Uvod

Prijelomi kuka u starijih osoba predstavljaju sistemski događaji povezan s njihovom biološkom ranjivosti.

Prijelomi kuka spadaju među najozbiljnije zdravstvene događaje kod starijih osoba, često dovodeći do invaliditeta, gubitka neovisnosti i povećane smrtnosti. Procjenjuje se da je 2019. godine u svijetu zabilježeno približno 9,6 milijuna novih prijeloma kuka među osobama starijima od 55 godina, uz stopu incidencije od 681 na 100 000 stanovnika. Zbrinjavanje ovih bolesnika iziskuje značajne zdravstvene i ekonomske resurse, a unatoč napretku u kirurškim tehnikama i perioperativnoj skrbi, jednogodišnja smrtnost i dalje iznosi 15–30 %, dok manje od polovice bolesnika povrati prijašnju razinu funkcionalnosti. Iako su se prijelomi kuka tradicionalno promatrali isključivo kao posljedica mehaničke traume, danas se sve više prepoznaju kao sistemski događaji koji razotkrivaju, ali i ubrzavaju postojeću biološku ranjivost starije osobe.  Dva ključna predisponirajuća čimbenika za prijelome kuka su osteoporoza/osteopenija i padovi. Sarkopenija može predisponirati za povećani rizik od padova. Osim navedenih, identificirani su i drugi čimbenici koji su značajno povezani s rizikom od prijeloma kuka uključuju dob, konzumaciju cigareta i alkohola, probleme s vidom i sluhom, nizak indeks tjelesne mase (BMI), povijest padova, krhkost i bolesti poput moždanog udara, kardiovaskularnih bolesti, visokog krvnog tlaka, artritisa, dijabetesa, demencije, Alzheimerove bolesti, Parkinsonove bolesti, bolesti jetre i bubrega, prethodni prijelomi kralježaka i hipertireoza. Zbog globalnog starenja stanovništva očekuje se da će se do 2050. broj prijeloma kuka povećati za 240 % u žena i više od 300 % u muškaraca. Posljedice prijeloma kuka su dugotrajne. Unutar godine dana od događaja, 40 % bolesnika nije sposobno ponovno samostalno hodati, a čak 60 % ima poteškoća u obavljanju barem jedne aktivnosti svakodnevnog života. Stoga uspješno liječenje zahtijeva pravodobno kirurško zbrinjavanje, intenzivnu rehabilitaciju, specifičnu nutritivnu potporu i integriranu ortogerijatrijsku skrb.

Postoperativne intervencije nakon prijeloma kuka

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika s prijelomom kuka podrazumijeva multidisciplinarni pristup usmjeren na rano prepoznavanje i liječenje komplikacija te na optimizaciju oporavka. Važni elementi uključuju prevenciju tromboembolije, adekvatno liječenje postoperativne anemije, uravnoteženu kontrolu boli, procjenu nutritivnog statusa te uvođenje adekvatne nutritivne podrške. Rana mobilizacija i rana rehabilitacija pokazale su se ključnima u smanjenju smrtnosti i komplikacija, dok edukacija bolesnika i obitelji omogućuje bolje razumijevanje bolesti, važnosti terapije, pravilne prehrane i mjera prevencije padova. Ovi koraci dio su sekundarne prevencije osteoporoze i osteoporotskih prijeloma, što je ključno kod ovih bolesnika.

Krhkost i sistemske posljedice prijeloma kuka

Krhkost je kompleksan gerijatrijski sindrom obilježen smanjenjem fizioloških rezervi, smanjenom otpornošću na stres i poremećajima u različitim biološkim sustavima, uključujući mišićno-koštani, imunološki, endokrini i kognitivni sustav. Kod bolesnika s frakturom kuka krhkost djeluje dvostruko: kao predisponirajući čimbenik i kao snažan prediktor lošijeg ishoda. Nutritivni status ima presudnu ulogu u razvoju i progresiji krhkosti. Pothranjenost, manjak proteina, vitamina D ili mikronutrijenata dodatno oslabljuju mišićno-koštani sustav. U starijoj dobi dolazi i do smanjenog lučenja anaboličkih hormona, uključujući testosteron, estrogen i IGF-1, što pridonosi smanjenju mišićne mase i gustoće kostiju. Upalni procesi dodatno pogoršavaju stanje. Povišene razine IL-6 i TNF-α potiču katabolizam mišića i resorpciju kosti, dok kirurški stres i imobilizacija dodatno ubrzavaju gubitak koštane i mišićne mase. Ovi procesi tvore „začarani krug krhkosti“, u kojoj se pothranjenost, kognitivni pad, sarkopenija i upala međusobno pojačavaju u začaranom krugu.

Ortogerijatrijska skrb

Model ortogerijatrijske skrbi je standard za zbrinjavanje starijih osoba nakon prijeloma kuka.

Ortogerijatrijska skrb predstavlja integrirani model liječenja starijih osoba s prijelomom kuka, koji povezuje stručnost ortopeda, gerijatara, anesteziologa, fizijatara, nutricionista, fizioterapeuta, socijalnih radnika i drugih članova gerijatrijskog tima. Takav pristup omogućuje sveobuhvatnu procjenu zdravstvenog stanja, optimizaciju liječenja komorbiditeta, rano prepoznavanje delirija, pravodobnu mobilizaciju i kvalitetno planiranje otpusta. Brojna istraživanja potvrdila su pozitivne učinke ortogerijatrijske skrbi: kraći boravak u bolnici, manju stopu delirija, manju kratkoročnu i jednogodišnju smrtnost te bolji funkcionalni oporavak. Zbog dokazane učinkovitosti, ovaj model skrbi preporučuje se kao standard za sve starije osobe nakon prijeloma kuka.

Prehrana i prijelomi kuka

Na prehrambene navike kod starijih osoba mogu utjecati brojni fiziološki čimbenici, poput gubitka apetita, problema sa žvakanjem, disfagije, smanjene pokretljivosti i psiholoških problema, te čimbenici okoliša, poput socijalne izolacije i ekonomskih problema. Ključna intervencija koju treba provesti kod ovih bolesnika, posebno kod osoba starijih od 65 godina je procjena nutritivnog statusa i uvođenje nutritivne potpore. Prehrana igra središnju ulogu u primarnoj i sekundarnoj prevenciji prijeloma. Adekvatan unos proteina poboljšava mišićnu masu i snagu te crijevnu apsorpciju kalcija.

Vitamin D i kalcij

Preporučuje se suplementacija od 800 IJ vitamina D3 i 1200 mg kalcija dnevno kao temelj sekundarne prevencije prijeloma.

Hipovitaminoza  D izrazito je česta u populaciji starijih osoba s prijelomom kuka — u nekim studijama i do 90 %. Niske razine 25(OH)D povezane su s povećanim rizikom za padove, smanjenom mišićnom snagom, slabijom gustoćom kostiju i sporijim oporavkom. Suplementacija od 800 IJ vitamina D3 i 1200 mg kalcija dnevno preporučuje se kao temelj sekundarne prevencije prijeloma. Kalcij je ključan za mineralizaciju koštanog tkiva, a njegova potreba nakon prijeloma dodatno raste. Kod osoba s poremećenom apsorpcijom ili kod onih koji uzimaju glukokortikoide često je nužno kombinirati prehrambeni unos i dodatke prehrani.

Edukacija bolesnika

Edukacija je sastavni dio postfrakturnog liječenja. Bolesnicima je potrebno objasniti važnost redovitog uzimanja terapije, pravilne prehrane, adekvatne tjelovježbe i sigurnosnih mjera u kući. Programi edukacije dokazano povećavaju suradljivost bolesnika i smanjuju rizik ponovnih prijeloma.

Osteoporoza

Osteoporoza je najvažniji predisponirajući čimbenik za prijelom kuka.

Osteoporoza je najvažniji predisponirajući čimbenik za prijelome kuka. Otprilike 30% svih žena u postmenopauzi ima osteoporozu. Od njih, 40 % će imati osteoporotski prijelom, također poznat kao „fraktura fragilnosti“ ili niskoenergetska fraktura. U dobi od 50 godina, doživotni rizik od prijeloma za žene iznosi 40 do 50 %; tj. 1 od 2 žene ima rizik od prijeloma tijekom preostalog dijela života, dok će 1 od 5 muškaraca doživjeti prijelom. Frakture uzrokovane fragilnošću nastaju zbog mehaničkih sila koje inače ne bi rezultirale prijelomom; količina sile se obično opisuje kao ekvivalentna padu s visine stajanja ili manje. Nakon prvog prijeloma rizik za novi prijelom višestruko se povećava, osobito u prve dvije godine. Lijekovi za osteoporozu se smatraju prvom linijom liječenja jer se budući prijelomi mogu smanjiti za otprilike 20–60 %. Učinkovito liječenje osteoporoze zahtijeva redovitu primjenu lijekova, optimalan unos vitamina D i kalcija te modifikaciju ostalih čimbenika rizika.

Sarkopenija i osteosarkopenija

Sarkopenija znatno povećava rizik od padova, prijeloma, sporijeg oporavka i mortaliteta.

Sarkopenija, definirana gubitkom mase i snage skeletnih mišića, značajno je povezana s padovima i prijelomima. Dijagnostika je kod bolesnika s prijelomom kuka otežana, jer je velik dio standardnih testova (brzina hodanja, test ustajanja sa stolice) neizvediv u ranoj fazi oporavka. Može se mjeriti snaga stiska šake. U praksi se najčešće koristi SARC-F upitnik. Glavni čimbenicima rizika za sarkopeniju su  demografski (starosti, muški spol, život u samoći) i životne navike (poput prekomjernog konzumiranja alkohola, kratkog sna i nedovoljne hidracije). Osteosarkopenija, kombinacija smanjene koštane gustoće i smanjene mišićne mase, predstavlja noviji gerijatrijski termin visoke kliničke važnosti. Povezanost ova dva stanja prepoznaje jedinstvene patofiziološke mehanizme i čimbenike rizika. Osim starenja i krhkosti ili lošeg općeg stanja, tjelesne aktivnosti i prehrane, nekoliko hormonskih nedostataka, uključujući nedostatak vitamina D, može igrati ključnu ulogu u patogenezi osteosarkopenije. Ove osobe imaju znatno veći rizik od prijeloma, lošiji funkcionalni oporavak i veću stopu mortaliteta.

Prevencija padova

Prevencija padova je  obavezna kako bi se smanjio broj prijeloma kuka. Tjelesna aktivnost, posebno prilagođene vježbe za jačanje mišića, vježbe ravnoteže i korigiranje obrasca hoda mogu smanjiti rizik od pada u starijih osoba. Važan dio strategije prevencije odnosi se na procjenu stambenog okruženja i  uklanjanje okolišnih čimbenika koji predisponiraju padove (npr. tepisi, neravni podovi, prepreke na podu, loše osvjetljenje,  niski namještaj, stolice bez naslona, nepostojanje rukohvata ili ograde na stepeništu te prisutnost kućnih ljubimaca). Padu mogu pridonijeti neprikladna pomagala (primjerice, štapovi bez zaštitnih navlaka protiv proklizavanja) i neodgovarajuća obuća za hodanje.

Rehabilitacija i funkcionalni oporavak

Intenzivna, strukturirana rehabilitacija smanjuje duljinu boravka u bolnici i potiče brži povratak aktivnostima svakodnevnog života.

Rehabilitacija mora započeti pri prijemu i nastaviti se o u svim okruženjima, od ustanove akutne skrbi, subakutnim ustanovama ili vlastitom domu. Preporučuje se rana mobilizacija. Temelj funkcionalnog oporavka je nutritivna potpora. Psihološka i socijalna podrška još je jedan važan dio. Depresija, anksioznost i gubitak neovisnosti česte su emocionalne posljedice nakon prijeloma kuka i mogu oslabiti motivaciju za sudjelovanje u rehabilitaciji. Integriranje procjene mentalnog zdravlja i podrške poboljšava angažman i  oporavak. Rehabilitacijski programi su specifični za vrstu prijeloma (prijelom vrata bedrene kosti, pertrohanterni ili subtrohanterni) i kirurškog zahvata. Inicijalne vježbe mogu uključivati pokretljivost u krevetu, posjedanje, vertikalizaciju i hodanje uz pomoć pomagala. Primjena intenzivne, strukturirane rehabilitacije od rane postoperativne faze smanjuje duljinu boravka u bolnici i potiče brži povratak aktivnostima svakodnevnog života.

Zaključak

Za optimalan ishod liječenja bolesnika s prijelomom kuka nužan je sveobuhvatan, timski pristup koji uključuje kirurško liječenje, gerijatrijsku procjenu, intenzivnu rehabilitaciju, nutritivnu potporu i sekundarnu prevenciju osteoporotskih prijeloma. Prepoznavanje i liječenje osteoporoze, sarkopenije i nutritivnog deficita, uz ranu mobilizaciju i edukaciju bolesnika, ključni su za smanjenje smrtnosti, poboljšanje funkcionalnog oporavka i sprječavanje budućih prijeloma.

Literatura

1. Ambrose AF, Paul G, Hausdorff JM. Risk factors for falls among older adults: a review of the literature. Maturitas. 2013 May;75(1):51-doi: 10.1016/j.maturitas.2013.02.009.
2. Andaloro S, Cacciatore S, Risoli A, Comodo RM, Brancaccio V, Calvani R, Giusti S, Schlögl M, D'Angelo E, Tosato M, Landi F, Marzetti E. Hip Fracture as a Systemic Disease in Older Adults: A Narrative Review on Multisystem Implications and Management. Med Sci (Basel). 2025 Jul 11;13(3):89. doi: 10.3390/medsci13030089.
3. Cianferotti L, Bifolco G, Caffarelli C, Mazziotti G, Migliaccio S, Napoli N, Ruggiero C, Cipriani C. Nutrition, Vitamin D, and Calcium in Elderly Patients before and after a Hip Fracture and Their Impact on the Musculoskeletal System: A Narrative Review. Nutrients. 2024 Jun 5;16(11):1773. doi: 10.3390/nu16111773.
4. Giustina A, Giustina A. Vitamin D and hip protectors in osteosarcopenia: a combined hip fracture preventing approach. Rev Endocr Metab Disord. 2025 Feb;26(1):1-18. doi: 10.1007/s11154-024-09907-8. Epub 2024 Oct 1.
5. Kalan Farmanfarma K, Yarmohammadi S, Fakharian E, Gobbens RJ, Mahdian M, Batooli Z, Lotfi MS, Abedzadeh-Kalahroudi M, Vatan RF, Khosravi GR, Fazel MR, Sehat M. Prognostic Factors of Hip Fracture in Elderly: A Systematic Review. Int J Prev Med. 2024 Aug 30;15:42. doi: 10.4103/ijpvm.ijpvm_169_23.
6. Manoj P, Derwin R, George S. What is the impact of daily oral supplementation of vitamin D3 (cholecalciferol) plus calcium on the incidence of hip fracture in older people? A systematic review and meta-analysis. Int J Older People Nurs. 2023 Jan;18(1):e12492. doi: 10.1111/opn.12492. Epub 2022 Jul 17.
7. Nikolić T, Sajković D. Rehabilitacija bolesnika nakon osteoporotskog prijeloma. Medicus 2022;32(2):269-275. Hrčak ID: 291570
8. Nuti R, Brandi ML, Checchia G i sur. Guidelines for the management of osteoporosis and fragility fractures. Intern Emerg Med. 2019 Jan;14(1):85-102. doi10.1007/s11739-018-1874-2.
9. Phang JK, Lim ZY, Yee WQ, Tan CYF, Kwan YH, Low LL. Post-surgery interventions for hip fracture: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2023 May 25;24(1):417. doi: 10.1186/s12891-023-06512-9.
10. Pinto D, Alshahrani M, Chapurlat R, Chevalley T, Dennison E, Camargos BM, Papaioannou A, Silverman S, Kaux JF, Lane NE, Morales Torres J, Paccou J, Rizzoli R, Bruyere O; Rehabilitation Working Group of IOF Committee of Scientific Advisors. The global approach to rehabilitation following an osteoporotic fragility fracture: A review of the rehabilitation working group of the International Osteoporosis Foundation (IOF) committee of scientific advisors. Osteoporos Int. 2022 Mar;33(3):527-540. doi: 10.1007/s00198-021-06240-7. Epub 2022 Jan 20.
11. Sharma OP, Vaishya R. Prevent falls in older adults. Apollo Med 2019;16:152-6. DOI: 10.4103/am.am_42_19.
12. Van Heghe A, Mordant G, Dupont J, Dejaeger M, Laurent MR, Gielen E. Effects of Orthogeriatric Care Models on Outcomes of Hip Fracture Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Calcif Tissue Int. 2022 Feb;110(2):162-184. doi: 10.1007/s00223-021-00913-5. Epub 2021 Sep 30.
13. Yoo JI, Kim JT, Park CH, Cha Y. Diagnosis and Management of Sarcopenia after Hip Fracture Surgery: Current Concept Review. Hip Pelvis. 2022 Mar;34(1):1-9. doi: 10.5371/hp.2022.34.1.1. Epub 2022 Mar 7.