Uvod

Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur (PAMM, engl. overactive bladder - OAB) predstavlja značajan klinički problem u starijoj populaciji. Definira se kao sindrom koji uključuje   urgenciju (iznenadni jaki nagon), frekvenciju (vrlo čestu potrebu za mokrenjem), noćno mokrenje (nokturija), a urgentna inkontinencija može, ali ne mora biti prisutna.

Cilj ovog članka je razmotriti specifičnosti prilagodbe terapije PAMM-a kod starijih osoba: od procjene i dijagnostike, preko nefarmakoloških i farmakoloških strategija, do individualizacije terapije u uvjetima  multimorbiditeta i polifarmacije.

1. Epidemiologija

U starijoj životnoj dobi prevalencija PAMM-a značajno raste, kako kod žena tako i kod muškaraca. Globalna prevalencija PAMM-a iznosi približno 20 %, dok je u populaciji starijih osoba (≥60 godina) značajno viša i procjenjuje se na oko 28,3 %. Tijekom posljednja dva desetljeća bilježi se kontinuirani porast prevalencije, s 18,1 % na 23,9 % prema najnovijim dostupnim podacima.

U Hrvatskoj prevalencija PAMM-a u općoj ženskoj populaciji iznosi oko 13–17 %, dok se kod žena starijih od 65 godina kreće između 20 i 30 %.

Žene imaju nešto višu prevalenciju PAMM-a u usporedbi s muškarcima. Prevalencija kod žena iznosi približno 21,9 %, dok je kod muškaraca oko 16,1 %.

Najvažniji rizični čimbenici za razvoj PAMM-a uključuju stariju životnu dob, viši indeks tjelesne mase (BMI), prisutnost komorbiditeta te ranije infekcije mokraćnog sustava.

2. Etiologija

Etiologija PAMM-a najčešće je multifaktorska, odnosno javljaju se višestruki mehanizmi nastanka ovoga poremećaja.

Etiologija PAMM-a najčešće je multifaktorska, odnosno javljaju se višestruki mehanizmi nastanka ovoga poremećaja.

2.1. LUTS

U muškaraca s donjim mokraćnim simptomima (LUTS engl. lower urinary tract symptoms) često istodobno djeluje više čimbenika, primjerice benigna opstrukcija prostate u kombinaciji s detruzor ‑ hiperaktivnošću.

2.2. Neuralna disregulacija

Dolazi do disbalansa između inhibitornih i ekscitatornih živčanih puteva koji inerviraju mokraćni mjehur i uretru. Signali iz mozga i leđne moždine, čija je fiziološka uloga inhibicija detruzora tijekom faze punjenja mjehura, ne funkcioniraju optimalno, što rezultira nevoljnim kontrakcijama mjehura.

2.3. Preosjetljivost receptora u mišiću mjehura

Receptori u detruzoru mogu postati preosjetljivi, što dovodi do pojave kontrakcija već pri manjim volumenima urina nego što je uobičajeno.

2.4. Aferentni (osjetni) živčani mehanizmi

Abnormalna aktivacija aferentnih živčanih vlakana, osobito C‑vlakana, može generirati osjećaj urgencije čak i u odsutnosti izražene detruzor‑hiperaktivnosti.

2.5. Miogeni čimbenici

U detruzoru mogu nastati strukturne i funkcionalne promjene, uključujući promjene na razini mišićnih stanica i receptora, koje mjehur čine sklonom spontanom i neadekvatnom stezanju.

2.6. Upalni i ishemijski procesi

Novija istraživanja upućuju na to da smanjena perfuzija stijenke mokraćnog mjehura i lokalni upalni procesi mogu značajno pridonijeti razvoju sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB). Ovi procesi potiču iritaciju živčanih vlakana i mišićnih receptora te povećavaju sklonost nevoljnim kontrakcijama.

2.7. Idiopatski uzroci

U znatnom broju bolesnika ne može se identificirati jasan etiološki čimbenik; u takvim se slučajevima stanje označava kao idiopatski OAB.

3. Dijagnostički pristupi kod starijih osoba

Dijagnostika treba biti strukturirana i logična. Cilj dijagnostike  nije samo potvrditi PAMM nego isključiti druge moguće uzroke (infekcija, opstrukcija, tumor) prije nego se započne terapija.

Dijagnostika uključuje osnovnu procjenu - kompletan anamnestički pregled: simptomi (urgencija, učestalost mokrenja, nokturija, inkontinencija), trajanje, čimbenici koji pogoršavaju/olakšavaju simptome.

1. Simptomatski upitnici - validirani upitnici za LUTS/PAMM koji uključuju pitanja o kvaliteti života - pomažu kvantificiranju simptoma, i postaviti baseline prije terapije.

2. Dnevnik mokrenja (Blader diary/Frequency-Volume Chart) u trajanju od barem 3 dana kako bi se dobila reprezentativna slika mokrenja.

3. Laboratorijske pretrage - analiza uirna, mjerenje rezidualnog urina - preporučeno je kod muškaraca sa LUTS-om. Kod muškaraca i nalaz PSA.

4. Urodinamske  pretrage - uroflowmetrija, urodinamika - preporuka je da se  koriste selektivno kod specaifičnih  indikacija.

5. Uretrocistoskopija samo ako je sumnja na anatomsku patologiju, tumor ili su potrebni nalazi koji bi promijenili terapiju.

4. Klinička slika

Klinička slika PAMM-a temelji se prvenstveno na prisutnosti simptoma, dok nalaz urodinamskih pretraga nije nužan za postavljanje dijagnoze. PAMM se dijagnosticira kao simptomatski sindrom, a ne isključivo na temelju objektivnih mjerenja.

Dominantni simptomi pripadaju skupini simptoma pohrane u okviru donjih mokraćnih simptoma (LUTS-a). Najčešće se očituju osjećajem urgencije, učestalim mokrenjem tijekom dana, nokturijom te pojavom urgentne urinarne inkontinencije, iako potonja nije prisutna kod svih bolesnika. Intenzitet i kombinacija simptoma mogu varirati među pojedincima, a njihova prisutnost značajno narušava kvalitetu života bolesnika.

5. Diferencijalna dijagnoza

Infekcija mokraćnog sustava (UTI), tumor mokraćnog mjehura/uretre, konkrement u mokraćnom mjehuru, problemi sa pražnjenjem - BPH, uretralna striktura, smanjena kontraktilnost detruzora, noćna poliurija, neurološki uzroci (multipla skleroza, ozljeda leđne moždine), postmikcijski i sekundarni uzroci - fistule u mokraćnom sustavu.

Diferencijalna dijagnoza  je kod pacijenata sa  PAMM-om od velike važnosti jer su simptomi multifaktorski i mogu poticati od više sukladnih uzroka stoga je klinička procjena kritična za definiranje kliničkog profila pacijenata.

6. Liječenje

6.1. Nefarmakološke mjere

U starijih bolesnika preporučuje se uvođenje nefarmakoloških mjera kao prvog terapijskog koraka, s obzirom na njihov povoljan sigurnosni profil i manji rizik od nuspojava u usporedbi s farmakološkim pristupom.

Nefarmakološke mjere uključuju:

• trening mokraćnog mjehura
• vježbe zdjeličnog dna
• kontrolu unosa tekućine
• edukaciju bolesnika i poticanje samokontrole (vođenje dnevnika mokrenja)
• liječenje i optimizaciju komorbiditeta, uključujući rješavanje opstipacije, pretilosti te drugih bolesti i stanja koja mogu pogoršavati simptome.

6.2. Farmakoterapija

Kada nefarmakološke mjere nisu dovoljne, razmišlja se o farmakološkom pristupu, no kod starijih bolesnika nužno je pažljivo prilagoditi terapiju s obzirm na moguće rizike.

6.2.1. Antimuskarinici (npr.solifenacin, darifenacin, oksibutinin)

Upotreba antagonista muskarinskih receptora opravdana je kod pacijenata koji imaju dominantne simptome skladištenja kao npr. urgencija, učestalo mokrenje . Međutim kod starijih pacijenata važno je razmotriti povećan rizik od kognitivnih nuspojava, rizik od urinarne retencije, suhoće usta, zatvora, interakcije s drugim lijekovima i opći antikolinergički učinak. Stoga se kod starijih bolesnika preferiraju lijekovi s manjim centralnim efektima.

Kod muškaraca se preporučuje oprez, korištenje antimuskarinika samo ako je post-void residual (PVR) nizak, odnosno ako je <150 mL.

6.2.2. Agonisti ß3-adrenoreceptora (mirabegron)

Pokazuje učinkovitost  u smanjenju urgencije, frekvencije mokrenja i urgentne urinarne inkontinencije (UUI).

U starijih bolesnika ovaj je tip terapije poželjan, osobito ako postoji  visok antikolinergički teret ili kognitivna ugroženost.

Kod muškarca je preporuka koristiti ß3-adrenoreceptore s oprezom ako je velik PVR.

6.2.3. Minimalno invazivne i invazivne opcije 

Treća su linija liječenja i za njima se poseže ako nefarmakološke i farmakološke mjere ne donesu zadovoljavajući odgovor. Uključuju neuromodulaciju (PTNS tibijalna neurostimulacija) ili injekcije toksina u mokraćni mjehur (npr. botulinum ili toksin A) no kod  starijih osoba se mora pažljivo vrednovati  morbiditet, funkcionalni status i životni vijek.

Individualizacija terapije i monitoring

Kod starijih bolesnika terapija mora biti individualizirana: uzimati u obzir komorbiditete, funkcionalni status, lijekove, kognitivnu sposobnost, ciljeve pacijenta i utjecaj na kvalitetu života. Prije započimanja terapije: razmotriti bazične kognitivne sposobnosti, antikolinergički indeks, procijeniti PVR, pratiti krvni tlak ako se  koristi mirabegron.

Pravilno praćenje nuspojava i učinkovitosti je neophodno. Također, važno je revidirati terapiju-prestati ili prilagoditi lijekove koji pogoršavaju simptome (npr.diuretici,sedativi ), smanjiti antikolinergičko opterećenje i pratiti noćno mokrenje.

Starije osobe su posebno izložene riziku od kognitivnih nuspojava antimuskarinika, stoga je kod pacijenta sa  demencijom ili rizičnim profilom poželjno minimalizirati antikolinergike ili preći na ß3 agoniste.

Trajanje terapije

Trajanje PAMM-a ne može se unaprijed točno odrediti; ono može trajati mjesecima, godinama ili čak doživotno, ovisno o bolesniku i temeljnom uzroku. Glavni klinički cilj terapije jest kontrola simptoma i poboljšanje kvalitete života.

Nakon prestanka liječenja simptomi se često ponovno javljaju, osobito kod starijih bolesnika i osoba s neurogenim PAMM-om. U određenim slučajevima može se razmotriti postupno smanjenje doze ili prekid terapije ako su simptomi dobro kontrolirani kroz razdoblje dulje od 3 do 6 mjeseci.

Prekid liječenja treba provoditi postupno, uz pažljivo praćenje simptoma. Rizik povrata simptoma prisutan je u 50–80 % slučajeva, osobito kod starijih bolesnika i neurogenog PAMM-a. Kod mlađih, inače zdravih osoba češće je moguća terapijska stanka, koja u nekim slučajevima može dovesti do trajnog smanjenja simptoma, osobito ako su istodobno provedene promjene životnih navika, poput treninga mokraćnog mjehura i vježbi mišića zdjeličnog dna.

Ključni terapijski principi

Terapija je individualna, traje onoliko dugo koliko pacijent ima simptome i dobro je tolerira. Potrebno je redovito praćenje nuspojava i učinkovitosti. Razmotriti nefarmakološke mjere prije i tijekom terapije trening mokraćnog mjehura, vježbe zdjeličnog dna, planirano mokrenje, kontrolu tekućine i prehrane, tjelesnu aktivnost i kontrolu težine.

„Drug holiday“ ili prekid terapije samo ako su simptomi kontrolirani duže od 3-6 mjeseci.

6. Prognoza

Prema EAU smjernicama prognoza PAMM-a je  dobra ako se terapija pravilno provodi. Veliki broj pacijenata postiže značajno smanjenje učestalosti, urgencije i urgentne inkontinencije. Dugoročno poboljšanje je moguće ali zahtijeva kontinuirano liječenje i praćenje, ranu intervenciju, prilagodbu životnih navika i individualizirano prilagođavanje lijekova.

Zaključak

Terapija prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (PAMM) kod starijih osoba zahtijeva holistički, individualizirani pristup koji uzima u obzir kliničku sliku, komorbiditete, farmakoterapiju, funkcionalni i kognitivni status pacijenta. Nefarmakološke mjere čine temelj terapije, dok farmakološke opcije moraju biti promišljeno odabrane s osvrtom na rizike, posebno na antikolinergičko opterećenje i sedaciju. Nova terapijska rješenja (npr. ß3-agonisti) su korisna alternativa kod starijih pacijenata s povećanim rizikom. Ključ uspjeha leži u prilagodbi terapije starijem bolesniku, praćenju učinaka i nuspojava te u redovnoj reviziji lijekova i funkcionalnog statusa. Povećanje kvalitete života, smanjanje simptoma i smanjenje rizika od hospitalizacije čini cilj terapije PAMM-a u gerijatrijskoj praksi.

Literatura

1. Cameron AP,Chung DE,Dielubanza EJ,et al. The AUA/SUFU guideline on the diagnosis and teratment of idiopathic overactive bladder.J Urol.Published online April 23 3034.
2. Ellsworth PI;Medscape Peference.Overactive Bladder Guidelines.Updated Mar 28 2025.
3. Guzman,H.,“Overactive Bladder in the Elderly:A guide to pharmacological management.“PubMed.2005.
4. Griebling TL,“Urinary Incontinence in Older Adults-American Geriatrics Society.“AGS.
5. “Effective assessment and management of nocturia in the older person.“ UCC Today journal.
6. “Update on the manegement of overactive bladder.“ PMC.2022/2023.
7. “Overactive bladder syndrome-RACGP.“The Royal Australian College of General Practitioners.