Uvod

Noćna hipertenzija je snažno povezana s hipertenzivnim oštećenjem ciljnih organa te neželjenim kardiovaskularnim događajima i mortalitetom.

Noćna hipertenzija je povišen krvni tlak noću, viši od 120/70 mmHg. Krvni tlak noću može biti povišen izolirano ili simultano s dnevnom hipertenzijom. Izolirana noćna hipertenzija je fenotip maskirne hipertenzije koji hipertenziju bijele kute pretvara u hipertenziju. 30 % pacijenata s hipertenzijom bijele kute zapravo ima noćnu hipertenziju. Jutarnja hipertenzija može biti rezidua noćne hipertenzije ili rezultat pretjeranog porasta krvnog tlaka što je češće u pacijenta s fiziološkim noćnim padom krvnog tlaka. Jutarnja hipertenzija je svakako povezana s 2 - 2,5 povišenim kardiovaskularnim rizikom. Osobito je čest fenotip maskirne hipertenzije u Azijata. Konsenzus HOPE Azija mreže iz 2022. godine preporučuje liječenje jutarnje hipertenzije < 135/85 mmHg neovisno o krvnom tlaku u liječničkoj ordinaciji s još strožim ciljevima, < 125/75 mmHg u visokorizičnih pacijenata.

Krvni tlak slijedi cirkadijani ritam i normalno je najniži noću. Fiziološki noćni pad krvnog tlaka je 10 – 20 %. Noćna hipertenzija i izostanak noćnog pada krvnog tlaka nisu sinonimi budući da 14 % pacijenata s noćnom hipertenzijom slijede fiziološki obrazac noćnog pada krvnog tlaka.

Noćna hipertenzija je snažno povezana s hipertenzivnim oštećenjem ciljnih organa te neželjenim kardiovaskularnim događajima i mortalitetom. Čak i pacijenti s normalnim srednjim vrijednostima krvnog tlaka ali abnormalnim cirkadijanim varijacijama krvnog tlaka imaju ekvivalentno povišeni kardiovaskularni rizik.

Noćna hipertenzija se ne može dijagnosticirati mjerenjem krvnog tlaka u liječničkoj ordinaciji. Dijagnosticira se 24- satnim kontinuiranim oscilometrijskim mjerenjem arterijskog tlaka koji se smatra zlatnim standardom za dijagnozu noćne hipertenzije. Slaba reproducibilnost mjerenja ograničava terapijske ciljeve, stoga su razvijeni jednostavni prediktivni modeli noćne hipertenzije u kliničkoj praksi koji uzimaju varijable poput muškog spola, indeksa tjelesne mase, dijabetesa, urinarnog omjera albumina i kreatinina te povišen krvni tlak u liječničkoj ordinaciji i kućnim mjerenjima.

Noćna hipertenzija je česta. Javlja se u 9,2 – 12,9 % odraslih, češće u Južnoafričkih crnaca i Azijata nego bijelaca. Osobito visoku prevalenciju imaju skupine povišenog kardiovaskularnog rizika poput Afroamerikanaca, muškaraca s visoko normalnim krvnim tlakom, starijih i bolesnika s kroničnom bubrežnom, metaboličkim i endokrinim bolestima, autonomnom disfunkcijom i opstruktivnim smetnjama spavanja gdje je učestalost izolirane noćne maskirne hipertenzije do trećine slučajeva.

Liječenje noćne hipertenzije počiva na dva principa, kronoterapiji odnosno propisivanju jednog ili više antihipertenzivnih lijekova navečer prije odlaska na spavanje premda su dokazi u literaturi za taj pristup inkonzistentni i neuvjerljivi te adresiranje podležećeg patofiziološkog mehanizma poput dijetalne restrikcije unosa soli i propisivanja diuretika za koje je poznato da mogu povratiti fiziološki obrazac noćnog pada krvnog tlaka. Ako je u osnovi simpatička hiperaktivnost tada bi razumno bilo propisati beta-blokatore i periferne alfa-blokatore. Renalna denervacija i liječenje opstruktivne apneje u snu smanjuje učestalost noćne hipertenzije i poboljšava kvalitetu života. Daljnja istraživanja trebaju dodatno rasvijetliti patofiziologiju, dijagnostiku, terapijske intervencije i sveobuhvatnu skrb noćne hipertenzije.

Patofiziologija

Spavanje i budnost moduliraju simpatičku i parasimpatičku živčanu aktivnost a time i otpore krvnih žila i srca.

Trećinu života provedemo spavajući.

Klinički značaj noćne hipertenzije prepoznalo je Europsko društvo za hipertenziju (ESH) u svojim smjernicama 2023. godine.

Regulacija noćnog krvnog tlaka je kompleksna i multifaktorijalna a uključuje cikluse spavanja i budnosti, cirkadijane ritmove, autonomni živčani sustav i simpatičku hiperaktivnost, oštećenu osjetljivost baroreceptora, aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava, povišeni volumen plazme, osjetljivost na sol, bubrežne mehanizme, poremećaje spavanja i opstruktivnu apneju u snu te stres.

Studije na animalnim modelima davno su pokazale da se sistolički i dijastolički krvni tlak progresivno snižavaju kako tonemo u san sporih valova dok REM fazu spavanja (fazu brzog kretanja očiju) karakteriziraju kratkotrajne varijacije krvnog tlaka zbog porasta simpatičke aktivnosti u skeletnim mišićima.

Noćno sniženje krvnog tlaka je povezano sa smanjenjem srčane frekvencije, relativno malim smanjenjem udarnog volumena srca i velikim smanjenjem sistemskog vaskularnog otpora na račun visceralnih, bubrežnih i skeletno-mišićnih odjeljaka a sve zbog porasta vagalnog tonusa i smanjenja simpatičkog tonusa. Sistemska vazodilatacija je uglavnom posljedica smanjenja simpatičkog tonusa premda su uključeni i ne-neuralni mehanizmi. Nakon renalne denervacije bubreg zadržava sposobnost vazodilatacije povezane sa snom vjerojatno procesima autoregulacije. Tijekom dnevnog drijemanja prati se istovjetni efekt cirkadijanog ritma posredovan autonomnim živčanim sustavom.

Amplituda cirkadijanog ritma iznosi 4 mmHg i stoga ima vrlo ograničeni direktni doprinos u noćnoj hipertenziji. Međutim, spavanje i budnost moduliraju simpatičku i parasimpatičku živčanu aktivnost a time i otpore krvnih žila i srca. Budnost uključuje promjene posture, venskog priljeva i efektivnog cirkulirajućeg volumena. Unos hrane i pića, fizička aktivnost, promjenjive metaboličke stope i dostupnost energije perifernim tkivima ritmički se izmjenjuju u budnosti. Važnu ulogu u regulaciji krvnog tlaka imaju arterijski baroreceptori i kemoreceptori. Moždani centri odgovorni za autonomnu kontrolu i ritmove budnosti i spavanja nalaze se u moždanom deblu i hipotalamusu te postoji pozitivna povratna sprega između baroreceptorskog refleksa i buđenja. Arhitektura i mikrostruktura spavanja, sindrom nemirnih nogu i opstruktivna apneja u snu utječu na regulaciju krvnog tlaka noću u minutama i sekundama. Hipoksija, intermitentna ili prolongirana, povisuje noćni krvni tlak. Deprivacija spavanja dovodi do povišenog noćnog krvnog tlaka. Izolirana noćna hipertenzija općenito više ovisi o okolišnim nego genetskim čimbenicima. Humoralni čimbenici također sudjeluju u kontroli krvnog tlaka. Melatonin, hormon kojeg regulira cirkadijani ritam i izloženost svjetlu, potiče vazodilataciju kroz porast dušičnog oksida i smanjenje noradrenalina. Niže razine melatonina povezane su s višim noćnim krvnim tlakom u hipertenzivnih pojedinaca. Mišji i humani modeli kojima nedostaju orexin peptidi pokazuju slabiju sposobnost noćnog pada krvnog tlaka.

Autonomni živčani sustav

Procjena autonomnog živčanog sustava počiva na mjerenju katekolamina, varijabilnosti srčane frekvencije i testovima barorefleksne funkcije. Sekvencijska ili spektralna analiza krvnog tlaka i fluktuacija RR intervala matematičkim modelima predstavlja alternativnu procjenu osjetljivosti barorefleksa. Jedina metoda kojom se direktno kvantificira simpatička kardiovaskularna aktivnost je mikroneurografija međutim nije lako primjenjiva u snu. Dnevna simpatička aktivnost je povišena u pacijenta kod kojih ne dolazi do noćnog pada tlaka – non dippera i osobito onih s noćnim porastom krvnog tlaka – reverznih dippera.

Promet natrija i vode

Noćna hipertenzija osobito je česta u kroničnoj bubrežnoj bolesti. U situacijama sniženih stopa glomerularne filtracije, bubrežne hipoperfuzije ili povećane tubularne reapsorpcije natrija neovisno o uzroku ili prekomjernog dijetalnog unosa natrija dolazi do dnevnog zadržavanja natrija, noćne hipertenzije i tlačne natriureze kako bi se povratila ravnoteža tjelesnih tekućina. Noćno zadržavanje i rostralni pomak tekućine podržava simptome opstruktivne apneje u snu sužavajući i kolabirajući gornje dišne puteve.

Dijetalna restrikcija unosa soli, diuretici i antagonisti aldosterona mogu liječiti noćnu hipertenziju i povratiti noćni pad krvnog tlaka. Svi dugodjelujući antihipertenzivni lijekovi neovisno o mehanizmu djelovanja i renalna denervacija smanjuju noćni krvni tlak i jutarnji porast krvnog tlaka.

Renin-angiotenzinski sustav

Renin-angiotenzinski sustav (RAS) sudjeluje u prometu natrija te modulira autonomnu neuralnu regulaciju kardiovaskularnog sustava, dva ključna čimbenika u patogenezi noćne hipertenzije.

Renin-angiotenzinski sustav (RAS) sudjeluje u prometu natrija te modulira autonomnu neuralnu regulaciju kardiovaskularnog sustava, dva ključna čimbenika u patogenezi noćne hipertenzije. Međutim, dokazi u literaturi za hiperaktivnost RAS-a u noćnoj hipertenziji su oskudni. Dapače postoje izvješća od inverznom odnosu angiotenzina II ali i angiotenzina (1-7) i noćne hipertenzije.

Međutim, osim cirkulirajućeg RAS-a tkivni RAS sudjeluje u patogenezi noćne hipertenzije. Urinarni angiotenzinogen koji je odraz intrarenalne RAS aktivnosti povišen je u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i noćnom hipertenzijom. Intrarenalna aktivacija RAS-a noću povezana s noćnom hipertenzijom korelira s renalnom arteriosklerozom u inače normotenzivnih bolesnika s IgA nefropatijom.

Više od cirkadijanog ritma, 24-satni ritam aldosterona regulira ciklus sna i budnosti gdje oscilacije renina u snu izazivaju pulseve aldosterona. Niz složenih okolišnih čimbenika može dovesti do cikličkih varijacija ovih parametara poput duljine sna, godišnjeg doba, temperature, svjetlosti, obroka, fizičke aktivnosti, položaja tijela pa čak i varijacija crijevnog mikrobioma s višim koncentracijama noću.

Dijagnostika noćne hipertenzije

Zlatni standard za dijagnosticiranje noćne hipertenzije danas je 24-satno intermitentno oscilometrijsko mjerenje arterijskog tlaka brahijalnom orukvicom tzv. kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT). Prediktivna vrijednost metode ovisi o broju ukupnih mjerenja te se ESH smjernicama preporučuje  7 noćnih mjerenja, minimalno 4 a optimalno  8.

Pouzdanost dijagnosticiranja noćne hipertenzije ovisi o sposobnosti korištenih uređaja da razlikuju periode spavanja i budnosti. Noćni periodi definiraju se samoprocjenama i dnevnikom aktivnosti pacijenata dok preciznije metode poput aktigrafije koja analizira pokrete i položaj tijela ili polisomnografije koja prepoznaje pojavu sna uglavnom nisu dostupne. Važno ograničenje metode je loša tolerabilnost noćnih mjerenja zbog buđenja i uznemiravanja pacijenata s nepredvidivim učinkom na konačne rezultate mjerenja. Kvalitetu dnevnih mjerenja ometaju artefakti zbog mišićne aktivnosti ili srčanih aritmija. U jednoj studiji čak 26 % mjerenja je bilo opterećeno takvim artefaktima. Korekcija za artefakte u pravilu značajno smanjuje varijabilnost krvnog tlaka i mijenja klasifikaciju hipertenzije ograničavajući reproducibilnost pretrage osobito noćnih mjerenja i dipping statusa. Naposljetku metoda nije precizna u prepoznavanju brzih promjena krvnog taka u sekundama i minutama koje su prisutne u poremećajima spavanja poput opstruktivne apneje u snu i sindroma nemirnih nogu. Usprkos nedostatcima KMAT i nadalje predstavlja dijagnostički standard za klasifikaciju i prognozu arterijske hipertenzije a neki od dostupnih uređaja imaju ugrađene i algoritme za procjenu centralnog krvnog tlaka.

Kućni uređaji za oscilometrijsko mjerenje krvnog tlaka stalno se razvijaju a prema dosadašnjim podacima njihovo prepoznavanje nekontrolirane noćne hipertenzije dobro korelira s budućim neželjenim kardiovaskularnim događajima, slično KMAT-u. Da bi bili klinički korisni potrebno je minimalno 6 noćnih mjerenja u dvije uzastopne noći ili 3 mjerenja po noći. Preciznost kućnih mjerača krvnog tlaka noću također ometaju nesanica i poremećaji spavanja čije reperkusije ne prepoznaje.

Budućnost su sofisticirani, neinvazivni, diskretni, kontinuirani i precizni uređaji za mjerenje krvnog tlaka nalik pametnim satovima koji ne koriste orukvicu tlakomjera a matematičkim modelima obrađuju više fizioloških varijabli poput elektrokardiograma, saturacije kisika i pokreta tijela. Ograničena je vrijednost uređaja koji počivaju na vremenu dolaska pulsnog vala. Navedene metode u pravilu podcijene noćni pad krvnog tlaka.

Izolirana noćna maskirna hipertenzija

Noćna hipertenzija i non dipping obrazac povezani su s oštećenjem ciljnih organa poput srca, bubrega, krvnih žila i mozga.

Noćna hipertenzija definirana je ESH smjernicama iz 2023. godine kao prosječan noćni tlak > 120/70 mmHg. Izražava se i postotak noćnog pada krvnog tlaka temeljem kojeg razlikujemo dippere, non dippere, ekstremne dippere i reverzne dippere. Non dipping obrazac je najčešće rezultat noćne hipertenzije premda mogu utjecati i snižene vrijednosti dnevnog krvnog tlaka u fizičkoj aktivnosti.

KMAT je omogućio razlikovanje maskirne i hipertenzije bijele kute. Međutim, razlika u mjerenjima u liječničkoj ordinaciji i kućnim uvjetima dostatna je za dijagnozu navedenih entiteta. Izolirana noćna hipertenzija je pak fenotip maskirne hipertenzije koji se može dijagnosticirati samo KMAT-om. Dnevna maskirna hipertenzija je posljedica aktivacije simpatičkog živčanog sustava prvenstveno u stresnim okolnostima i metaboličkom sindromu.

Noćna hipertenzija i non dipping obrazac trebaju usmjeriti dijagnostičku obradu prema isključivanju sekundarnih uzroka poput apneje u snu i endokrinih uzroka, sezonskih promjena krvnog tlaka, preeklampsije ili boravka na visokim nadmorskim visinama s eritrocitozom kao neovisnim prediktorom.

Noćna hipertenzija i non dipping obrazac povezani su s oštećenjem ciljnih organa poput srca, bubrega, krvnih žila i mozga. Noćna hipertenzija i non dipping obrazac su neovisni prediktori kardiovaskularnog rizika među kojima je noćna hipertenzija snažniji. Navedeno su potvrdile i opće populacijske studije a ne samo ispitivanja na hipertenzivnim pacijentima. S obzirom na dipping status kardiovaskularni rizik je linearan u mlađih odraslih osoba dok slijedi U krivulju u starijih od 70 godina kod kojih je štetan i ekstremni dipping > 20 %. proBNP, indikator povišenog cirkulirajućeg volumena kvi, povišen je u pacijenata s noćnom hipertenzijom. Noćna hipertenzija i reverzni dipping obrazac snažno su povezani sa srčanim popuštanjem. Noćni krvni tlak je snažno povezan s cerebrovaskularnim i kardiovaskularnim mortalitetom. Noćna hipertenzija je prediktor ishemijskog moždanog udara, a dnevna hipertenzija hemoragijskog. Uspješno liječenje noćne hipertenzije smanjuje ukupni kardiovaskularni rizik. Navedeno su ispitale i potvrdile studije na ženama kod kojih se, premda imaju manji ukupni kardiovaskularni rizik od muškaraca, svejedno prati značajno smanjenje relativnog rizika povezano s liječenjem noćne hipertenzije.

Reproducibilnost mjerenja je bolja za prosjeke noćnog krvnog tlaka nego dipping status. Trećina do četvrtina pacijenata promijeni dipping kategoriju, češće nakon kraćih snimanja, dok manje od petine pacijenata promijeni kategoriju noćne hipertenzije. Reproducibilnost rezultata je osobito smanjena ako je period prekida sna > 2 h. U takvom scenariju klasifikacija dipping statusa nije prognostički pouzdana.

Rizične skupine

Neurološki poremećaji

Noćna hipertenzija u ležećem položaju znak je autonomne neuropatije i može biti sekundarna kao u dijabetesu i paraneoplastičnim sindromima poput AL amiloidoze ili primarna kao u neurodegenerativnim sinukleinopatijama poput Parkinsonove bolesti.

Prevalencija noćne hipertenzije u ležećem položaju je 50 % u primarnim autonomnim neuropatijama. Kliničke karakteristike su noćna hipertenzija, nikturija i ortostatska hipotenzija. Patogeneza uključuje zatajenje barorefleksa i porast vaskularne rezistencije. Noćna hipertenzija u ležećem položaju povezana je s dugoročnim oštećenjem ciljnih organa, srčanim zatajenjem i povišenim ukupnim kardiovaskularnim mortalitetom.

Liječenje je izazovno zbog kratkoročnih rizika ortostatske hipotenzije. Nefarmakološki pristup uključuje spavanje s povišenim uzglavljem, večernje međuobroke kojima se izaziva postprandijalna hipotenzija, izbjegavanje lijekova za ortostatsku hipotenziju, hidracija i elastične čarape u večernjim satima. Utopljavanje i kontinuirano pozitivni tlak u dišnim putevima (CPAP) također mogu biti korisni. Farmakološki pristup je individualan uz pažljivu procjenu omjera koristi i rizika. Izbor su kratkodjelujući antihipertenzivni lijekovi koji se propisuju navečer prije odlaska na spavanje poput nitroglicerinskih flastera i kratkodjelujućih ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora, eplerenona, sildenafila ili klonidina dok se dugodjelujući lijekovi poput alfa blokatora i diuretika izbjegavaju. Ne preporučuju se ni beta blokatori jer smanjuju kronotropni odgovor na ortostazu.

Poremećaji spavanja

Prevalencija poremećaja cirkadijanog ritma raste sa starenjem. Osobito su pogođeni pacijenti s neurodegenerativnim bolestima povezanim sa starenjem prvenstveno demencijama i Parkinsonovom bolesti. Poremećaj REM faze spavanja je često rana, prodromalna faza sinukleinopatija. Deprivacija spavanja i poremećaji spavanja poput sindroma nemirnih nogu i opstruktivne apneje u snu doprinose noćnoj hipertenziji, visokom kardiovaskularnom i metaboličkom riziku te ranom mortalitetu. Epizode intermitentne hipoksije stimuliraju periferne kemoreceptore i aktiviraju simpatički živčani sustav, oksidativni stres, sistemsku upalu, inzulinsku rezistenciju i endotelnu disfunkciju. Buđenja iz sna i povećane oscilacije pleuralnog tlaka dodatno stimuliraju autonomni živčani sustav.

Pacijenti s rezistentnom hipertenzijom imaju visoku prevenciju apneje u snu. Čak i mali broj apneja u snu povećava rizik hipertenzije osobito u mlađih pacijenata. Spavanje je promjenjivi rizični faktor hipertenzije i sastavni dio terapijskih strategija.

Bubrežne bolesti

Povezanost noćne hipertenzije i kronične bubrežne bolesti prepoznale su i smjernice koje preporučuju procjenu krvnog tlaka KMAT-om u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, osobito podgrupi dijaliznih bolesnika.

Visok je udio maskirne hipertenzije i non dippera u kroničnoj bubrežnoj bolesti. Noćna hipertenzija je uzrok tako visokih stopa maskirne hipertenzije u kroničnoj bubrežnoj bolesti. Napredovanjem stadija kronične bubrežne bolesti smanjuje se udio bolesnika s fiziološkim dipping statusom a progresivno raste udio reverznih dippera. Noćna hipertenzija najizraženija je u hemodijaliznih bolesnika sa značajnim interdijalitičkim promjenama noćnog krvnog tlaka koji raste drugog u odnosu na prvi interdijalitički dan a ovisi o volumnom statusu. Non dipping status je karakteristika bolesnika s transplantiranim bubregom.

Patofiziologija noćne hipertenzije u kroničnoj bubrežnoj bolesti povezuje smanjenju bubrežnu sposobnost izlučivanja natrija, simpatičku hiperaktivnost noću, poremećaje spavanja, leptin i inzulinsku rezistenciju, endotelnu disfunkciju i liječenje glukokortikoidima i kalcineurinskim inhibitorima u bolesnika s transplantiranim bubregom.

Noćna hipertenzija u kroničnoj bubrežnoj bolesti povezana je s neželjenim kardiovaskularnim događajima, albuminurijom i progresijom kronične bubrežne bolesti te ranim mortalitetom.

Metabolički i endokrini poremećaji

Noćna hipertenzija i non dipping obrazac povezani su s višim indeksom tjelesne mase i metaboličkim sindromom na račun povećane simpatičke aktivnosti, veće prevalencije poremećaja spavanja i, slično koničnoj bubrežnoj bolesti, poremećaja u prometu natrija s povišenom tubularnom reapsorpcijom natrija. Ne samo pretilost već opseg struka i centripetalna pretilost povezani su s non dipping statusom tako da sastav tijela i distribucija masnog tkiva imaju utjecaj u cirkadijanom ritmu krvnog tlaka.

Dijabetičari imaju viši noćni dijastolički krvni tlak i manji noćni pad sistoličkog krvnog tlaka što doprinosi non dipping obrascu, dok je reverzni dipping povezan s autonomnom neuropatijom i visokim stopama mortaliteta.

Primarni hiperaldosteronizam i Cushingov sindrom rezultiraju dnevnom i osobito noćnom hipertenzijom te non dipping obrascem. Patofiziološki je ključna neravnoteža prometa natrija te je do definitivnog liječenja korisna dijetalna restrikcija soli.

Non dipping obrazac s oštećenjem ciljnih organa karakteristika je sekundarne hipertenzije zbog feokromocitoma.

Liječenje

Farmakoterapija

Kronoterapija odnosno propisivanje antihipertenzivnih lijekova navečer prije odlaska na spavanje danas se ne preporučuje. Reproducibilnost rezultata španjolskih i kineskih studija koje su pokazale bolju kontrolu noćnog krvnog tlaka, ispravljanje non dipping obrasca i smanjenje kardiovaskularnih rizika uz kronoterapiju ograničavaju metodološki problemi. Metaanalize i novije studije na velikom broju pacijenata pout TIME, BedMed i BedMed Frail nisu potvrdile povoljne ishode kronoterapije. Kronoterapija ima veću stopu nesuradljivosti u odnosu na jutarnje doziranje a postavlja se i pitanje opravdanosti takvog doziranja dugodjelujućih antihipertenzivnih lijekova te propituju neželjeni učinci pojedinih klasa lijekova poput nikturije uz diuretike. Nije sasvim jasno da li bi individualni pristup i večernje doziranje kratkodjelujućih antihipertenziva u odabranih pacijenata s nereguliranom noćnom hipertenzijom bilo korisno.

Renalna denervacija

Simpatička hiperaktivnost je ključno obilježje rezistentne hipertenzije. Renalna denervacija je terapijska opcija koja poništava simpatičku hiperaktivnost na razini bubrežnih eferentnih simpatičnih vlakana koja bi inače rezultirala vazokonstrikcijom, lučenjem renina, sekundarnim hiperaldosteronizmom, zadržavanjem natrija i često rezistentnom arterijskom hipertenzijom.

Eksperimentalni modeli govore o u prilog tome da renalna denervacija rezultira značajnim poboljšanjem kontrole krvnog tlaka te smanjenjem razine katekolamina u bubregu i markera bubrežne i srčane intersticijske fibroze. Istraživanja na ljudima poput RADIANCE-HTN SOLO, SPYRAL HTN-OFF MED, RADIANCE-HTN-TRIO I SPYRAL HTN-ON MED  dokazala su učinkovitost ultrazvučnih i radiofrekventnih metoda u postojanom snižavanju 24-satnog krvnog tlaka čak i povrh trojne antihipertenzivne kombinacije u rezistentnoj hipertenziji. Specifično je sniženje noćnog krvnog tlaka za prosječno 8 mmHg. Ispituje se i metoda renalne denervacije injektiranjem neurotoksina u perivaskularni prostor renalne arterije poput alkohola u TARGET BP OFF-MED i TARGET BP I sa skromnim ali statistički značajnim sniženjem 24-satnog krvnog tlaka za 3.2 mmHg nakon tri mjeseca.

Noćna hipertenzija i povećana varijabilnost noćnog krvnog tlaka prediktori su boljeg terapijskog odgovora na renalnu denervaciju. Dodatni prediktori povoljnog terapijskog odgovora su srčana frekvencija u mirovanju i ortostatska hipertenzija. Lošiji odgovor se očekuje u prisutnosti indikatora krutosti krvnih žila što je karakteristika izolirane sistoličke hipertenzije.

Renalna denervacija je osobito korisna terapijska opcija za bolesnike s rezistentnom hipertenzijom i opstruktivnom apnejom u snu ili umjerenom kroničnom bubrežnom bolesti s eGFR između 45 i 60 ml/min/1,73m². Renalna denervacija poboljšava ne samo kontrolu 24-satnog krvnog tlaka već i težinu same apneje.

Trajanje i kvaliteta sna

Loša kvaliteta sna, otežano usnivanje, nesanica i fragmentacija sna s čestim buđenjima povećava kardiovaskularni rizik.

Spavanje ima važnu ulogu u regulaciji bioloških procesa, očuvanju energije i konsolidaciji pamćenja. Dugoročno je deprivacija sna povezana sa zdravstvenim rizicima poput pretilosti, hipertenzije, dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti. Smatra se da produljenje sna za 1 h može poboljšati profil krvnog tlaka. Loša kvaliteta sna, otežano usnivanje, nesanica i fragmentacija sna s čestim buđenjima povećava kardiovaskularni rizik. Premda se hipnotici smatraju neutralnima u smislu hazarda mortaliteta kombinacija hipnotika i prekratkog ili predugog spavanja povećava rizik mortaliteta.

Opstruktivna apneja u snu

Opstruktivna apneja u snu se smatra jednim od uzroka sekundarne hipertenzije. Karakterizira je non dipping obrazac krvnog tlaka. Terapijske intervencije su redukcija tjelesne težine, CPAP i uređaj za pomicanje mandibule (MAD) čiji su učinci skromni ali klinički značajni u rezistentnoj hipertenziji s osobito povoljnim učinkom na noćnu hipertenziju. Učinkovitost uređaja za pomicanje mandibule (MAD) u kontroli krvnog tlaka je usporedna s CPAP-om. Najbolje rezultate ipak daje kombinacija farmakoterapije i CPAP-a.

Zaključak

ESH smjernice iz 2023. godine prepoznale su noćnu hipertenziju i dipping status ključnim prediktorima oštećenja ciljnih organa, kardiovaskularnog rizika i mortaliteta. Izolirana noćna hipertenzija je fenotip maskirne hipertenzije često zastupljen u kroničnoj bubrežnoj bolesti, neurodegenerativnim bolestima, poremećajima spavanja te metaboličkim i endokrinim bolestima. Glavnu ulogu u patofiziologiji igra autonomni živčani sustav i simpatička hiperaktivnost. Dijagnostički zlatni standard je 24-satno kontinuirano oscilometrijsko snimanje arterijskog tlaka s tri mjerenja na sat. Reproducibilnost mjerenja i optimalna terapijska intervencija ostaju predmet daljnjih istraživanja. Terapijski izbori su dijetalna restrikcija soli, specifične klase dugodjelujućih antihipertenziva, liječenje poremećaja spavanja i renalna denervacija.

Literatura

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2023 Dec;41(12):1874–2071.
2. Parati G, Pengo MF, Avolio A, Azizi M, Bothe TL, Burnier M, et al. Nocturnal blood pressure: pathophysiology, measurement and clinical implications. Position paper of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2025 Aug;43(8):1296–318.
3. Grassi G, Cuspidi C, Dell’Oro R, Quarti-Trevano F. Diagnostic and Therapeutic Approach to Different Hypertensive Phenotypes According to the 2023 ESH Guidelines. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention. 2025 Apr 17;32(3):275–85.
4. GRASSI G, QUARTI-TREVANO F, DELL’ORO R, CUSPIDI C, MANCIA G. The PAMELA research project: a 25-year long journey. Panminerva Med. 2021 Dec;63(4).
5. Liu J, Li Y, Asayama K, Zhang XJ, Cheng HM, Park S, et al. Asian Expert Consensus on Nocturnal Hypertension Management. Hypertension. 2025 Jun;82(6):945–56.
6. Mallamaci F, Torino C, Tripepi G. Hypertension burden in CKD: is nocturnal hypertension the primary culprit? Clin Kidney J. 2025 Sep;18(9):sfaf229.
7. Pigazzani F, Dyar KA, Morant S V., Vetter C, Rogers A, Flynn RWV, et al. Effect of timed dosing of usual antihypertensives according to patient chronotype on cardiovascular outcomes: the Chronotype sub-study cohort of the Treatment in Morning versus Evening (TIME) study. EClinicalMedicine. 2024 Jun;72:102633.
8. Filippone EJ, Foy AJ, Naccarelli G V. Controversies in Hypertension III: Dipping, Nocturnal Hypertension, and the Morning Surge. Am J Med. 2023 Jul;136(7):629–37.
9. Garrison SR, Bakal JA, Kolber MR, Korownyk CS, Green LA, Kirkwood JEM, et al. Antihypertensive Medication Timing and Cardiovascular Events and Death. JAMA. 2025 Jun 17;333(23):2061.
10. Garrison SR, Youngson E, Perry DA, Campbell FN, Kolber MR, Korownyk C, et al. Bedtime versus morning use of antihypertensives in frail continuing care residents (BedMed-Frail): protocol for a prospective, randomised, open-label, blinded end-point pragmatic trial. BMJ Open. 2023 Aug 1;13(8):e074777.
11. Rey-García J, Townsend RR. Renal Denervation: A Review. American Journal of Kidney Diseases. 2022 Oct;80(4):527–35.
12. Cluett JL, Blazek O, Brown AL, East C, Ferdinand KC, Fisher NDL, et al. Renal Denervation for the Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024 Oct;81(10).
13. Ohashi N, Isobe S, Matsuyama T, Ishigaki S, Tsuji N, Fujikura T, et al. Night-time activation of the intrarenal renin–angiotensin system due to nocturnal hypertension is associated with renal arteriosclerosis in normotensive IgA nephropathy patients. Hypertension Research. 2018 May 5;41(5):334–41.
14. Bothe TL, Bilo G, Parati G, Haberl R, Pilz N, Patzak A. Impact of oscillometric measurement artefacts in ambulatory blood pressure monitoring on estimates of average blood pressure and of its variability: a pilot study. J Hypertens. 2023 Jan;41(1):140–9.
15. Palma JA, Redel-Traub G, Porciuncula A, Samaniego-Toro D, Millar Vernetti P, Lui YW, et al. The impact of supine hypertension on target organ damage and survival in patients with synucleinopathies and neurogenic orthostatic hypotension. Parkinsonism Relat Disord. 2020 Jun;75:97–104.
16. Leng Y, Musiek ES, Hu K, Cappuccio FP, Yaffe K. Association between circadian rhythms and neurodegenerative diseases. Lancet Neurol. 2019 Mar;18(3):307–18.
17. Narita K, Hoshide S, Ae R, Kario K. Simple predictive score for nocturnal hypertension and masked nocturnal hypertension using home blood pressure monitoring in clinical practice. J Hypertens. 2022 Aug;40(8):1513–21.
18. Bo Y, Kwok KO, Chung VCH, Yu CP, Tsoi KKF, Wong SYS, et al. Short-term reproducibility of ambulatory blood pressure measurements: a systematic review and meta-analysis of 35 observational studies. J Hypertens. 2020 Nov;38(11):2095–109.
19. Lechat B, Appleton S, Melaku YA, Hansen K, McEvoy RD, Adams R, et al. Comorbid insomnia and sleep apnoea is associated with all-cause mortality. European Respiratory Journal. 2022 Jul;60(1):2101958.
20. Obayashi K, Saeki K, Tone N, Kurumatani N. Relationship between melatonin secretion and nighttime blood pressure in elderly individuals with and without antihypertensive treatment: a cross-sectional study of the HEIJO-KYO cohort. Hypertension Research. 2014 Oct 22;37(10):908–13.