. 2017;14(11):3848–3858. doi:10.1021/acs.molpharmaceut.7b00572.
   28. Alam C, Aufreiter S, Georgiou KJ, Hoque MT, Finnell RH, O’Connor DL, et al. Upregulation of reduced folate carrier by vitamin D enhances brain folate uptake in mice lacking folate receptor alpha. Proc Natl Acad Sci USA. 2019;116(35):17531–17540. doi:10.1073/pnas.1907077116.
   29. Mousain-Bosc M, Roche M, Polge A, Pradal-Prat D, Rapin J, Bali JP. Improvement of neurobehavioral disorders in children supplemented with magnesium and vitamin B6. II. Pervasive developmental disorder–autism. Magnes Res. 2006;19(1):53–62.
   30. Hardan AY, Fung LK, Libove RA, Obukhanych TV, Nair S, Herzenberg LA, et al. A randomized controlled pilot trial of oral N-acetylcysteine in children with autism. Biol Psychiatry. 2012;71(11):956–961. doi:10.1016/j.biopsych.2012.01.014.
   31. Ghanizadeh A, Moghimi-Sarani E. A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial of N-acetylcysteine added to risperidone for treating autistic disorders. BMC Psychiatry. 2013;13:196. doi:10.1186/1471-244X-13-196.
   32. Scott JM, Weir DG. Folate and vitamin B12. Proc Nutr Soc. 1999;58(2):441–448. doi:10.1017/S0029665199000580.